Procédure devant la Cour :
Par une requête et un mémoire complémentaire enregistrés le 11 avril 2019 et le 6 juillet 2020, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, représenté par Me de la Grange, demande à la cour :
1°) de réformer le jugement n° 1601614 du 5 février 2019 du tribunal administratif de Clermont-Ferrand ;
2°) de condamner le CHU de Clermont-Ferrand et la SHAM, à lui rembourser les sommes versées aux Consorts A... à hauteur de 109 517,28 euros ;
3°) de condamner le CHU de Clermont-Ferrand et la SHAM à lui verser la pénalité légale de 15 %, soit la somme de 16 428 euros ;
4°) de condamner le CHU de Clermont-Ferrand et la SHAM à lui rembourser la somme de 2 800 euros correspondant aux frais d'expertise des experts désignés par la commission de conciliation et d'indemnisation ;
5°) à titre subsidiaire, d'ordonner une expertise ;
6°) de condamner le CHU de Clermont-Ferrand et la SHAM à lui verser la somme de 3 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
Il soutient que :
- c'est à tort que le tribunal administratif de Clermont-Ferrand s'est exclusivement fondé sur le premier rapport d'expertise devant la commission régionale de conciliation et d'indemnisation retenant un retard de diagnostic du cancer de la victime de trois mois, alors que le second rapport a retenu un retard de trois ans, comme l'a confirmé le médecin référent de l'ONIAM ; en effet, dès la consultation de 2008, motivée par des métrorragies, le gynécologue aurait dû procéder à des explorations plus poussées comme une biopsie ou un curetage ;
- le tribunal administratif a également estimé à tort qu'un retard de trois mois n'emportait pas une perte de chance de survie ; au vu du retard réel de trois ans, celui-ci a entrainé une perte de chance de survie que l'on peut estimer à 50 % ;
- il est en droit d'être remboursé des indemnités versées aux ayants-droit de Mme A... en application de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique pour un montant total de 109 517,28 euros couvrant le déficit fonctionnel temporaire et les souffrances endurées de la victime décédée, les préjudices d'accompagnement et d'affection des ayants-droit, le préjudice spécifique liés à la garde de deux enfants et les frais d'assistance à l'expertise ; il demande également le remboursement des frais d'expertise d'un montant de 2 800 euros ;
- la SHAM sera condamnée à verser une pénalité de 15 % pour défaut de remboursement amiable de l'ONIAM en application de l'article L. 1142-15 du code précité pour un montant de 16 428 euros.
Par un mémoire enregistré le 29 juin 2020, le CHU de Clermont-Ferrand et la SHAM, représentés par Me B..., concluent au rejet de la requête :
Ils font valoir que :
- le tribunal administratif a exactement retenu un retard de diagnostic de trois mois car on ne peut reprocher au gynécologue de ne pas avoir fait procéder à un frottis en 2008 alors que la victime en avait effectué en 2005 et 2006 qui s'étaient révélés normaux ; le second rapport d'expertise comporte de nombreuses affirmations sans preuves et non conformes avec les recommandations de la haute autorité de santé ;
- en tout état de cause, le taux de perte de chance de 50 % sollicité par l'ONIAM est excessif dès lors que les seconds experts l'ont évalué à 25 % sur la base des probabilités de survie selon le stade du cancer alors que l'ONIAM ne se fonde sur aucun justificatif ;
- la demande de l'ONIAM devra enfin être réduite à de plus justes proportions ; les frais liés à la garde de deux enfants ne peuvent être indemnisés car non retenus par les experts ;
- la demande de pénalité devra être rejetée en l'absence d'attitude fautive ou dilatoire de la SHAM.
Vu les autres pièces du dossier.
Vu :
- le code de la santé publique ;
- le code de la sécurité sociale ;
- le code de justice administrative.
Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.
Ont été entendus au cours de l'audience publique :
- le rapport de M. Gayrard, président assesseur,
- les conclusions de Mme Cottier, rapporteur public,
- et les observations de Me Demailly, avocat du CHU de Clermont-Ferrand et de la SHAM.
