COUR D'APPEL D'AIX EN PROVENCE
3e Chambre A
ARRÊT AU FOND
DU 16 MAI 2013
N° 2013/ 215
Rôle N° 12/10027
SA GROUPAMA GAN VIE EX GAN PREVOYANCE
C/
[L] [O] épouse [S]
Grosse délivrée
le :
à :
SCP DRUJON D'ASTROS/BALDO & ASSOCIES
SCP BADIE SIMON-THIBAUD JUSTON
Décision déférée à la Cour :
Jugement du Tribunal de Grande Instance de TARASCON en date du 05 Avril 2012 enregistré au répertoire général sous le n° 10/00163.
APPELANTE
SA GROUPAMA GAN VIE EX GAN PREVOYANCE
APPELANTE ET INTIMEE
demeurant [Adresse 1]
représentée et plaidant par Me Bénédicte PEIGNE de la SCP DRUJON D'ASTROS/BALDO & ASSOCIES, avocats au barreau d'AIX-EN-PROVENCE
INTIMEE
Madame [L] [O] épouse [S]
APPELANTE ET INTIMEE
née le [Date naissance 1] 1955
de nationalité Française, demeurant [Adresse 2]
représentée par la SCP BADIE SIMON-THIBAUD JUSTON, avocats au barreau d'AIX-EN-PROVENCE,
Plaidant par Me Jean Louis GUALBERT, avocat au barreau de NIMES
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COMPOSITION DE LA COUR
En application des dispositions des articles 785,786 et 910 du Code de Procédure Civile, l'affaire a été débattue le 20 Mars 2013, en audience publique, les avocats ne s'y étant pas opposés, devant Monsieur Yves BLANC-SYLVESTRE, Président de Chambre, et Madame Rose-Marie PLAKSINE, Conseiller, chargés du rapport.
Monsieur Yves BLANC-SYLVESTRE, Président de Chambre, a fait un rapport oral à l'audience, avant les plaidoiries.
Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :
Monsieur Yves BLANC-SYLVESTRE, Président de Chambre
Madame Frédérique BRUEL, Conseiller
Madame Rose-Marie PLAKSINE, Conseiller
Greffier lors des débats : Mme Elsa FABRE.
Les parties ont été avisées que le prononcé public de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 16 Mai 2013
ARRÊT
Contradictoire,
Prononcé par mise à disposition au greffe le 16 Mai 2013
Signé par Monsieur Yves BLANC-SYLVESTRE, Président de Chambre et Mme Elsa FABRE, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
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Vu le jugement du Tribunal de Grande Instance de Tarascon en date du 5/04/12 qui a condamné la SA GROUPAMA GAN VIE à payer à Mme [O] la somme de 49.067,37 euros représentant pour 34.222,61euros le capital dû et pour 14.844,76 euros les intérêts échus sur la période 1993/2010 ; celle de 17.005,01 euros au titre du remboursement des primes échues ;
Vu l'appel de cette décision en date du 5/06/12 par la SA GROUPAMA GAN VIE et ses écritures en date du 24/10/12 par lesquelles elle demande à la cour de débouter Mme [O] en toutes ses demandes ;
Vu les écritures de Mme [O] en date du 30/10/12 par lesquelles elle demande à la cour de confirmer la décision et de condamner la SA GROUPAMA GAN VIE à lui payer les sommes de 115.364,67 euros et celle de 44.170,97 euros au titre du capital et des intérêts échus, de rejeter la demande de compensation ;
Mme [O] a souscrit un contrat GAN SUPER 2000 n° 11.513.525 à effet du 1/06/90 venant en transformation de contrats précédemment souscrits ; ce contrat lui garantissait notamment le versement d'une indemnité journalière en cas d'hospitalisation ainsi que la prise en charge du paiement des primes dans le cas où elle se trouverait dans l'obligation de cesser temporairement toute activité du fait d'une maladie ou d'un accident ; il était aussi prévu le versement d'un pourcentage du capital précisé aux conditions particulières égal au taux d'invalidité si l'assuré est atteint d'une invalidité permanente partielle résultant d'un accident et réduisant définitivement sa capacité de travail d'au moins 20 % ;
Mme [O] a été victime d'un accident le 15/04/90 et s'est trouvée dans l'incapacité temporaire totale et a bénéficié des garanties indemnités journalières du 15/04 au 25/04/90 et prise en charge du paiement des primes de juin à novembre 1990 et des mois de novembre et décembre 1991 ;
A la suite du dépôt du rapport d'expertise du docteur [U] en date du 13/07/91 le GAN lui a réglé une somme de 58.800 frs au titre de son IPP au taux de 28 % et l'a invitée à reprendre le paiement des primes ;
A la suite d'une rechute à compter du 18/09/92 le GAN a pris en charge le paiement des primes des mois de novembre 92 à janvier 93 ;
Le GAN a soumis Mme [O] à une nouvelle mesure d'expertise et le docteur [U] a conclu à une ITT du 18/09/92 au 31/12/92 puis du 14/03/93 au 23/04/93 ; le GAN a indiqué à Mme [O] que la période courue en 1993 étant inférieure à 60 jours elle ne pouvait donner lieu à versement mais il a pris en charge la période d'hospitalisation du 14/03/93 au 16/03/93 ;
