ARRET N°
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16 Novembre 2022
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N° RG 18/00159 - N° Portalis DBVE-V-B7C-BY7C
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CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE CORSE
C/
[P] [X] [V]
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Décision déférée à la Cour du :
14 mai 2018
Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de HAUTE CORSE
21700215
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RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUBLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE BASTIA
CHAMBRE SOCIALE
ARRET DU : SEIZE NOVEMBRE DEUX MILLE VINGT DEUX
APPELANTE :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE CORSE
Service Contentieux
[Adresse 3]
[Localité 2]
Représenté par Me Valérie PERINO SCARCELLA, avocat au barreau de BASTIA
INTIME :
Monsieur [P] [X] [V]
[Adresse 4]
[Localité 1]
Représenté par Me Jacques MERMET, avocat au barreau de BASTIA substitué par Me François FABIANI, avocat au barreau de BASTIA
COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DEBATS :
En application des dispositions de l'article 805 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 14 décembre 2021 en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Monsieur JOUVE, Président de chambre et Madame COLIN, Conseillère.
Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
Monsieur JOUVE, Président de chambre
Madame COLIN, Conseillère
Madame BETTELANI, Vice-présidente placée auprès Monsieur le premier président
GREFFIER :
Madame CARDONA, Greffière lors des débats.
Les parties ont été avisées que le prononcé public de la décision aura lieu par mise à disposition au greffe le 06 avril 2022 puis a été prorogé au 22 juin, 21 septembre et 16 novembre 2022.
ARRET
- CONTRADICTOIRE
- Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe
- Signé par Monsieur JOUVE, Président de chambre et par Madame CARDONA, Greffière, présente lors de la mise à disposition de la décision.
EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE
Le 21 avril 2016, M. [P] [X] [V] a été victime d'un accident du travail et a perçu à ce titre des indemnités journalières versées par la caisse primaire d'assurance maladie (C.P.A.M.) de la Haute-Corse.
Le 29 juillet 2016, le Dr [N], médecin traitant de M. [X] [V], a établi un certificat médical de prolongation d'arrêt de travail jusqu'au 31 août 2016.
Le même jour, ce médecin a adressé à la C.P.A.M. un certificat dans lequel il constatait que l''état de santé [de l'assuré] l'autorise à se rendre dans sa famille au Portugal du 1er au 29 août 2016".
Ce certificat a été reçu au service courrier de la caisse le 1er août 2016 et au service médical le 03 août 2016.
Le 11 août 2016, le médecin-conseil de la C.P.A.M. a convoqué M. [X] [V] à une consultation médicale, à laquelle celui-ci n'a pas déféré.
Le 12 août 2016, la C.P.A.M. a informé l'assuré qu'en raison de cette carence, elle interrompait le versement des indemnités journalières.
Toutefois, M. [X] [V] a continué à percevoir ces indemnités jusqu'au 16 janvier 2017.
Par courrier du 18 janvier 2017, la caisse a réclamé à son assuré le remboursement de la somme totale de 12 176,22 euros corresondant aux indemnités versées entre le 11 août 2016 et le 16 janvier 2017.
Le 25 janvier 2017, M. [X] [V] a contesté cette notification devant la commission de recours amiable (C.R.A.) qui, en sa séance du 21 février 2017 (notifiée le 19 avril 2017), a confirmé la décision de la caisse tendant au remboursement de la somme de 12 176,22 euros.
Par requête du 16 mai 2017, l'assuré a porté sa contestation devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Haute-Corse qui, par jugement contradictoire du 14 mai 2018, a :
- annulé la décision de la CRA du 21 février 2017 ;
- dit et jugé que les indemnités journalières devaient être reversées à compter du 28 août 2016, date de retour de l'assuré sur le territoire national ;
- rejeté toutes autres demandes.
Par lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 20 juin 2018, la C.P.A.M. a interjeté appel de l'entier dispositif de ce jugement qui lui avait été notifié le 22 mai 2018.
