Procédure devant la cour :
Par une requête et des mémoires enregistrés les 30 juillet, 17 octobre 2014 et 17 décembre 2014, le CHU de Toulouse, représenté par MeA..., demande à la cour :
1°) d'annuler ce jugement du 19 juin 2014 du tribunal administratif de Toulouse et de rejeter les demandes de l'ONIAM et de la CPAM de la Haute-Garonne ;
2°) subsidiairement, de réduire le taux de perte de chance et le montant alloué à l'ONIAM, de rejeter la demande de la CPAM de la Haute-Garonne et de réformer en ce sens le jugement.
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Vu les autres pièces du dossier.
Vu :
- le code de la santé publique ;
- le code de la sécurité sociale ;
- le code de justice administrative.
Par décision du 7 novembre 2016, le président de la cour a désigné M. Philippe Delvolvé pour exercer temporairement les fonctions de rapporteur public à l'audience.
Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.
Ont été entendus au cours de l'audience publique :
- le rapport de Mme Lacau, rapporteur,
- les conclusions de M. Delvolvé, rapporteur public,
- et les observations de MeD..., représentant le CHU de Toulouse.
Considérant ce qui suit :
1. Le 7 octobre 2003, MmeB..., alors âgée de trente-deux ans, a, après un accouchement difficile ayant nécessité une épisiotomie et l'emploi des forceps, donné naissance à son premier enfant dans une clinique privée toulousaine. Des complications infectieuses pelviennes ont conduit à l'admettre en soins intensifs le 10 octobre suivant, puis à la transférer, le 14 octobre, au centre hospitalier universitaire (CHU) de Toulouse. Elle a bénéficié, dès son admission, pour la cellulite pelvienne qu'elle présentait, d'un traitement intensif par antibiothérapie, puis, le 22 octobre 2003, d'un drainage chirurgical suivi d'un second. En dépit de ces traitements et de l'amélioration constatée après le drainage, à partir du 13 novembre 2003, le choc septique et le syndrome de détresse respiratoire aigüe se sont aggravés et ont occasionné le décès par septicémie de la patiente, constaté le 18 novembre suivant. Le 27 décembre 2004, son époux, M.B..., agissant également au nom de sa fille née le 7 octobre 2003 ainsi que sa mère et ses deux soeurs, les consortsC..., ont saisi la commission régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux (CRCI) d'Aquitaine. Celle-ci a désigné deux experts, qui ont remis leur rapport le 25 janvier 2006, puis, par un avis du 8 mars 2006, a retenu l'existence d'une infection nosocomiale contractée à la clinique Ambroise Paré. M. B...et les consortsC..., acceptant cinq des six offres adressées par l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), ont conclu des transactions pour un montant total de 59 000 euros.
2. M. B...et les consorts C...ont ensuite saisi le tribunal de grande instance de Toulouse, le 19 novembre 2007. Le 13 juillet 2009, le juge de la mise en état a ordonné une expertise et désigné deux experts, qui ont remis leur rapport le 27 avril 2010. Parallèlement, saisi par l'ONIAM, le juge des référés du tribunal administratif de Toulouse a désigné le 24 août 2009 les deux mêmes experts, qui ont remis leur rapport le 3 mai 2010. Par un jugement du 17 mai 2011 confirmé en appel le 4 février 2013, le tribunal de grande instance de Toulouse a retenu le caractère nosocomial de l'infection ayant entraîné le décès de MmeB..., nécessairement contractée lors de l'épisiotomie pratiquée lors de son accouchement, a déclaré irrecevables les demandes des consorts C...en leur opposant les transactions qu'ils avaient signées, a condamné l'ONIAM à payer à M. B...en son nom et celui de sa fille les montants respectifs de 32 945,06 euros et de 1 500 euros ainsi que les dépens de l'instance et la somme de 3 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile.
3. L'ONIAM a alors saisi le tribunal administratif de Toulouse d'une demande tendant à la condamnation du CHU de Toulouse à lui rembourser le montant total de 96 522,52 euros payé en exécution des transactions et du jugement civil du 17 mai 2011 et le montant de 6 600 euros correspondant aux frais de l'expertise ordonnée le 13 juillet 2009 par le juge de la mise en état du tribunal de grande instance. Par un jugement du 19 juin 2014, le tribunal administratif de Toulouse a retenu l'existence d'un retard fautif imputable au CHU de Toulouse à pratiquer le drainage en estimant, toutefois, que cette faute était seulement à l'origine d'une perte de chance de survie dont il a fixé l'ampleur à 50 %. Il a condamné le CHU de Toulouse à payer, d'une part, à l'ONIAM le montant de 46 722,53 euros avec intérêts légaux à compter du 27 décembre 2010, eux-mêmes capitalisés, d'autre part, à la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Haute-Garonne, régulièrement mise en cause, les montants respectifs de 1 214,55 euros et de 404,85 euros au titre de ses débours et de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue par l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale. Il a partagé pour moitié entre l'ONIAM et le CHU de Toulouse les frais de l'expertise ordonnée le 24 août 2009, liquidés et taxés au montant total de 3 400 euros, puis a rejeté le surplus des demandes de l'ONIAM et de la CPAM de la Haute-Garonne. Le CHU de Toulouse relève appel de ce jugement dont il demande l'annulation, subsidiairement la réformation avec la réduction du taux de perte de chance d'éviter le décès. Par la voie de l'appel incident, l'ONIAM demande à la cour de porter à 103 122,52 euros le montant alloué assorti des intérêts légaux à compter du 21 décembre 2010 et de réformer en ce sens le jugement du 19 juin 2014 du tribunal administratif de Toulouse.