A la suite de l'attribution d'un taux d'invalidité de 68 % par la COTOREP, Mme [O] a demandé le versement du capital prévu en cas d'invalidité permanente totale sur la base de l'article 11 du contrat ; cette demande lui a été refusée par l'assureur et à la suite des contestations de Mme [O] une procédure d'arbitrage amiable a été mise en place ;
Le docteur [X] a indiqué que Mme [O] ne se trouvait pas en invalidité permanente totale au sens de l'article 11 c'est à dire qu'elle n'était pas atteinte d'un taux d'invalidité d'au moins 66 % lui interdisant toute activité professionnelle ; le GAN a confirmé sa position de refus à Mme [O] par courrier en date du 21/02/96 ;
Mme [O] a demandé une nouvelle mesure d'expertise judiciaire par acte en date du 3/03/98 à laquelle il a été fait droit par décision en date du 26/03/98 ;
Le docteur [W] a conclu à un taux d'invalidité permanente partielle de 28 % précisant que globalement tous les déficits physiologiques dont Mme [O] est atteinte ne sont pas à l'origine d'une invalidité d'au moins 66 % lui interdisant toute activité professionnelle ;
Mme [O] a demandé une nouvelle mesure d'expertise par acte en date du 28/04/99 à laquelle il a été fait droit par ordonnance en date du 19/05/99 ;
Le docteur [Q] a retenu un taux d'invalidité permanente partielle de 28 % et a précisé que Mme [O] est apte à exercer une activité professionnelle même si celle-ci doit être éventuellement adaptée au tableau séquellaire ;
Par jugement en date du 17/12/02 le Tribunal de Grande Instance de Nîmes a condamné le GAN à payer une somme de 48.356,68 euros à Mme [O] en se fondant sur la décision de la COTOREP et sur le rapport du médecin de l'assuré ;
En appel la cour de Nîmes par décision en date du 10/05/05 a débouté Mme [O] en toutes ses demandes ;
Par acte en date du 14/09/07 Mme [O] a sollicité à nouveau l'instauration d'une mesure d'expertise qui a été ordonné par décision en date du 2/11/07 ; l'expert [C] a retenu un taux d'invalidité de 30 % en relation directe et exclusive avec l'accident ;
Dans le cadre de son assignation en date du 12/10/10 Mme [O] présente dorénavant une demande sur la base de l'article 8 du contrat précisant que les autres décisions ne lui interdisent pas de présenter une demande sur cette nouvelle base juridique dans la mesure où elle remplit les conditions contractuelles afférentes à cette disposition ;
La SA GROUPAMA GAN VIE venant aux droits de la SA GAN PREVOYANCE demande à la cour le rejet de cette nouvelle demande ;
Il résulte des clauses contractuelles et plus particulièrement de l'article 8 § 4 du contrat que lorsque l'assuré se trouve avant son 55ième anniversaire en état d'incapacité temporaire totale de manière ininterrompue pendant 3 ans, la compagnie paie le capital prévu à l'article 11, si cette garantie a été souscrite, par assimilation de cet état à celui d'une invalidité permanente totale ;
Mme [O] indique qu'il résulte des pièces produites et plus particulièrement de la décision de la COTOREP qui lui a accordé le statut d'adulte handicapé, de celle de la DASS qui lui a accordé une aide médicale du 1/06/91 au 31/05/95 et de sa dernière carte d'invalidité mentionnant un taux de 80 % qu'elle remplit les conditions contractuelles imposées par l'article 8 du contrat ;
La cour rappellera cependant et en droit qu'elle doit prendre en considération les termes et conditions contractuels, qui font loi entre les parties, pour rechercher et déterminer si Mme [O] s'est trouvée avant son 55ième anniversaire en état d'incapacité temporaire totale de manière ininterrompue pendant 3 ans ;
La cour rappellera aussi que contractuellement et selon les dispositions de l'al. 1 de l'article 8 du contrat l'incapacité temporaire totale se définit comme l'obligation de cesser temporairement et totalement toute activité du fait d'une maladie ou d'un accident ; que de plus l'article 8 impose à la cour de rechercher et de déterminer le caractère ininterrompue de cette cessation d'activité ; que ce terme impose de constater une suite d'arrêts de travail d'une durée totale supérieure à trois ans sans coupure de quelque nature que ce soit ;
La cour constate que dans les faits il est constant et non contesté par la compagnie d'assurances que Mme [O] a été en état d'incapacité temporaire totale du 15/04/90 au 30/11/90, puis du 1/10/91 au 8/01/92, puis du 18/09/92 au 31/12/92 et enfin du 14/03/93 au 23/04/93 ; que ces dates qui résultent du rapport [X] ne sont pas remises en cause dans les autres rapports d'expertise judiciaire ;