Considérant ce qui suit :
1. Mme A..., née le 31 janvier 1966, était suivie sur le plan gynécologique par le même praticien du centre hospitalier universitaire (CHU) de Clermont-Ferrand. Lors de consultations gynécologiques des 23 janvier 2008, 9 juin 2010 et 27 juin 2011, elle a signalé des métrorragies. Le 20 septembre 2011, elle a été admise aux urgences du centre hospitalier de Riom pour des douleurs pelviennes avec fièvre, nausées et vomissements et a été transférée pour une suspicion d'endométrite sur stérilet au centre hospitalier universitaire de Clermont-Ferrand. Une intervention chirurgicale a été pratiquée le même jour pour une suspicion de salpingite et une analyse anatomopathologique a mis en évidence des cellules malignes sur le col de l'utérus. Une IRM effectuée le 21 octobre 2011 a confirmé une tumeur cancéreuse à un stade avancé. Malgré un traitement par chimiothérapie et radiothérapie démarré le 6 décembre 2011 et une intervention chirurgicale le 31 mai 2012, Mme A... est décédée le 15 avril 2013.
2. Les ayants-droit de Mme A..., M. C... A..., son mari, et Clémence, Dylan, Garance et Daphnée A..., leurs enfants, ont saisi le 16 octobre 2013 la commission régionale de conciliation et d'indemnisation d'Auvergne qui a diligenté une expertise confiée aux docteurs Mallecourt, chirurgien gynécologue, et Raulic, gynécologue, qui ont remis leur rapport le 3 février 2014, puis une seconde expertise confiée aux docteurs Castaigne, gynécologue-obstétricien, et Simon, cancérologue et radiothérapeute, qui ont remis leur rapport le 18 juillet 2014. Selon un avis du 11 septembre 2014, la commission précitée a retenu une responsabilité du CHU de Clermont-Ferrand pour retard de diagnostic ayant entrainé une perte de chance de survie de 50 %. En application de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique, l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) s'est substitué à la société hospitalière d'assurances mutuelles (SHAM), assureur du CHU, compte tenu de son refus d'indemnisation en date du 21 janvier 2015, et a versé aux consorts A... diverses sommes d'un montant total de 109 517,28 euros selon sept protocoles transactionnels.
3. Par une demande enregistrée le 16 septembre 2016, l'ONIAM a saisi le tribunal administratif de Clermont-Ferrand afin d'être remboursé par le CHU de la somme précitée. Par jugement du 5 février 2019, le tribunal administratif a rejeté cette demande. Par la présente requête enregistrée le 11 avril 2019, l'ONIAM demande à la cour d'annuler ce jugement, de condamner le CHU et la SHAM à lui verser la somme précitée ainsi que les frais d'expertise, et d'infliger la sanction de 16 427,59 euros à la SHAM et, à titre subsidiaire, sollicite une nouvelle expertise.
Sur le bien- fondé du jugement :
4. Le I de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique prévoit que la responsabilité de tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins peut être engagée en cas de faute. Il résulte des dispositions de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique que lorsque l'ONIAM s'est substitué à la personne responsable du dommage et que la victime a accepté son offre d'indemnisation, l'office est subrogé dans les droits de la victime à concurrence des sommes versées et est ainsi investi, dans cette limite, de tous les droits et actions que le subrogeant pouvait exercer. Il incombe au juge, saisi d'une action de l'ONIAM subrogé, à l'issue d'une transaction, dans les droits d'une victime à concurrence des sommes qu'il lui a versées, de déterminer si la responsabilité du professionnel ou de l'établissement de santé est engagée et, dans l'affirmative, d'évaluer les préjudices subis afin de fixer le montant des indemnités dues à l'office.
5. Il résulte de l'instruction que si les deux rapports d'expertise produits devant la commission régionale de conciliation et d'indemnisation s'accordent pour retenir qu'il y a eu un retard de diagnostic du cancer du col de l'utérus constitutif d'une faute commise par le CHU de Clermont-Ferrand, ils divergent en revanche quant à la date à retenir pour caractériser cette faute et quant aux conséquences en découlant en termes de perte de chance de survie de la victime. En effet, les premiers experts ont estimé qu'il y a eu un manquement aux règles de l'art lors de la consultation gynécologique du 27 juin 2011 ayant entrainé un retard de diagnostic de trois mois mais que ce dernier n'aurait modifié ni le traitement, ni l'évolution de la maladie. Les seconds experts ont quant à eux conclu à un retard fautif de diagnostic remontant à la consultation du 23 janvier 2008, soit plus de trois ans, entrainant une perte de chance évaluée à 25 %. L'ONIAM reproche principalement au tribunal administratif de Clermont-Ferrand d'avoir seulement retenu la position des premiers experts. Au préalable, le requérant n'est pas fondé à faire valoir que les seconds experts seraient des spécialistes en cancérologie, contrairement aux premiers experts, alors que, comme l'oppose le CHU, l'un d'eux avait une compétence en oncologie gynécologique et que l'objet de l'expertise était de caractériser un éventuel manquement aux règles de l'art de la part d'un gynécologue et non d'un oncologue.
