COUR D'APPEL DE BORDEAUX
CHAMBRE SOCIALE - SECTION B
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ARRÊT DU : 10 AVRIL 2014
gtr
(Rédacteur : Madame Véronique LEBRETON, Conseiller)
SÉCURITÉ SOCIALE
N° de rôle : 13/01132
SAS CLINIQUE [1]
c/
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE [Localité 1]
Nature de la décision : AU FOND
Notifié par LRAR le :
LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :
La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier).
Certifié par le Greffier en Chef,
Grosse délivrée le :
à :
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 17 janvier 2013 (R.G. n°20111030) par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de GIRONDE, , suivant déclaration d'appel du 19 février 2013,
APPELANTE :
SAS CLINIQUE [1] agissant en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social,
[Adresse 1]
représentée par Me ZOMENO, avocat au barreau de Paris loco Me Anne Sophie MOULIN, avocat au barreau de PARIS
INTIMÉE :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE [Localité 1], prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social,
[Adresse 2]
représentée par Me Sophie PARRENO, avocat au barreau de BORDEAUX
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, l'affaire a été débattue le 27 février 2014, en audience publique, devant Madame Véronique LEBRETON, Conseillère chargée d'instruire l'affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s'y étant pas opposés,
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :
Madame Elisabeth LARSABAL, Présidente
Madame Catherine MAILHES, Conseillère
Madame Véronique LEBRETON, Conseillère
qui en ont délibéré.
Greffier lors des débats : Gwenaël TRIDON DE REY,
ARRÊT :
- contradictoire
- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.
EXPOSE DU LITIGE
Le 1er décembre 2010 la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 1] a notifié à la SAS Clinique [1] un indu de 43926,30 euros correspondant à la facturation d'actes biologiques cotés B 85 (mesures des gaz du sang) à la suite d'un contrôle des actes ayant donné lieu à remboursement sur les périodes du 1e janvier 2008 au 30 septembre 2009 et du 1er mars au 31 mai 2010, et le 25 janvier 2011 elle l'a mise en demeure de régler cette somme outre 10 % de majoration.
La SAS Clinique [1] a réglé la somme de 33093,90 euros le 28 janvier 2011 pour les actes dont elle reconnaissait le caractère indu.
La commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 1] a rejeté le 8 mars 2011 sa réclamation pour le surplus et a confirmé la poursuite du recouvrement pour la somme de 15225,03 euros outre la majoration.
Le 19 mai 2011 la la SAS Clinique [1] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de [Localité 1] de la contestation de cette décision.
La jugement en date du 17 janvier 2013, le tribunal a confirmé la décision d la commission de recours amiable du 8 mars 2011, a débouté la SAS Clinique [1] de toutes ses demandes et a dit n'y avoir lieu à application de l'article 700 du code de procédure civile.
Le 15 février 2013, la SAS Clinique [1] a relevé appel de ce jugement.
Par écritures en date des 9 décembre 2013 et 24 février 2013, soutenues à l'audience, elle demande à la cour d'infirmer le jugement, d'annuler la procédure de répétition de l'indu et donc d'annuler la notification du 1er décembre 2010 et la mise en demeure du 25 janvier 2011, d'ordonner la restitution euros la somme de 33093,90 euros qu'elle a restituée par erreur à caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 1], et de la condamner à lui payer la somme de 2500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile .
Elle soutient à cette fin les moyens suivants :
elle a remboursé en lieu et place des biologistes qui ont été destinataires des paiements litigieux la somme de 330993,90 euros correspondant aux mesures des gazs du sang réalisées en post-opératoire et déjà compris dans les actes yyyy108 et yyyy118, mais a maintenu sa contestation pour les actes réalisés en peropératoire, pour un montant de 10832,40, euros qui sont des actes médicalement justifiés,
en application des articles L133-4 du code de la sécurité sociale et 1376 du code civil, l'action en répétition de l'indu ne peut être dirigée que contre le professionnel ou l'établissement à l'origine du non respect des règles de facturation et, ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement, or elle a établi la facturation pour ces actes en qualité de mandataire car elle n'a qu'un rôle de transcripteur des actes effectués par le professionnel de santé et transmet ces informations à la caisse primaire d'assurance maladie pour leur compte, sous leur contrôle et leur responsabilité, et au surplus elle n'a pas perçu le paiement de ces actes,
la clinique facture par le biais d'un bordereau groupé (S 3404) l'intégralité des actes effectués par chaque praticien qui intervient à titre libéral lors du séjour d'un patient en application de ses obligations réglementaires, la caisse primaire d'assurance maladie procédant au remboursement des actes sur un compte praticiens, la clinique ne percevant sur son compte que les GHS et émoluments revenant à l'établissement et les honoraires correspondant aux examens de biologie sont remboursés directement entre les mains du laboratoire et non à la clinique,
subsidiairement, la caisse primaire d'assurance maladie n'apporte aucun fondement à son refus de payer la facturation du B85 en peropératoire or les mesures des gaz du sang n'entrent pas dans la cotation de l'acte d'anesthésie en peropératoire, contrairement à celles réalisées en postopératoire, par conséquent elle ne rapporte pas la preuve que la facturation litigieuse correspond à un indu.
