Procédure devant la cour :
Par une requête et des mémoires enregistrés les 30 juillet et 17 septembre 2018 et le 14 novembre 2019 l'ONIAM, représenté par Me C..., demande à la cour :
1°) d'annuler ce jugement du tribunal administratif de Rennes du 10 juillet 2018 ;
2°) de le mettre hors de cause ;
3°) de mettre à la charge de l'AP-HP la somme de 2 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
Il soutient que :
- c'est à tort que les premiers juges ont qualifié d'infection nosocomiale la complication infectieuse endogène dont a été victime M. B... dans les suites de l'intervention du
1er mai 2009 par rétractation de la colostomie intestinale dans la cavité péritonéale, qui n'est que la conséquence d'un aléa thérapeutique, et en a déduit que la solidarité nationale était engagée en application des dispositions de l'article L. 1142-1-1 du code de la santé publique ;
- la rétractation de la colostomie intestinale est un accident médical qui n'a pas eu pour M. B... des conséquences anormales au regard de son état de santé et de l'évolution prévisible de celui-ci ; par conséquent, cet accident ne lui ouvre pas davantage droit à la réparation de ses préjudices sur le fondement du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique ;
- subsidiairement, la responsabilité pour faute de l'AP-HP devra être retenue, cet établissement de santé ne justifiant pas avoir fait bénéficier M. B... d'une surveillance suffisamment attentive entre le 1er mai et le 6 mai 2009, lui faisant ainsi perdre une chance d'échapper au choc septique dont il a souffert.
Par une lettre enregistrée le 21 septembre 2018, la caisse primaire d'assurance maladie d'Ille-et-Vilaine informe la cour qu'elle n'entend pas intervenir dans la présente instance.
Par des mémoires en défense enregistrés le 25 septembre 2018 et les 30 octobre et
19 décembre 2019 M. B..., représenté par Me A..., conclut :
1°) au rejet de la requête de l'ONIAM et des conclusions présentées par le CHU de Rennes ;
2°) par la voie de l'appel incident, à la réformation du jugement attaqué et à ce que la somme de 111 962 euros mise à la charge de l'ONIAM en première instance soit portée à 136 834 euros, à titre subsidiaire, par la voie de l'appel provoqué, à ce que l'AP-HP soit condamnée à lui verser la somme totale de 133 992,30 euros ;
3°) à ce que soit mis à la charge de l'ONIAM, de l'AP-HP et du CHU de Rennes les frais de l'expertise judiciaire ainsi que la somme de 2 500 euros chacun au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
Il soutient que :
- les conclusions présentées par le CHU de Rennes ne sont pas des conclusions d'appel incident et sont irrecevables ;
- les moyens soulevés par l'ONIAM ne sont pas fondés ;
- ses préjudices s'établissent comme suit : 1 343 euros au titre des frais divers, 28 000 euros au titre du déficit fonctionnel temporaire, 18 000 euros au titre des souffrances endurées, 1 800 euros au titre du préjudice esthétique temporaire, 60 000 euros au titre du déficit fonctionnel permanent, 4 000 euros au titre du préjudice d'agrément, 2 000 euros au titre du préjudice esthétique permanent, 1 691 euros au titre des frais d'aménagement de son véhicule, 20 000 euros au titre du caractère évolutif de sa pathologie (ou 80 000 euros au titre du déficit fonctionnel permanent), 1 000 euros au titre des préjudices en lien direct avec l'aspergillose pulmonaire contractée à l'hôpital Saint-Louis et 1 000 euros au titre des préjudices en lien direct avec l'infection nosocomiale par listeria monocytogène contractée au CHU de Rennes.
Par des mémoires enregistrés les 9 octobre et 6 novembre 2019 le CHU de Rennes, représenté par Me F..., conclut :
1°) à s'en remettre à la sagesse de la cour en ce qui concerne le bien-fondé de la requête de l'ONIAM ;
2°) à l'annulation du jugement attaqué en tant qu'il l'a condamné à verser 1 000 euros à M. B... et au rejet des conclusions de la demande de ce dernier dirigées contre lui.
Il soutient que :
- ses conclusions à fin d'annulation partielle du jugement attaqué sont recevables ;
- l'infection par listeria monocytogène dont a été victime M. B... n'est pas une infection nosocomiale, dès lors qu'elle n'est pas liée aux soins qui lui ont été prodigués mais à son état antérieur ; en tout état de cause, cette infection n'ayant pas eu de conséquence sur l'état de santé de M. B..., c'est donc à tort que les premiers juges l'ont condamné à lui verser 1 000 euros ;
- il y a également lieu de mettre une part des frais d'expertise à la charge de l'ONIAM.