La cour constate aussi que le même docteur [X] indique que Mme [O] peut prétendre à exercer un emploi réservé ; que le docteur [W] indique qu'elle n'est pas inapte à toute activité professionnelle ; que le docteur [Q] indique qu'une activité professionnelle est tout à fait possible
La cour retient aussi que le docteur [K] dans son certificat en date du 30/11/90 indique que Mme [O] est consolidée à ce jour, ce qui juridiquement vient interrompre le délai de 3 ans prévu par l'article 8 du contrat puisque juridiquement l'incapacité totale temporaire s'analyse comme l'état physique d'une personne avant consolidation ;
La cour dira en conséquence que Mme [O] ne rapporte pas la preuve qu'elle s'est trouvée avant son 55ième anniversaire en état d'incapacité temporaire totale de manière ininterrompue pendant 3 ans ; la cour dira encore que Mme [O] ne peut tirer argument de sa propre volonté de ne pas reprendre un emploi alors qu'elle le pouvait physiquement pour faire établir la condition contractuelle d'incapacité temporaire totale ininterrompue ;
La cour dira aussi que le dossier de la COTOREP et l'attribution d'un taux d'invalidité à Mme [O] ne répondent nullement aux clauses et conditions contractuelles dont elle demande à ce jour l'application et plus particulièrement de l'article 8 du contrat ; que de la même manière le fait que la DASS lui ait attribué pendant une période de plus de trois ans une aide médicale à domicile ne vient nullement démontrer la période ininterrompue exigée par l'article 8 du contrat puisque ne se fondant pas sur les mêmes bases ;
La cour en conséquence infirmera la décision entreprise en toutes ses dispositions et déboutera Mme [O] en toutes ses demandes de ce chef ;
Mme [O] demande à la cour de faire application, à titre subsidiaire des dispositions de l'article 11 du contrat selon lesquelles si avant son 55ième anniversaire l'assuré est atteint d'une invalidité d'au moins 66 % lui interdisant définitivement toute activité professionnelle la compagnie le considère comme étant en invalidité permanente totale et payer la somme précisée aux conditions particulières deux ans après que la preuve de l'invalidité a été rapportée à la compagnie ; à compter du 55ième anniversaire la garantie ne lui sera accordée que s'il est dans l'obligation définitive d'avoir recours à une tierce personne pour effectuer les actes de la vie ordinaire ;
Elle indique qu'elle a eu 55 ans en 2010 ; qu'en l'état de la dernière expertise le taux d'invalidité était de 60 % ; que son état s'est aggravé ; qu'elle n'a plus jamais travaillé depuis son accident et qu'elle a recours à une tierce personne ;
La cour rappellera à nouveau qu'elle doit rechercher les conditions d'application contractuelle de cet article 11 et non pas les applications retenues par d'autres organismes COTOREP ou DASS ;
La cour rappellera aussi que contractuellement seule l'invalidité en rapport direct avec l'accident doit être retenue ; que certes le docteur [C] a retenu un taux de 60 % mais a aussi précisé que le taux en relation directe et certaine avec l'accident était de 30 % ;
La cour a aussi rappelé que c'est volontairement que Mme [O] s'est abstenue de toute activité professionnelle depuis la date de l'accident alors même que tous les experts ont précisé qu'elle était apte à exercer une activité professionnelle ; qu'enfin il ne résulte d'aucun rapport d'expertise judiciaire que Mme [O] soit dans l'obligation d'avoir recours à une tierce personne ;que de plus et contrairement à ce que soutenu par Mme [O] la condition de tierce personne pour permettre l'application de l'article 11 du contrat est une condition cumulative et non une condition alternative ; que Mme [O] ne remplit nullement les deux conditions prévues contractuellement ;
En conséquence Mme [O] sera aussi déboutée de ce chef de demande ;
Il n'est pas inéquitable de laisser à chacune des parties la charge de ses frais irrépétibles ;
Mme [O] sera condamnée aux entiers dépens de toute la procédure ;
Par ces motifs,
La Cour
Statuant publiquement, par arrêt contradictoire et en dernier ressort,
Reçoit la SA GROUPAMA GAN VIE en son appel et le déclare régulier en la forme,
Au fond,
Infirme la décision entreprise en toutes ses dispositions et statuant à nouveau ;
Déboute Mme [O] en toutes ses demandes ;
Dit qu'il n'est pas inéquitable de laisser à chacune des parties la charge de ses frais irrépétibles ;
Condamne Mme [O] aux entiers dépens de toute la procédure avec application des dispositions de l'article 699 du CPC.
Le GreffierLe Président
Ybs.