Par écritures du 30 janvier 2014, soutenues à l'audience, la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 1] sollicite la confirmation du jugement et la condamnation de la SAS Clinique [1] à lui payer la somme de 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Elle fait valoir quant à elle les moyens suivants :
elle sollicite la répétition du montant des facturations réalisées par la SAS Clinique [1] sur le bordereau S 3404, laquelle, même si elle ne l'a fait que sur la base d'actes accomplis par d'autres professionnels, est donc à l'origine du non-respect de la réglementation, de sorte que les dispositions de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale sont applicables,
il appartient à l'établissement de démontrer qu'il a appliqué le bon codage aux termes d'une jurisprudence constante de la cour de cassation, pour répondre aux observations de la caisse qui précise la cause, la nature et le montants des sommes réclamées, mais en tout état de cause elle respecté les dispositions de l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale et la demande en répétition est fondée sur le constat d'une mauvaise application de l'article 1-7 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux,
en réponse à la dernière communication de pièce, elle indique qu'il en résulte que les mesures des gaz du sang font partie intégrante de la surveillance per et post opération, et ne pouvaient pas être facturées indépendamment.
Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure, des moyens, et des prétentions et de l'argumentation des parties, il est expressément renvoyé au jugement déféré et aux écritures déposées, oralement reprises.
MOTIFS DE LA DECISION
Aux termes de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement, il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.
En l'espèce, le litige porte sur la facturation d'actes de biologie cotés B 85 (mesures des gaz du sang) réalisée sur les bordereaux de facturation S3404 qui sont établis par la SAS Clinique [1], en application de l'article R 161-40 du code de la sécurité sociale, cette facturation étant effectuée sur la base d'actes accomplis par des praticiens et en fonction des informations qu'ils transmettent.
Dés lors que la SAS Clinique [1] est responsable vis à vis de CPAM de [Localité 1] de la facturation litigieuse sur la base de laquelle la caisse a servi les prestations dont elle réclame la restitution, quand bien même serait-ce en qualité de mandataire des praticiens, il importe peu en application du texte sus-cité au regard duquel l'article 1376 du code civil doit être interprété et appliqué, que celles-ci l'aient été au bénéfice d'un autre professionnel de santé et que les praticiens aient en définitive refusé de lui rembourser la somme qu'elle a restitué à CPAM de [Localité 1] à réception de la lettre de mise en demeure pour les examens biologiques réalisés en post-opératoire, ceci intéressant les rapports entre la clinique et les médecins, même s'il n'existe a priori aucun lien de subordination entre eux.
La CPAM de [Localité 1] est donc fondée à poursuivre l'indu contre l'établissement de santé ayant commis la facturation litigieuse.
Il s'ensuit que la SAS Clinique [1] doit être considérée comme étant à l'origine du non-respect des règles de facturation au sens de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale de sorte que CPAM de [Localité 1] est recevable à agir contre elle et que sa demande en restitution de la somme de 33 093 euros déjà payée par CPAM de [Localité 1] à l'issue de la procédure de contrôle sur ce fondement doit être rejetée.
Le jugement déféré doit être confirmé de ce chef.
Aux termes de l'a rticle L133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L 162-1-7, L 162-17, L 165-1, L 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L 162-22-1 et L 162-22-6, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement; Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés; Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu; Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort; L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations; En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois; La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification; Enfin, lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire; Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure; Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.
En outre il résulte de l'article R133-9-1 du code de la sécurité sociale paragraphe 1 que : la notification de payer prévue à l'article L 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception; Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement; Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours; Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie; A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception; Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées; Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.
Il résulte de l'application de ces textes que l'organisme de sécurité sociale qui réclame un indu à un professionnel de santé doit préciser la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement avec les raisons précises qui l'ont conduit à ne pas fait droit aux observations.
En l'espèce, CPAM de [Localité 1] produit le courrier de notification de l'indu qu'elle a adressé le 1er décembre 2010, auquel la SAS Clinique [1] n'a pas apporté d'observations dans le délai de un mois, et la lettre de mise en demeure du 25 janvier 2011 qui reprennent toutes deux les motifs de la notification, à savoir des infractions à la CCAM en raison de la facturation d'actes cotés B 85 en sus de l'acte YYYY 108 ou YYYY118, et le montant de l'indu. Ces lettres reprennent par ailleurs les dispositions formelles prévues à l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale.
A ces courriers sont joints des tableaux dans lesquels figurent : le nom, la date de naissance, le n° d'immatriculation des patients, la période d'hospitalisation, la date du versement, les références des remboursements effectués et justifiés, les indus et la reprise des motifs de la remise en cause par CPAM de [Localité 1] de la facturation.
Il s'ensuit que ces pièces étaient de nature à permettre à la SAS Clinique [1] de connaître la nature et la cause de la contestation de sa facturation pour des actes bien identifiés, et le montant de l'indu réclamé.