Par un mémoire enregistré le 28 novembre 2019 l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), représentée par Me H..., conclut au rejet de la requête de l'ONIAM et des conclusions incidentes de M. B... tendant à ce que sa responsabilité pour faute soit reconnue.
Elle soutient que les moyens soulevés par l'ONIAM et par M. B... ne sont pas fondés.
Vu les autres pièces du dossier.
Vu :
- le code de la santé publique ;
- le code de la sécurité sociale ;
- le code de justice administrative.
Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.
Ont été entendus au cours de l'audience publique :
- le rapport de M. E...,
- les conclusions de M. Gauthier, rapporteur public,
- les observations de Me G..., représentant M. B..., et de Me I..., représentant le CHU de Rennes.
Considérant ce qui suit :
1. Le 30 mars 2009, M. B..., alors âgé de 67 ans, qui était suivi pour une maladie inflammatoire chronique de l'intestin (MICI) diagnostiquée comme maladie de Crohn, a été admis en urgence au centre hospitalier universitaire (CHU) de Rennes en raison, notamment, de vives douleurs abdominales accompagnées d'une altération sévère de son état général. Un diagnostic de pancolite et iléite sévères a été posé. Un traitement immunosuppresseur lui a été administré sans succès. Il a été transféré le 30 avril 2009 à l'hôpital Saint-Louis, dépendant de l'assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP). Compte tenu de l'aggravation de son état, il a été procédé en urgence, le 1er mai 2009, à une colectomie subtotale avec iléo-colostomie en fosse iliaque gauche. Cette opération s'est compliquée le 6 mai 2009 d'une réintégration de la colostomie dans l'abdomen à l'origine d'une péritonite aiguë généralisée et d'un état de choc septique avec syndrome respiratoire aigu nécessitant le jour même une nouvelle intervention en urgence.
2. Le 8 août 2013, M. B... a saisi la commission régionale de conciliation et d'indemnisation (CRCI) de Bretagne d'une demande d'indemnisation de ses préjudices. La CRCI a confié une expertise à un chirurgien viscéral et à un médecin réanimateur, lesquels ont remis leur rapport le 27 juillet 2014. Sur la base de ce rapport, la CRCI, par un avis du 6 novembre 2014, a considéré que la réparation des préjudices de M. B... relevait de la solidarité nationale. Toutefois l'ONIAM a, par une décision du 2 mars 2015, refusé de procéder à l'indemnisation des préjudices de M. B.... Celui-ci a saisi le juge des référés du tribunal administratif de Rennes d'un demande d'expertise. Par une ordonnance du 12 octobre 2016, le président de ce tribunal a désigné un chirurgien et un médecin des hôpitaux, lesquels ont rendu leur rapport le 29 juin 2017. Par un jugement du 10 juillet 2018, le tribunal administratif de Rennes a condamné l'ONIAM à verser à M. B... la somme de 111 962 euros en réparation des préjudices subis à raison de la rétractation de la colostomie et le CHU de Rennes et l'AP-HP à lui verser chacun la somme de 1 000 euros au titre des infections nosocomiales contractées successivement dans ces établissements de santé. L'ONIAM relève appel de ce jugement. M. B... conclut au rejet de la requête et demande, par la voie de l'appel incident, que l'indemnité mise à la charge de l'office soit portée à la somme de 136 834 euros ou, subsidiairement, par la voie de l'appel provoqué, que l'AP-HP soit condamnée à lui verser la somme totale de 133 992,30 euros. Le CHU de Rennes conclut au rejet des conclusions dirigées contre lui et demande l'annulation du jugement attaqué en tant qu'il l'a condamné à verser 1 000 euros à M. B....
Sur la fin de non-recevoir opposée par M. B... aux conclusions du CHU de Rennes :
3. Les conclusions présentées par le CHU de Rennes, qui tendent à l'annulation du jugement attaqué en tant qu'il l'a condamné à verser 1 000 euros à M. B..., ne sont pas dirigées contre l'ONIAM. Par ailleurs, l'appel principal formé par ce dernier n'est pas susceptible, quelle que soit la solution apportée au litige qu'il soulève, de porter préjudice au CHU de Rennes. Par suite, les conclusions présentées par ce dernier ne constituent ni un appel incident ni un appel provoqué, mais un appel principal qui a été présenté après l'expiration du délai de recours et est donc irrecevable. Elles ne peuvent, donc, qu'être rejetées.
