Procédure devant la cour :
Par une requête et un mémoire complémentaire, enregistrés les 3 février 2014 et 5 novembre 2014, la société nouvelle Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine, représentée par MeA..., demande à la cour :
1°) d'annuler ce jugement du 3 décembre 2013 du tribunal administratif de Bordeaux ;
2°) d'annuler la décision contestée du 25 février 2011 de la directrice générale de l'agence régionale de santé d'Aquitaine ou, à titre subsidiaire, de réformer cette décision et de fixer la sanction à 54 233,65 euros ;
3°) d'ordonner le remboursement par la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde de la somme de 457 828 euros qui lui a été versée en exécution de la décision contestée ;
4°) de mettre à la charge de l'agence régionale de santé d'Aquitaine une somme de 3 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
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Vu :
- les autres pièces du dossier.
Vu :
- le code de la sécurité sociale ;
- le code de justice administrative.
Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.
Ont été entendus au cours de l'audience publique :
- le rapport de Mme Béatrice Molina-Andréo,
- les conclusions de Mme Déborah De Paz, rapporteur public,
- et les observations de MeB..., représentant la société nouvelle Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine.
Considérant ce qui suit :
1. Dans le cadre du programme régional de contrôle de l'année 2009 approuvé par la commission exécutive de l'agence régionale d'hospitalisation d'Aquitaine, la société nouvelle Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine, établissement de santé privé, a fait l'objet du 23 novembre au 10 décembre 2009, d'un contrôle externe de la tarification à l'activité (T2A) portant sur trois champs d'activité sur la période allant du 1er janvier au 31 décembre 2008. Ce contrôle ayant fait apparaître des manquements aux règles de facturation ainsi que des erreurs de codage, la directrice générale de l'agence régionale de santé (ARS) d'Aquitaine a, par une décision du 25 février 2011, infligé à la polyclinique une sanction financière d'un montant de 457 828 euros sur le fondement de l'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale. La société nouvelle Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine interjette appel du jugement du 3 décembre 2013 par lequel le tribunal administratif de Bordeaux a rejeté sa demande tendant, à titre principal, à l'annulation de cette décision et à la restitution de la somme de 457 828 euros, à titre subsidiaire, à la réformation de ladite décision, à la limitation de la sanction à la somme de 54 233,65 euros et à la restitution du surplus de la sanction déjà acquitté.
Sur les conclusions principales :
2. Aux termes de l'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable à la date de la décision contestée : " Les établissements de santé sont passibles, après qu'ils ont été mis en demeure de présenter leurs observations, d'une sanction financière en cas de manquement aux règles de facturation fixées en application des dispositions de l'article L. 162-22-6, d'erreur de codage ou d'absence de réalisation d'une prestation facturée. / Cette sanction est prise par le directeur général de l'agence régionale de santé, à la suite d'un contrôle réalisé sur pièces et sur place par les médecins inspecteurs de santé publique, les inspecteurs de l'agence régionale de santé ayant la qualité de médecin ou les praticiens-conseils des organismes d'assurance maladie en application du programme de contrôle régional établi par l'agence. Le directeur général de l'agence prononce la sanction après avis d'une commission de contrôle composée à parité de représentants de l'agence et de représentants des organismes d'assurance maladie et du contrôle médical. La motivation de la sanction indique, si tel est le cas, les raisons pour lesquelles le directeur général n'a pas suivi l'avis de la commission de contrôle. La sanction est notifiée à l'établissement. / Son montant est fonction du pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues et du caractère réitéré des manquements. Il est calculé sur la base des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement ou, si le contrôle porte sur une activité, une prestation en particulier ou des séjours présentant des caractéristiques communes, sur la base des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes à cette activité, cette prestation ou ces séjours, dans la limite de 5 % des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement. / (...) ". L'article R. 162-42-12 du code de la sécurité sociale précise les conditions dans lesquelles le montant de la sanction est déterminé lorsque le contrôle porte sur certaines activités ou prestations en particulier ou sur des séjours présentant des caractéristiques communes. Enfin, aux termes de l'article R. 162-42-13 du même code : " La sanction envisagée et les motifs la justifiant sont notifiés à l'établissement par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. L'établissement dispose d'un délai d'un mois pour présenter ses observations. Au terme de ce délai, le directeur général sollicite l'avis de la commission de contrôle, notamment sur le montant de la sanction. Il prononce la sanction, la notifie à l'établissement dans un délai d'un mois par tout moyen permettant de déterminer la date de réception en indiquant à l'établissement le délai et les modalités de paiement des sommes en cause (...). ".