Sur la charge de la réparation :
4. Aux termes du I de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique, issu de la loi du 4 mars 2002 : " Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. / Les établissements, services et organismes susmentionnés sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère ".
5. Dans le cas où la faute commise lors de la prise en charge ou du traitement d'un patient a compromis ses chances d'obtenir une amélioration de son état de santé ou d'échapper à son aggravation, le préjudice résultant directement de la faute commise par l'établissement et qui doit être intégralement réparé, n'est pas le dommage corporel constaté, mais la perte de chance d'éviter que ce dommage soit advenu. La réparation qui incombe à l'hôpital doit alors être évaluée à une fraction du dommage déterminée en fonction de l'ampleur de la chance perdue.
6. Selon le II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique, lorsque la responsabilité d'un établissement mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, une infection nosocomiale ouvre B...à la réparation des préjudices du patient au titre de la solidarité nationale si elle peut être regardée comme étant " directement imputable à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'elle a eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci ".
7. Toutefois, aux termes de l'article L. 1142-1-1 du même code, issu de la loi du 30 décembre 2002 : " Sans préjudice des dispositions du septième alinéa de l'article L. 1142-17, ouvrent B...à réparation au titre de la solidarité nationale : 1° Les dommages résultant d'infections nosocomiales dans les établissements, services ou organismes mentionnés au premier alinéa du I de l'article L. 1142-1 correspondant à un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à 25 % déterminé par référence au barème mentionné au II du même article, ainsi que les décès provoqués par ces infections nosocomiales (...) ". La réparation au titre de la solidarité nationale prévue par ces dernières dispositions incombe à l'ONIAM en vertu de l'article L. 1142-22 du code.
8. L'article L. 1142-17 dudit code prévoit que " Si l'office qui a transigé avec la victime estime que la responsabilité d'un établissement de santé est engagée, il dispose d'une action subrogatoire contre celui-ci. Toutefois, cette action ne peut être exercée lorsque les dommages sont indemnisés au titre de l'article L.1142-1-1, sauf en cas de faute établie de l'assuré à l'origine du dommage, notamment le manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales". En vertu de l'article L. 1142-21, lorsque le juge compétent saisi d'une demande d'indemnisation des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins dans un établissement de santé, condamne l'ONIAM à indemniser la victime ou ses ayants B...sur le fondement de l'article L. 1142-1-1, celui-ci ne peut exercer une action récursoire contre notamment l'établissement de santé, " sauf en cas de faute établie à l'origine du dommage, notamment le manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales ". Il résulte de ces dispositions que lorsque l'ONIAM a assuré cette réparation en indemnisant la victime ou ses ayants-B..., il ne peut exercer une action en vue d'en reporter la charge sur l'établissement où l'infection s'est produite qu'en cas de faute établie à l'origine du dommage, notamment le manquement caractérisé aux obligations réglementaires en matière de lutte contre les infections nosocomiales. Une telle action peut être exercée lorsqu'une faute établie a entraîné la perte d'une chance d'éviter l'infection nosocomiale ou d'en limiter les conséquences.
9. Seule une infection survenant au cours ou au décours d'une prise en charge et qui n'était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge peut être qualifiée de nosocomiale. Si l'ONIAM, qui se prévaut de l'analyse d'un expert mandaté par ses soins indiquant ne retenir le caractère nosocomial ni de la pneumopathie à Pseudomonas aeruginosa, ni des levures dans les urines, ni de la septicémie à Candida Albicans, a entendu remettre en cause ce caractère devant le juge administratif d'appel, aucun élément, par exemple une analyse bactériologique avant l'accouchement, n'établit, d'une part, l'absence au début de la prise en charge de tout foyer infectieux développé ou en incubation, d'autre part, que l'infection n'aurait pas été provoquée par des actes médicaux invasifs, en particulier qu'elle ne serait pas survenue au cours ou au décours de l'épisiotomie pratiquée pour faciliter les manoeuvres. Dans ces conditions, l'ONIAM ne peut sérieusement contester la qualification d'infection nosocomiale au sens et pour l'application des dispositions précitées du code de la santé publique.