Sur l'obligation de réparation au titre de la solidarité nationale :
4. Aux termes du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire. ". Aux termes de l'article L. 1142-1-1 du même code : " Sans préjudice des dispositions du septième alinéa de l'article L. 1142-17, ouvrent droit à réparation au titre de la solidarité nationale : / 1° Les dommages résultant d'infections nosocomiales dans les établissements, services ou organismes mentionnés au premier alinéa du I de l'article L. 1142-1 correspondant à un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à 25 % déterminé par référence au barème mentionné au II du même article, ainsi que les décès provoqués par ces infections nosocomiales (...) ".
5. La condition d'anormalité du dommage doit toujours être regardée comme remplie lorsque l'acte médical a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l'absence de traitement. Lorsque les conséquences de l'acte médical ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie en l'absence de traitement, elles ne peuvent être regardées comme anormales sauf si, dans les conditions où l'acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible. Ainsi, elles ne peuvent être regardées comme anormales au regard de l'état du patient lorsque la gravité de cet état a conduit à pratiquer un acte comportant des risques élevés dont la réalisation est à l'origine du dommage.
6. D'une part, il résulte de l'instruction que la rétractation de la colostomie, qualifiée de " complication mécanique " par les experts mandatés par la CRCI, n'est pas due à une erreur fautive du chirurgien qui a opéré M. B... le 1er mai 2009 mais aux lésions inflammatoires de la paroi colique résultant de la pathologie dont était atteint le patient. Cet accident médical non fautif est la cause directe de la péritonite avec état de choc dont a souffert M. B... en raison de la contamination de la cavité péritonéale par des germes endogènes, qui ne constitue pas une infection nosocomiale au sens des dispositions de l'article L.1142-1-1 du code de la santé publique rappelées au point 4. Par suite, c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Rennes a estimé que M. B... était fondé à rechercher l'engagement de la solidarité nationale sur le fondement de ces dispositions.
7. D'autre part, il résulte également de l'instruction que la maladie de Crohn est une maladie chronique évoluant par poussée avec des phases de rémission, et que les poussées les plus graves de cette maladie, à l'instar de celle dont a souffert M. B... à partir de la fin du mois de mars 2009, mettent en jeu le pronostic vital du fait des nombreuses complications auxquelles sont exposés les patients, notamment celle d'être victime d'une péritonite localisée ou généralisée par perforation. L'accident médical dont a été victime M. B... n'a donc pas entraîné pour lui des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles il était exposé de manière suffisamment probable en l'absence de soins et de traitement. En outre, s'il résulte de l'instruction que le risque de rétractation d'une colostomie dans la cavité péritonéale est inférieur à 1% lorsque celle-ci est pratiquée sur des tissus sains, M. B... présentait, en raison de sa pathologie, une prédisposition particulière à ce risque qui, selon les experts judiciaires, était même dans son cas " relativement prévisible ". Ainsi, l'accident médical non fautif dont il a été victime n'ayant pas eu pour lui des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci, M. B... n'est pas davantage fondé à demander la réparation de ses préjudices au titre de la solidarité nationale sur le fondement des dispositions du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique rappelées au point 4.
Sur la responsabilité de l'AP-HP et du CHU de Rennes :
8. Aux termes du I de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. / Les établissements, services et organismes susmentionnés sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère. ".
9. En premier lieu, comme il a été rappelé ci-dessus, M. B... a souffert, le 30 mars 2009, d'une grave poussée de la maladie de Crohn. En l'absence d'efficacité du traitement médicamenteux qui lui a été administré et face à l'aggravation de son état de santé il a été décidé de pratiquer une chirurgie digestive en urgence. Cette indication thérapeutique était justifiée et la complication survenue le 6 mai 2009, à savoir la rétractation de la colostomie dans l'abdomen, n'est pas la conséquence d'une faute opératoire commise dans la prise en charge de M. B... par l'AP-HP.