3. Il résulte de ces dispositions qu'une sanction financière prononcée sur le fondement de l'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale doit être motivée. Pour satisfaire à cette exigence, le directeur général de l'agence régionale de santé doit indiquer, soit dans sa décision elle-même, soit par référence à un document joint ou précédemment adressé à l'établissement de santé, outre les dispositions en application desquelles la sanction est prise, les considérations de fait et les éléments de calcul sur lesquels il se fonde pour décider de son principe et en fixer le montant.
4. D'une part, il ressort des pièces du dossier que le courrier du 11 octobre notifiant à la société requérante la sanction envisagée indiquait les motifs pour lesquels une sanction était envisagée à son encontre ainsi que, pour chacun des trois champs contrôlés et sanctionnables, le montant maximal de la sanction. Ce courrier comportait, en pièces jointes, un détail des séjours concernés par leur numéro de contrôle dit " OGC ", ainsi que, pour chaque champ, une fiche présentant les données financières permettant le calcul du montant maximal de la sanction.
5. D'autre part, il ressort des pièces du dossier que la décision contestée de la directrice générale de l'ARS d'Aquitaine mentionne les articles L. 162-22-18 et R. 162-42-8 à R. 162-42-13 du code de la sécurité sociale sur le fondement desquels la sanction est prise. En outre, cette décision rappelle les différentes étapes de la procédure engagée à l'encontre de la société nouvelle Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine, la nature et l'étendue des champs d'activité contrôlés, ainsi que les manquements relevés et le pourcentage de surfacturation pour chacun des trois champs en cause. Le récapitulatif des erreurs de codage et des manquements aux règles de la facturation reprochés est précisé dans un tableau, annexé à la décision contestée, détaillant les séjours concernés repérés par leur numéro OGC. La décision précise les considérations prises en compte pour la fixation, en application du barème défini à l'article R. 162-42-12 du code de la sécurité sociale, du montant maximal de la sanction applicable pour chacun des champs contrôlés et les circonstances de fait conduisant ou non à une réduction du montant de la sanction effectivement prononcée. Ces considérations sont accompagnées d'une fiche présentant les données financières ayant permis le calcul du montant de la sanction. Enfin, l'avis de la commission de contrôle du 28 janvier 2011, qui est joint à la décision, énonce précisément les motifs l'ayant conduit à écarter les observations formulées par l'établissement de santé.
6. Dans ces conditions, les moyens tirés de ce que tant le projet de sanction que la décision contestée seraient insuffisamment motivés doivent être écartés comme manquant en fait.
7. Il ressort des pièces du dossier et en particulier de la copie de la décision contestée du 25 février 2011 produite par la société nouvelle Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine, qui porte un cachet d'arrivée, apposé par les services de cet établissement, mentionnant la date du 1er mars 2011, que ladite décision a été notifiée à l'établissement de santé requérant dans le délai de notification d'un mois suivant son édiction, imparti par les dispositions précitées de l'article R. 162-42-13 du code de la sécurité sociale. Contrairement à ce que soutient la société requérante, l'article R. 162-42-13 du code de la sécurité sociale ne fixe aucun délai à l'autorité administrative pour prendre sa décision à compter de l'avis émis par la commission de contrôle. Par suite, la circonstance que la directrice de l'agence régionale de santé d'Aquitaine lui aurait notifié la décision contestée au-delà d'un délai d'un mois suivant la séance, le 28 janvier 2011, de la commission de contrôle, est sans incidence sur la régularité de la procédure suivie. Par ailleurs, la société nouvelle Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine ne peut pas se prévaloir de la circulaire n° 2011-395 du 20 octobre 2011 relative aux nouvelles dispositions réglementaires du contrôle de la tarification à l'activité des établissements de santé, qui, en tout état de cause, est postérieure à la décision contestée.
8. L'article R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale dispose : " L'agence régionale de santé informe l'établissement de santé de l'engagement du contrôle réalisé en application de l'article L. 162-22-18 par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle précise les activités, prestations ou ensemble de séjours ainsi que la période sur lesquels porte le contrôle, le nom et la qualité des personnes chargées du contrôle et la date à laquelle il commence. / Le contrôle porte sur tout ou partie de l'activité de l'établissement et peut être réalisé sur la base d'un échantillon tiré au sort. / (...) ".
9. Il ressort des pièces du dossier que par courrier du directeur de l'agence régionale d'hospitalisation d'Aquitaine daté du 17 août 2009, la société nouvelle Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine a été informée de la réalisation d'un contrôle de son activité, ainsi que des champs du contrôle et des modalités de celui-ci. Ce courrier indique que " l'équipe de contrôle constituée de médecins conseils de l'assurance maladie (...) sera communiquée dans un prochain courrier (...). " Un courrier du même jour adressé à l'établissement de santé par le président de l'unité de coordination régionale de l'assurance maladie d'Aquitaine précise que " le contrôle proprement dit sera réalisé sur site par des médecins conseils des régimes d'Assurance maladie, à une date qu'ils détermineront avec vous ". Ainsi, alors même que le courrier du 17 août 2009 n'informait pas la requérante de l'identité des médecins conseils de l'assurance maladie en charge du contrôle, il ressort suffisamment des pièces du dossier que l'intéressée a reçu cette information avant le début des opérations de contrôle qui se sont déroulées du 23 novembre au 12 décembre 2009. Dès lors, le vice invoqué, qui n'a pas été de nature à priver l'établissement de santé d'une garantie et n'a pas eu d'influence sur le sens de la décision, n'a pas eu pour effet d'entacher la procédure d'irrégularité.