10. Dans leur rapport du 27 avril 2010, les experts commis par le juge des référés relèvent, de manière générale, la nécessité de " traitement immédiat " face à une cellulite pelvienne, sans préciser ce que recouvre cette notion de traitement, qui n'implique pas nécessairement la réalisation d'un acte chirurgical invasif et concluent, de façon peu circonstanciée, au " retard évident " à pratiquer le drainage, qu'ils estiment être à l'origine " d'une perte de chance ". Ils indiquent sans plus d'explications que si ce drainage avait été pratiqué le 15 octobre, " il eut été plus aisé de gérer l'infection " et que cette infection aurait pu " vraisemblablement être maîtrisée ". Ce faisant, ils n'expliquent pas en quoi le retard allégué aurait privé d'une chance de survie MmeB..., qui a bénéficié d'un traitement immédiat par voie d'antibiothérapie lourde associant au moins trois spécialités pharmaceutiques, Tazocilline, Ciflox et Anikacine, et qui présentait un état clinique, notamment une détresse respiratoire l'exposant à des risques particuliers, notamment d'embolie, en cas d'intervention chirurgicale sous anesthésie générale. Aucun élément de l'instruction n'établit avec certitude l'existence d'un lien de causalité direct et certain entre le retard allégué à pratiquer le drainage et le décès de Mme B...constaté après la rechute intervenue le 1er novembre 2003, huit jours après ce drainage. Cette hypothèse tend au contraire à être infirmée par l'amélioration de l'état de santé de la patiente constatée à la suite du drainage pratiqué le 22 octobre, cette amélioration clinique relativement durable observée du 22 au 31 octobre, pendant huit jours ayant été qualifiée par les experts de " nette amélioration ", ce qui est corroboré par le transfert de la patiente de l'unité de réanimation à celle des soins intensifs. Les experts se bornent à constater cette amélioration suivie d'une rechute, indices pourtant sérieux dans le cadre de l'appréciation du lien de causalité, sans en tirer de conséquences sur l'imputabilité du dommage à la faute médicale alléguée. Or, le décès a été constaté le 18 novembre 2003, près d'un mois après le drainage du 22 octobre. Il a été précédé d'un second drainage pratiqué en vain le 7 novembre pour évacuer le nouvel abcès qui s'est développé à compter du 1er novembre, puis de la très nette aggravation constatée le 13 novembre lorsque le choc septique et le syndrome de détresse respiratoire sont devenus, selon les experts, " incontrôlables ". En l'espèce, aucun lien de causalité direct et certain n'est établi entre la faute et le décès de MmeB.... Dans ces circonstances, il n'est pas davantage établi que ce retard à pratiquer un drainage aurait privé Mme B...d'une chance de survie.
11. Au surplus et en tout état de cause, d'une part, il est constant que Mme B...présentait de très lourds antécédents, y compris avant sa grossesse, lithiase, obésité qualifiée de majeure pour une femme d'1 m 65 pesant, en octobre 2003, 130 kgs, et que cette grossesse, assortie d'une anémie, d'un diabète gestationnel et surtout d'au moins sept épisodes infectieux, a elle-même été qualifiée de pathologique, et que l'accouchement aux forceps a été difficile, avec la gestion d'un malaise vers 19 heures 30. Il a été suivi, le 10 octobre 2003, date à laquelle Mme B... a été admise au service des soins intensifs de la clinique, d'une suspicion d'embolie pulmonaire. Lors de son transfert au CHU, la patiente anémiée, en état de détresse respiratoire et en hyperthermie présentait ainsi un tableau clinique inquiétant. D'autre part, l'absence de " collection intra-abdominale suppurative constituée " à la date du 15 octobre n'est pas contestée. Or, selon l'avis émis le 24 septembre 2011 par l'expert judiciaire mandaté par le défendeur, qui n'est pas davantage contredit sur ce point, l'indication opératoire de drainage ne s'impose qu'en présence d'une telle collection. Les expertises dont le défendeur se prévaut évoquent ainsi qu'il a été dit au point 10 des considérations générales sur la nécessité de " traitement immédiat " en cas de cellulite pelvienne et indiquent que " l'antibiothérapie ne peut suffire si aucun acte chirurgical n'est entrepris en parallèle pour extraire le point d'appel infectieux ", sans préciser ce que recouvre la notion de traitement " parallèle " et quel protocole s'imposerait pour traiter de façon optimale une patiente aussi fragilisée que l'était MmeB.... L'expertise diligentée par la CRCI déposée en janvier 2016, qui relève que la prise en charge de Mme B...est conforme aux règles de l'art " sauf le retard à l'intervention chirurgicale alors que les scanners successifs et l'évolution clinique étaient défavorables " n'est à cet égard pas plus circonstanciée que celle du 27 avril 2010. En l'espèce, il est constant que l'état de détresse respiratoire de MmeB..., sur laquelle avait été suspectée quelques jours avant une embolie pulmonaire, et ses pathologies l'exposaient à des risques très significatifs en cas d'intervention chirurgicale pratiquée, comme en l'espèce, sous anesthésie générale nécessitant une réanimation secondaire dite " réanimation respiratoire ". Ces risques propres à l'opération en cause et non contestés ont d'ailleurs occasionné le transfert au CHU de la patiente à la demande de l'équipe médicale de l'hôpital Purpan, qui disposait pourtant des moyens techniques et humains pour la réalisation de cette intervention et a néanmoins mentionné dans son courrier du 14 octobre 2003 " probablement que Mme B...devrait bénéficier " de l'opération en cause, sans d'ailleurs mentionner la nécessité immédiate d'une telle opération. Dans les circonstances de l'affaire, compte tenu, d'une part, des risques occasionnés par l'intervention chirurgicale, d'autre part, de l'absence de collection suppurative constituée, la décision prudente adoptée par l'ensemble de l'équipe médicale, composée à tout le moins des trois médecins ayant examiné successivement la patiente, médecin urgentiste, chirurgien viscéral et spécialiste des maladies infectieuses, de renforcer l'antibiothérapie, déjà très lourde, et d'attendre la constitution de la collection suppurative survenue le 22 octobre pour opérer, ne révèle aucune faute médicale.
Sur les droits de la CPAM de la Haute-Garonne :
12. Il résulte des dispositions des deux premiers alinéas de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale que le recours de la caisse de sécurité sociale, subrogée dans les droits de la victime d'un dommage corporel, s'exerce contre les auteurs responsables de l'accident. Il résulte de ce qui a été dit au point 8 que lorsque, comme en l'espèce, le degré de gravité des dommages résultant de l'infection nosocomiale excède le seuil prévu à l'article L. 1142-1-1, c'est seulement au titre d'une telle faute qu'une caisse de sécurité sociale ayant versé des prestations à la victime peut exercer une action subrogatoire contre l'établissement où l'infection a été contractée.
13. Ainsi qu'il a été dit aux points 10 et 11, il n'est pas établi que le décès de Mme B... résulterait d'une faute commise par le CHU de Toulouse. Dans ces conditions, la CPAM de la Haute-Garonne ne saurait rechercher la responsabilité du CHU de Toulouse. Celui-ci est donc fondé à soutenir que c'est à tort que, par l'article 2 du jugement attaqué, le tribunal administratif de Toulouse l'a condamné à rembourser le montant de 1 214,55 euros correspondant, après application du taux de perte de chance de 50 %, au capital décès de 2 429,10 euros versé aux ayants B...de la victime et à payer le montant de 404,85 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue par l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale.
14. Il résulte de tout ce qui précède que le CHU de Toulouse est fondé à soutenir que c'est à tort que par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Toulouse l'a condamné à payer l'ensemble des montants en cause. Il y a lieu d'annuler ce jugement et de rejeter, par voie de conséquence, l'appel incident de l'ONIAM et les conclusions de la CPAM de la Haute-Garonne.
Sur les dépens et les frais de procès non compris dans les dépens :
15. L'article R. 761-1 du code de justice administrative prévoit que les dépens de l'instance sont mis à la charge de toute partie perdante sauf si les circonstances particulières de l'affaire justifient qu'ils soient mis à la charge d'une autre partie ou partagés entre les parties. En partageant, par l'article 3 de leur jugement, la charge des frais de l'expertise ordonnée en référé le 24 août 2009 liquidés et taxés au montant total de 3 400 euros, les premiers juges ont fait une inexacte application de ces dispositions. Il y lieu, dans les circonstances de l'affaire, de mettre à la charge de l'ONIAM la totalité de ces frais.
16. L'article L. 761-1 du même code fait obstacle à que le CHU de Toulouse, qui n'est pas la partie perdante, soit condamné à payer à l'ONIAM et à la CPAM de la Haute-Garonne les sommes qu'ils demandent sur ce fondement.
DECIDE :
Article 1er : Le jugement du 19 juin 2014 du tribunal administratif de Toulouse est annulé.
Article 2 : Les demandes présentées par l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales et la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne devant le tribunal administratif de Toulouse sont rejetées.
Article 3 : Les frais de l'expertise ordonnée en référé le 24 août 2009, liquidés et taxés au montant total de 3 400 euros, sont mis à la charge de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales.
Article 4 : Les conclusions d'appel de la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne et de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales sont rejetées.
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N° 14BX02331