A l'issue de plusieurs renvois, l'affaire a été appelée à l'audience du 14 décembre 2021 au cours de laquelle les parties, non-comparantes, étaient représentées.
EXPOSE DES PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES
Au terme de ses conclusions, réitérées et soutenues oralement à l'audience, la caisse primaire d'assurance maladie (C.P.A.M) de la Haute-Corse, appelante, demande à la cour de':
'- Infirmer le jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale du 14 mai 2018
- A TITRE PRINCIPAL :
Dire que c'est à bon droit que la CPAM a considéré que les indemnités journalières de M. [X] [V] n'étaient plus [dues] à compter du 11 août 2016 ;
Condamner M. [X] [V] à rembourser à la CPAM la somme de 12 176.22 € correspondant aux indemnités journalières perçues à tort du 11 aout 2016 au 16 janvier 2017 ;
Condamner Monsieur [X] [V] à payer à la Caisse la somme de 1 000 € au titre de l'article 700 du CPC.
- A TITRE SUBSIDIAIRE :
Constater qu'il existe une difficulté d'ordre médical ;
Ordonner une expertise médicale'.
Au soutien de ses prétentions, l'appelante expose que M. [X] [V] a quitté la circonscription de la caisse sans autorisation préalable et a rendu le contrôle du médecin conseil impossible au vu de la formulation tardive de sa demande d'autorisation de quitter le territoire, trois jours avant son départ effectif.
Elle soutient en outre qu'en ne déférant pas à la convocation du 11 août 2016, l'assuré n'a pas permis au médecin conseil de constater si son état de santé était ou non guéri ou consolidé, de sorte que les premiers juges ne pouvaient, sans ordonner une expertise médicale, savoir si cet état de santé justifiait la reprise du versement des indemnités à compter du 28 août 2016.
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Au terme de ses conclusions, réitérées et soutenues oralement à l'audience, M. [P] [X] [V], intimé, demande à la cour de':
' Confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a annulé la décision de la Commission de Recours Amiable en date du 21.02.2017 et jugé que les indemnités journalières devaient être reversées à compter du 28.08.2016, date du retour de M. [X] [V] sur le territoire national.
Condamner la CPAM de la Haute-Corse au paiement d'une somme de 1 500 € en application de l'article 700 du CPC.
Subsidiairement et non autrement,
Donner acte à M. [P] [X] [V] de son accord pour une mesure d'expertise qui aurait pour mission de déterminer si son arrêt de travail suite à l'accident du 21 avril 2016 était justifié pour la période du 11 août 2016 au 16 janvier 2017.
Dans cette hypothèse, statuer ce que de droit sur les dépens.'
L'intimé souligne l'attitude contradictoire de la caisse qui a poursuivi le versement des indemnités journalières jusqu'à la fin de son arrêt de travail en 2017, malgré la constatation de l'absence de M. [X] [V] à l'examen du 11 août 2016, et ce sans jamais émettre de réserves.
Pour un plus ample exposé des prétentions et moyens des parties, la cour renvoie aux conclusions déposées et soutenues à l'audience, conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile.
MOTIVATION
A titre liminaire, la cour rappelle qu'en application des dispositions de l'article 954 du code de procédure civile, elle n'est tenue de statuer que sur les prétentions énoncées par les parties. Les "'dire et juger'", "'donner acte'" ou "'constater'" n'étant - hormis les cas prévus par la loi - que le rappel des moyens invoqués et non des demandes conférant des droits, la cour ne statuera pas sur ceux-ci dans son dispositif.
En outre, la recevabilité de l'appel n'étant pas contestée, il ne sera pas statué sur celle-ci.
- Sur la demande principale en répétition de l'indu
En application de l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au présent litige, 'Le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire :
1° D'observer les prescriptions du praticien ;
2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L. 315-2 ;
3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;
4° De s'abstenir de toute activité non autorisée.
En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes.
En outre, si l'activité mentionnée au 4° a donné lieu à une rémunération, à des revenus professionnels ou à des gains, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l'article L. 162-1-14.