10. Il ressort des pièces du dossier que le champ d'activité n° 1 contrôlé concerne les séjours appartenant aux groupes homogènes de séjour dit " GHS " 150, 2100, 2500, 3000, 3900, 4250, 6150, 6453, 7550, 1103, 1106, 1113, 1115, 1117, 1122, 1661, 1663, 1665, 1667, 1670, 1672, 1677, 1679, 2108, 2504, 3505, 3907, 4256, 6460, 6759 et 7952. Ces GHS, dont il n'est pas contesté qu'ils sont relatifs à des séjours d'hospitalisation avec complications, morbidité associée ou comorbidité associée sévère, présentent des caractéristiques communes au sens de l'article R. 162-42-12 du code de la sécurité sociale. Par suite, le moyen tiré de ce que le champ d'activité n° 1 contrôlé aurait été constitué en méconnaissance de ces dispositions doit être écarté.
11. L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale permet à l'organisme de prise en charge, lorsqu'un établissement n'a pas respecté les règles de tarification ou de facturation des actes, prestations, produits ou frais de transport pris en charge par l'assurance maladie, de recouvrer auprès de cet établissement, sous le contrôle du juge judiciaire, l'indu qui en est résulté. Toutefois, il appartient au juge administratif, saisi d'un recours tendant à l'annulation d'une sanction prise sur le fondement de l'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale, d'apprécier lui-même, si elle est contestée devant lui, la matérialité des manquements aux règles de facturation, des erreurs de codage et du défaut de réalisation de prestations facturées qui sont reprochés à un établissement et qui fondent la sanction prise à son encontre par la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation. Si, par un jugement du 9 novembre 2012, confirmé par la cour d'appel de Bordeaux le 10 avril 2014, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bordeaux a admis le recours formé par la clinique tendant à la contestation de l'indu de 24 035,23 euros dont le remboursement lui était réclamé par la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde à la suite du contrôle opéré du 23 novembre au 10 décembre2009, ces décisions de justice ne présentent pas d'identité d'objet, de cause et de parties avec le contentieux engagé devant le juge administratif, de telle sorte que l'autorité relative de la chose jugée ne peut être opposée. Par suite, il appartient à la cour d'apprécier elle-même la matérialité des faits reprochés à l'établissement.
12. Il ressort des pièces du dossier que cent trente séjours ont été contrôlés pour chacun des trois champs retenus. S'agissant du champ n° 1 correspondant à des séjours d'hospitalisation complète avec comorbidité associée ou comorbidité sévère associée, le désaccord porte sur six dossiers, qui ont fait l'objet d'une modification de codage. S'agissant du champ n° 3, correspondant à des séjours de nouveaux nés avec problèmes significatifs, quarante-sept dossiers, pour lesquels ont été relevés des erreurs de codage ou des manquements aux règles de la facturation, sont en litige. Enfin, s'agissant du champ n° 4 correspondant à des séjours de moins d'une journée en maternité pour surveillance de grossesse, cent onze dossiers, pour lesquels ont également été relevés des erreurs de codage ou des manquements aux règles de la facturation, sont contestés par la société nouvelle Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine. Ces dossiers, dont le contrôle donnait lieu à une divergence d'avis, ont fait l'objet de concertations entre les médecins contrôleurs et l'établissement de santé, et les manquements, précisément analysés dans le rapport de contrôle, ont été confirmés par la commission de contrôle à la suite des observations de l'établissement. Il appartient à la polyclinique d'apporter tous éléments de nature à justifier sa position sans pouvoir se plaindre d'un renversement de la charge de la preuve. En ce qui concerne le champ n° 1, les éléments médicaux produits par la société requérante, relativement à seulement deux dossiers, ne sont accompagnés d'aucune information ni justification sur les codages initialement retenus par l'établissement permettant d'établir le caractère erroné des modifications de codage opérées, après discussions et analyse détaillée, par les contrôleurs et validées par la commission de contrôle. En ce qui concerne le champ n° 4, la polyclinique fait en particulier état du caractère justifié des facturations GHS 8286 correspondant à une " affectation de l'ante partum : séjours de moins de deux jours " pour des actes réalisés, après admission aux urgences, au titre de monitorings de fin de grossesse sans anomalie qui auraient relevé, selon l'intéressée, d'une hospitalisation ambulatoire. Toutefois, les éléments médicaux produits concernant le cas de deux patientes ne permettent pas d'infirmer les relevés des contrôleurs, qui ont estimé dans ces dossiers, analysés dans le rapport de contrôle, que, compte tenu des situations cliniques en cause, de l'absence de surveillance médicale ou paramédicale et de l'absence de nécessité d'examens complémentaires ou d'acte thérapeutique, seul un forfait " accueil et traitement des urgences " (ATU) pouvait être facturé. Dans ces conditions, et alors que la polyclinique ne fait état d'aucun élément précis permettant d'infirmer la position des contrôleurs sur le champ n° 3, le moyen tiré de la méconnaissance des dispositions de l'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale doit être écarté.