La CPAM de [Localité 1] ayant par conséquent satisfait à son obligation de motivation, la SAS Clinique [1] était mal fondée à solliciter l'annulation de la notification et de la mise en demeure pour non respect de la procédure de recouvrement en l'espèce régulièrement mise en 'uvre ainsi que l'a justement analysé le premier juge. Elle n'était pas davantage fondée à soulever la nullité de la décision de la commission de recours amiable sans motif d'irrégularité valablement développé, ce que ne constitue pas le défaut de réponse à un moyen.
Ces éléments de contestation ne sont pas repris par la SAS Clinique [1] en cause d'appel, le jugement déféré sera confirmé de ce chef.
Sur le fond, il n'est pas contesté par la SAS Clinique [1] que les actes restant en litige sont des mesures de gaz du sang effectué en peropératoire, soit le jour de l'opération dit « J 0 ».
La classification commune des actes médicaux décrit ainsi les actes médicaux codés YYYY 1008 et YYYY 118 :
YYYY108
Surveillance post opératoire d'un patient de chirurgie cardiaque avec CEC, niveau
Réanimation, comprend tous les actes de surveillance et de réanimation, notamment la
surveillance continue des fonctions vitales, la mesure des gaz du sang et les tracés
d'électrocardiographie nécessités par l'état du malade
Facturation : pour l'équipe ; du jour de l'intervention [J0] à J3 inclus,
YYYY118
Surveillance post opératoire d'un patient de chirurgie cardiaque avec CEC, niveau
Réanimation, comprend tous les actes de surveillance et de réanimation, notamment la
surveillance continue des fonctions vitales, la mesure des gaz du sang et les tracés
d'électrocardiographie nécessités par l'état du malade pour un patient présentant une ou plusieurs
défaillances vitales prolongées
Facturation : pour l'équipe ; à compter de J4 ; 10 jours au plus peuvent être facturés.
Il résulte de ces descriptions d'actes que l'acte codé YYYY108 comprend tous les actes de surveillance continue dont la mesure des gaz du sang de J 0 à J 3 inclus, soit les mesures réalisées en peropératoire.
Cette analyse est confirmée par la circulaire CNAMTS du 9 avril 1998, annexe chirurgie cardiaque produite par la SAS Clinique [1] qui prévoit, paragraphe II, article « période peropératoire », article « conséquences sur les cotations » : « l'acte d'anesthésie-réanimation comprend explicitement des actes pré et peropératoires (anesthésie générale, mise en place et surveillance des voies veineuses, mise en place et surveillance d'une pression artérielle sanglante.... )», qui n'exclut pas la surveillance continue des fonctions vitales et notamment la mesure des gaz du sang même si elle n'est expressément mentionnée que dans l'article relatif à « la période postopératoire immédiate en unité de réanimation chirurgicale » qui dure 3 jours en l'absence de complications, cette période au demeurant comprise dans l'acte codé YYY1108 selon le descriptif de la classification.
Elle l'est également par l'article I-7 des dispositions générales de la CCAM qui précise : « (') Le tarif de chaque geste d'anesthésie couvre globalement l'anesthésie elle-même et tous les gestes habituellement confiés au médecin procédant à l'anesthésie et à la réanimation pendant l'acte lui-même et pendant la journée de l'intervention.
Pour le geste d'anesthésie-réanimation accompagnant un acte chirurgical ou un acte interventionnel définis à l'article I-6, le tarif recouvre également, pour le médecin qui le
réalise :
- les soins préinterventionnels la veille de l'intervention,
- la surveillance postinterventionnelle et les actes liés aux techniques de réanimation en
dehors de ceux réalisés dans les unités de réanimation et les unités de soins intensifs de
cardiologie mentionnées aux articles D. 6124-27 et D. 6124-107 du code de la santé
publique, pendant la période de quinze jours qui suit le jour de l'intervention, pour un
suivi hors complications et en ce qui concerne les conséquences directes liées à cet acte. (...) », et dont il convient de déduire qu'a fortiori l'anesthésie couvre les actes perinterventionnels.
Il s'ensuit que la mesure des gaz du sang réalisée en période peropératoire doit être considérée comme faisant partie des gestes habituellement confiés à l'anesthésiste pendant l'anesthésie et ne peut pas faire l'objet d'une facturation distincte de l'anesthésie elle même.
Dans ces conditions la cour estime que le tribunal des affaires de sécurité sociale de [Localité 1] a fait une exacte appréciation de la cause en jugeant fondé l'indu dont CPAM de [Localité 1] sollicite le remboursement au travers d'une procédure de recouvrement qui doit être validée, de sorte que le jugement déféré doit être confirmé.
Il n'apparait pas inéquitable de laisser à la charge de chacune des parties la charges de leurs frais irrépétibles, elles doivent être déboutées de leur demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS
LA COUR,
Confirme le jugement déféré en toutes ses dispositions,
Y ajoutant,
Déboute CPAM de [Localité 1] et a SAS Clinique [1] de leur demande respective au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
Dit qu'en application des articles L 144-5 et R 144-10 du Code de la sécurité sociale, il n'y a pas lieu de statuer sur les dépens.
Signé par Madame Elisabeth LARSABAL, Présidente, et par Gwenaël TRIDON DE REY, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
G. TRIDON DE REY Elisabeth LARSABAL