6. En premier lieu, il résulte de l'instruction que les deux rapports d'expertise divergent quant à la date d'apparition des saignements sous forme de gouttes (droppings), leur importance à l'époque de la consultation du 23 janvier 2008 et leur persistance après cette dernière. Toutefois, les seconds experts n'indiquent pas sur quelle pièce médicale ils se fondent pour dater l'apparition des premiers saignements à 2006, pour retenir des saignements importants début 2008 ou encore pour affirmer leur persistance après la première consultation alors que les premiers experts relèvent que les saignements sont évoqués pour la première fois dans une lettre du médecin traitant de Mme A... indiquant : " à trois reprises, elle a eu des spottings, je pratique un toucher vaginal : RAS, pas de douleur, pas de sang. Je prescris un frottis et lui conseille de vous voir " et ne sont à nouveau signalés que lors de la consultation du 9 juin 2010 tandis que la consultation du 17 mars 2009 ne fait état d'aucune doléance sur ce point et que l'examen clinique et le frottis effectués ce jour-là ne relèvent aucune trace de sang. Dès lors, il y a lieu de considérer que les métrorragies n'ont été signalées au gynécologue du CHU que lors de la consultation du 23 janvier 2008, étaient alors limités à la forme de " droppings " et ne semblent pas s'être poursuivies jusqu'en 2010. Selon les premiers experts, l'absence d'accentuation des saignements en 2009 et 2010 rend peu probable qu'ils soient liés au cancer du col de l'utérus de Mme A....
7. En deuxième lieu, les seconds experts estiment que, face à ces saignements, le praticien aurait dû prescrire un nouveau frottis. Toutefois, il est constant que la victime avait déjà bénéficié de deux frottis les 13 juillet 2005 et 29 juin 2006 ne faisant état d'aucun signe permettant de suspecter un cancer du col de l'utérus alors que, comme l'ont indiqué les premiers experts, les recommandations des sociétés savantes en la matière étaient la réalisation d'un frottis tous les trois ans. Si les seconds experts estiment que ces recommandations concernent des situations asymptomatiques alors que, face à des saignements, un frottis aurait été utile, comme il a été indiqué au point précédent, le médecin généraliste de Mme A... avait prescrit un frottis que la victime n'a vraisemblablement pas fait faire.
8. En troisième lieu, les experts s'accordent sur le fait que les deux frottis de 2005 et 2006 étaient incomplets en l'absence de cellules endocervicales sur lesquelles se développe préférentiellement une tumeur du col de l'utérus. Mais les premiers experts indiquent que le frottis effectué le 17 mars 2009 contenait des cellules de métaplasie qui correspondent à un frottis représentatif de la zone de jonction ; or ce frottis s'est révélé à nouveau sans signe pathologique. Au demeurant, en se fondant sur un avis spécialisé, le CHU fait valoir sans susciter de réplique que le cancer épidermoïde dont était atteinte la victime venait de l'exocol, et non de l'endocol comme l'affirment les seconds experts, remettant ainsi en cause l'importance accordée à l'absence de cellules endocervicales dans les frottis de 2005 et 2006.
9. En quatrième lieu, si les seconds experts soulignent que la victime présentait une particularité anatomique de l'utérus (rétroversion) ne permettant pas d'exposer correctement le col à vue lors d'un examen clinique classique, les premiers experts ont indiqué que la pose du nouveau stérilet le 15 avril 2009 en bloc opératoire et sous anesthésie générale impliquait un examen complet du col de l'utérus, lequel n'a révélé aucune lésion évocatrice d'une tumeur.
10. En cinquième lieu, Mme A... s'est fait poser le 26 avril 2004 un stérilet avec correction de la rétroversion de son utérus au moyen d'une sonde endorectale, lequel a été ensuite changé le 15 avril 2009 dans les conditions indiquées au point précédent. Il n'est pas sérieusement contesté qu'un stérilet à la progestérone peut provoquer des irrégularités menstruelles mais aussi une atrophie de l'endomètre, cause de saignements, laquelle a d'ailleurs été mise en évidence chez la victime par une échographie du 24 août 2011.
11. Il découle de tout ce qui précède que, face à l'apparition de saignements sous forme de " droppings ", en ne procédant qu'à un examen clinique et à une échographie, sans prescrire un nouveau frottis après ceux des 13 juillet 2005 et 29 juin 2006, ou une exploration plus poussée telle une biopsie du col et un curetage, le praticien du CHU de Clermont-Ferrand ne peut être regardé comme ayant commis un manquement aux règles de l'art à l'occasion de la consultation du 23 janvier 2008 alors que l'examen plus complet effectué le 17 mars 2009 n'a révélé aucun signe précurseur d'une tumeur maligne du col de l'utérus. Lors du retour de saignements sous forme de droppings ayant donné lieu à la consultation du 9 juin 2010, le praticien n'a pas non plus manqué aux règles de l'art en effectuant un examen clinique et une échographie, qui se sont révélés normaux, sans explorations plus poussées, compte tenu des résultats de l'examen plus complet avec frottis effectué le 17 mars 2009 et dès lors que l'hypothèse de métrorragies consécutives au nouveau stérilet paraissait la plus plausible. En revanche, comme l'ont retenu les premiers experts, la survenance de saignements quasi-quotidiens signalée lors de la consultation du 27 juin 2011 remettait en cause cette hypothèse et aurait dû amener le praticien du CHU à explorer de nouvelles pistes au-delà d'un diagnostic d'atrophie endométriale alors que le dernier frottis datait déjà de deux ans, comme l'a d'ailleurs reconnu le praticien du CHU lors de la seconde expertise. Par suite, compte tenu de la pose du diagnostic de cancer du col de l'utérus en septembre 2011, le tribunal administratif de Clermont-Ferrand n'a pas inexactement qualifié les faits de l'espèce en retenant, comme le proposaient les premiers experts mandatés par la commission régionale de conciliation et d'indemnisation, un retard de diagnostic fautif de trois mois.
12. Si l'ONIAM soutient que, nonobstant un retard de diagnostic ramené à trois mois, les premiers experts ne pouvaient retenir une absence de perte de chance de survie pour Mme A..., il résulte de l'instruction que la victime était atteinte d'une forme de cancer du col utérin à évolution très rapide diagnostiqué à un stade avancé (stade III b) et dont le traitement et l'évolution auraient été identiques même diagnostiquée trois mois auparavant. Par suite, la faute commise par le CHU de Clermont-Ferrand tenant à un retard de diagnostic de trois mois ne peut être regardée comme ayant privé Mme A... d'une chance de survie. Si l'ONIAM sollicite à titre subsidiaire qu'une nouvelle expertise soit diligentée, une telle demande ne revêt pas un caractère utile compte tenu des deux rapports d'expertise réalisés sous l'égide de la commission régionale de conciliation et d'indemnisation d'Auvergne.
13. Il résulte de ce qui précède que les conclusions de l'ONIAM tendant à ce que le CHU de Clermont-Ferrand lui rembourse les sommes qu'il a versées aux consorts A... en application de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique ainsi que les frais d'expertise doivent être rejetées ainsi que, par voie de conséquence, celles tendant à ce qu'il soit infligé à la SHAM une pénalité au titre des mêmes dispositions. Il découle de tout ce qui précède que l'ONIAM n'est pas fondé à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Clermont-Ferrand a rejeté sa requête.
Sur les frais d'instance :
14. Les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que le CHU de Clermont-Ferrand et la SHAM, qui ne sont pas les parties perdantes dans la présente instance, versent une somme à l'ONIAM au titre de ses frais exposés et non compris dans les dépens.
DÉCIDE :
Article 1er : La requête de l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales est rejetée.
Article 2: Le présent arrêt sera notifié à l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, au centre hospitalier universitaire de Clermont-Ferrand, à la société hospitalière d'assurances mutuelles et à la caisse primaire d'assurance maladie du Puy-de-Dôme.
Délibéré après l'audience du 21 janvier 2021, à laquelle siégeaient :
M. Pourny, président de chambre,
M. Gayrard, président assesseur,
Mme Caraes, premier conseiller.
Rendu public par mise à disposition au greffe le 11 février 2021.
N° 19LY01481 2