En cas de recours formé contre les décisions de la caisse, les juridictions visées à l'article L. 142-2 contrôlent l'adéquation du montant de la sanction prononcée par la caisse à l'importance de l'infraction commise par l'assuré.'
L'article R. 323-12 du même code ajoute que 'La caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible, sans préjudice des dispositions de l'article L. 324-1.'
En outre, l'article 37 de l'arrêté du 19 juin 1947 fixant le règlement intérieur des C.P.A.M. pour le service des prestations précise, en son neuvième alinéa, que 'Durant la maladie, le malade ne doit pas quitter la circonscription de la section ou du correspondant de la caisse à laquelle il est rattaché, sans autorisation préalable de la caisse. La caisse peut autoriser le déplacement du malade, pour une durée indéterminée, si le médecin traitant l'ordonne dans un but thérapeutique ou par convenance personnelle justifiée du malade et après avis du médecin conseil.'
Enfin, le premier alinéa de l'article L.133-4-1 du même code, dans sa version applicable au présent litige, dispose qu''En cas de versement indu d'une prestation [...], l'organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire ou volontaire d'assurance maladie ou d'accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré. Celui-ci, y compris lorsqu'il a été fait dans le cadre de la dispense d'avance des frais, peut, sous réserve que l'assuré n'en conteste pas le caractère indu, être récupéré par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage'.
En l'espèce, il n'est pas contesté que M. [X] [V] a quitté, par convenance personnelle, la circonscription de la C.P.A.M. de la Haute-Corse du 1er août 2016 à 18 heures 30 au 28 août 2016 à 08 heures 00, alors qu'il se trouvait en arrêt de travail depuis le 21 avril 2016 et percevait à ce titre des indemnités journalières. Il n'est pas davantage contesté que cet arrêt de travail a été régulièrement prolongé jusqu'au16 janvier 2017.
Il ressort des pièces produites par les parties que M. [X] [V] a fait la démarche de solliciter auprès de son médecin traitant l'autorisation d'effectuer ce voyage, et que ce médecin lui a fait part de son avis favorable puisque le certificat médical établi par ce dernier à l'attention de la caisse constatait que l'état de santé de son patient 'l'autorisait à se rendre dans sa famille au Portugal'.
Toutefois, il ne peut qu'être constaté que la demande formulée par M. [X] [V] le 29 juillet 2016 - soit trois jours seulement avant le départ programmé - l'a été tardivement au regard de la date à laquelle il a procédé à la réservation de ses billets de ferry (le 05 juillet 2016) et du délai nécessaire à la caisse pour réceptionner la demande transitant par le médecin traitant, la communiquer à son médecin conseil, recueillir l'avis de celui-ci pour ensuite communiquer à l'assuré son autorisation ou son refus.
Ainsi, il appartenait à M. [X] [V] d'attendre cette autorisation préalable de la caisse avant de quitter la circonscription, et de ne pas se contenter de l'avis favorable de son médecin traitant, conformément aux indications mentionnées sur la notice accompagnant toute feuille de maladie.
Il en résulte que l'assuré ne s'est pas soumis au contrôle organisé par le médecin conseil de la caisse le 11 août 2016 et qu'en application de l'article L. 323-6 susvisé, cette carence impacte nécessairement le service de l'indemnité journalière dont bénéficiait M. [X] [V] depuis son accident du travail.
Cependant, la lecture des articles L. 323-6 et R. 323-12 ci-dessus reproduits démontre que l'interruption du versement des indemnités journalières est circonscrite dans le temps. En effet, le sixième alinéa de l'article L. 323-6 précise qu''En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes', le terme 'correspondantes' renvoyant à la période d'inobservation par l'assuré des obligations mises à sa charge. Surtout, l'article R. 323-12 indique explicitement que le refus de versement décidé par la caisse est limité aux indemnités journalières 'afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible'.