10. En deuxième lieu, M. B..., se fondant sur une hypothèse des experts judiciaires, déduit de l'absence de transmission par l'AP-HP des éléments de son dossier médical pour la période du 1er au 6 mai 2009 qu'il n'a pas fait l'objet d'une surveillance adaptée à son état et que cette faute lui a fait perdre une chance d'échapper à la complication qu'il a subie et à ses séquelles. Toutefois, le caractère incomplet du dossier médical, pour regrettable qu'il soit, ne permet pas à lui seul d'établir, alors au surplus que le patient venait d'être transféré du CHU de Rennes à l'hôpital Saint-Louis (AP-HP), que le patient n'aurait pas fait l'objet d'une surveillance adéquate dans ce dernier établissement entre le 1er et le 6 mai 2009 ni que des signes locaux ou des manifestations cliniques ou biologiques seraient apparus qui auraient échappé à la vigilance des soignants et auraient fait obstacle à une prise en charge plus rapide du décrochage de la colostomie et de ses conséquences infectieuses. Aucune faute ne peut donc être retenue à l'encontre de l'AP-HP dans la prise en charge de M. B....
11. En troisième lieu, il résulte des dispositions combinées des articles L. 1142-1 et L.1142-1-1 du code de la santé publique rappelées au point 4 que les hôpitaux sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère ou si, le taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique étant supérieur à 25%, la réparation des préjudices subis relève de la solidarité nationale. Doit être regardée comme présentant un caractère nosocomial au sens de ces dispositions une infection survenant au cours ou au décours de la prise en charge d'un patient et qui n'était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s'il est établi qu'elle a une autre origine que la prise en charge.
12. Il résulte des conclusions des experts que M. B... a souffert d'une infection par listeria monocytogène pendant son hospitalisation au CHU de Rennes du 29 mars au 29 avril 2009, puis d'une aspergillose pulmonaire en mai 2009 à l'hôpital Saint-Louis. Ces infections n'ont pas d'autre origine que sa prise en charge par ces établissements de santé et aucune cause étrangère n'est invoquée par ces derniers. Par suite, et alors même qu'il résulte également des conclusions expertales que la dégradation générale de l'état de santé du patient a favorisé le développement de ces infections, celles-ci doivent être regardées comme présentant un caractère nosocomial et donc de nature à engager la responsabilité de chacun des établissements concernés. M. B... n'ayant souffert d'aucun déficit fonctionnel en raison de ces infections, il y a lieu de confirmer les sommes non contestées de 1 000 euros mises respectivement à la charge du CHU de Rennes et de l'AP-HP par les premiers juges au titre de la réparation des troubles dans les conditions d'existence engendrés par elles.
13. Il résulte de tout ce qui précède que l'ONIAM est fondé à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Rennes a mis à sa charge l'indemnisation des préjudices de M. B... et qu'il y a lieu de rejeter les conclusions d'appel incident présentées par M. B..., ainsi que les conclusions présentées par le CHU de Rennes.
Sur les frais de l'instance :
14. Il y a lieu de mettre définitivement à la charge du CHU de Rennes et de l'AP-HP les frais d'expertise taxés et liquidés par l'ordonnance du 1er septembre 2017 du président du tribunal administratif de Rennes à la somme de 9 245,93 euros.
15. Dans les circonstances de l'espèce, il n'y a pas lieu de faire droit aux demandes présentées par l'ONIAM et par M. B... sur le fondement des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
DÉCIDE :
Article 1er : L'article 1er du jugement n° 1505164 du 10 juillet 2018 du tribunal administratif de Rennes est annulé.
Article 2 : Les conclusions de la demande présentée par M. B... devant le tribunal administratif de Rennes dirigées contre l'ONIAM sont rejetées.
Article 3 : Le surplus des conclusions de la requête de l'ONIAM ainsi que les conclusions présentées devant la cour par M. B... et par le CHU de Rennes sont rejetés.
Article 4 : Les frais d'expertise taxés et liquidés par l'ordonnance du 1er septembre 2017 du président du tribunal administratif de Rennes à la somme de 9 245,93 euros sont mis définitivement à la charge du CHU de Rennes et de l'AP-HP.
Article 5 : Le présent arrêt sera notifié à l'ONIAM, à M. D... B..., à l'AP-HP, au CHU de Rennes, à la CPAM d'Ille-et-Vilaine et à la Mutuelle générale de l'éducation nationale.
Délibéré après l'audience du 12 mars 2020, à laquelle siégeaient :
- Mme Perrot, président de chambre,
- M. E..., premier conseiller,
- Mme Le Barbier, premier conseiller.
Rendu public par mise à disposition au greffe de la juridiction le 2 avril 2020.
Le rapporteur
E. E...Le président
I. Perrot Le greffier
R. Mageau
La République mande et ordonne au ministre des solidarités et de la santé en ce qui le concerne, et à tous huissiers de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.
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N° 18NT02898