13. Selon les dispositions de l'article R. 162-42-12 du code de la sécurité sociale, lorsque, comme en l'espèce, le contrôle porte sur des séjours présentant des caractéristiques communes, le montant de la sanction est fixé dans la limite de 25 % des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes à ces séjours, lorsque le pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 10 % et inférieur ou égal à 20 %. En revanche, selon ces mêmes dispositions, le montant de la sanction est limité à 50 % des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes à ces séjours, lorsque le pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 30 %.
14. Il ressort des pièces du dossier que le pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues s'est élevé à 11 % s'agissant du champ n° 1, à 33 % s'agissant du champ n° 3 et à 325 % s'agissant du champ n° 4. En application de l'article R. 162-42-12 du code de la sécurité sociale, compte tenu de ces pourcentages, le plafond de la pénalité concernant le champ n° 1 s'établit à 455 212 euros, soit à 25 % des recettes d'assurance maladie afférentes aux séjours relevant du champ en cause, qui ont été de 1 820 850 euros en 2008. Pour le champ de contrôle n°3, ce plafond s'élève à 450 579 euros, correspondant à 50 % des recettes annuelles d'assurance maladie pour ce champ en 2008, soit 901 159 euros. En ce qui concerne le champ n° 4, le plafond s'élève à 96 724 euros, correspondant à 50 % des recettes annuelles d'assurance maladie pour ce champ en 2008, soit 193 449 euros. La sanction prononcée par la directrice de l'agence régionale de santé d'Aquitaine, en ce qui concerne les champs n° 1 et 3, qui s'est respectivement élevée aux sommes de 161 579 euros et 199 525 euros, est inférieure d'environ 35 % et 44 % aux plafonds résultant de l'article R. 162-42-12 du code de la sécurité sociale. Si la sanction retenue en ce qui concerne le champ n° 4 correspond au montant maximal applicable, il a été justifié par le pourcentage de surfacturation relevé et le caractère réitéré des anomalies constatées au regard des résultats de précédents contrôles. Si l'établissement fait valoir que la sanction financière d'un montant de 457 828 euros qui lui a été infligée la place en situation déficitaire compte tenu du résultat de l'établissement égal à 400 000 euros en 2010 et 2011 et que son activité engendre d'importantes charges de matériel, de locaux et de personnel, il n'est pas contesté que les recettes totales d'assurance maladie de l'établissement se sont établies, au titre de l'année contrôlée, à la somme de 34 184 403 euros. Dans ces conditions, au regard du nombre et l'importance, en particulier en ce qui concerne le champ n° 4, des manquements constatés que les dispositions susmentionnées du code de la sécurité sociale ont pour objet de réprimer, la directrice de l'agence régionale de santé d'Aquitaine n'a pas pris une sanction disproportionnée à l'égard de la société nouvelle Polyclinique Bordeaux Nord.
Sur les conclusions subsidiaires :
15. Il n'appartient pas à la cour, dans le cadre du présent recours pour excès de pouvoir, de réformer la décision contestée et de moduler la sanction financière infligée à la société nouvelle Polyclinique Bordeaux Nord. Par suite, les conclusions présentées à ce titre par la société requérante ne peuvent qu'être rejetées.
16. Il résulte de tout ce qui précède que la société nouvelle Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine n'est pas fondée à se plaindre de ce que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Bordeaux a rejeté sa demande dirigée contre la décision du 25 février 2011 de la directrice générale de l'agence régionale de santé d'Aquitaine.
Sur les conclusions tendant à l'application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative :
17. Les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que soit mise à la charge de l'ARS d'Aquitaine, qui n'est pas la partie perdante dans la présente instance, la somme que la société nouvelle Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine demande au titre des frais exposés par elle et non compris dans les dépens.
DÉCIDE :
Article 1er : La requête de la société nouvelle Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine est rejetée.
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N° 14BX00333