En l'espèce, M. [X] [V] a été convoqué vainement par le service médical de la caisse le 11 août 2016 et est revenu en Haute-Corse le 28 août suivant. Cette date de retour n'était pas ignorée de la C.P.A.M. puisque le médecin traitant de l'assuré avait précisé dans son certificat - réceptionné le 1er août 2016 par le service courrier et le 03 août 2016 par le service médical de la caisse, comme en attestent les tampons apposés sur ce document - que son patient serait de retour à la fin du mois d'août 2016. Il s'en déduit que le contrôle de la caisse n'aura été rendu impossible, au sens de l'article R. 323-12, qu'entre le 1er août et le 27 août 2016. Toutefois, la demande en répétition de l'indu formée par la caisse ayant pour point de départ le 11 août 2016, il sera considéré que M. [X] [V] s'est soustrait à ses obligations entre le 11 aout 2016 et le 27 août 2016, ainsi que l'ont analysé les premiers juges en indiquant que les indemnités devaient être 'reversées' à compter du 28 août 2016, date de son retour sur le territoire national.
Toutefois, la particularité de cette espèce réside dans l'absence d'interruption du versement des indemnités journalières par la caisse, contrairement à ce qu'elle avait annoncé dans son courrier du 12 août 2016, et dans le maintien de ce versement jusqu'au 16 janvier 2017, en raison, selon l'appelante, d'un dysfonctionnement informatique dont elle ne justifie d'ailleurs pas.
Il sera donc jugé que M. [X] [V] a indument perçu des indemnités journalières entre le 11 aout 2016 et le 27 août 2016 inclus, et doit rembourser à la C.P.A.M. la somme correspondant au montant des indemnités cumulées sur cette période.
- Sur la demande subsidiaire d'expertise médicale
Le présent litige porte sur une répétition d'indu et revêt un caractère financier et administratif. La cour n'est saisie d'aucun litige de nature médicale. La cessation du versement des indemnités journalières a pour seul fondement, comme en atteste le courrier du 12 août 2016, l'absence de présentation de l'assuré à une convocation médicale, ce qui renvoie par essence à une difficulté d'ordre administratif.
Au surplus, le service médical de la C.P.A.M., qui n'a d'ailleurs aucunement procédé à l'organisation d'une nouvelle visite médicale entre le 28 août 2016 et le 16 janvier 2017, ne cherchait pas, par la convocation du 11 août 2016, à établir l'état de guérison ou de consolidation de l'assuré, mais uniquement à émettre un avis sur 'la demande exceptionnelle' de sortie du territoire, comme en atteste la fiche de liaison médico-administrative produite par la caisse.
L'appelante sera donc déboutée de sa demande subsidiaire d'expertise médicale, et le jugement querellé sera confirmé en toutes ses dispositions.
- Sur les dépens
L'appelante succombant à titre principal dans ses prétentions, elle devra supporter la charge des entiers dépens exposés en cause d'appel postérieurement au 31 décembre 2018, date à laquelle a pris fin le principe de gratuité de la procédure dans les contentieux de la sécurité sociale.
- Sur les frais irrépétibles
Au regard des circonstances de l'espèce, l'équité commande de ne pas faire application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. Chacune des parties devra supporter la charge des frais irrépétibles qu'elle a exposés et sera donc déboutée de sa demande formée sur le fondement de cet article.
PAR CES MOTIFS,
La cour, statuant publiquement par décision contradictoire mise à disposition au greffe,
CONFIRME en toutes ses dispositions le jugement rendu le 14 mai 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Haute-Corse ;
Y ajoutant,
CONDAMNE Monsieur [P] [X] [V] à rembourser à la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Corse la somme correspondant au montant des indemnités journalières indument perçues du 11 août 2016 au 27 août 2016 inclus ;
DEBOUTE les parties de leurs demandes plus amples ou contraires ;
CONDAMNE la caisse primaire d'assurance maladie aux entiers dépens exposés en cause d'appel postérieurement au 31 décembre 2018 ;
DEBOUTE les parties de leurs demandes formées sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT