COUR D'APPEL DE [1]
CHAMBRE SOCIALE - SECTION B
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ARRÊT DU : 26 JUIN 2014
gtr
(Rédacteur : Madame Véronique LEBRETON, Conseiller)
SÉCURITÉ SOCIALE
N° de rôle : 12/06703
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE [1]
c/
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE
Nature de la décision : AU FOND
Notifié par LRAR le :
LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :
La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier).
Certifié par le Greffier en Chef,
Grosse délivrée le :
à :
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 09 novembre 2012 (R.G. n°2010/1644) par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de GIRONDE, suivant déclaration d'appel du 03 décembre 2012,
APPELANTE :
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE [1] agissant en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social,
[Adresse 1]
représenté par Me Lionel BERNADOU de la SCP GUILLEMOTEAU BERNADOU RAFFY, avocat au barreau de [1]
INTIMÉE :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE, prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social,
[Adresse 2]
représenté par Monsieur [O] [T], responsable du service recouvrement des créances, muni d'un pouvoir régulier
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, l'affaire a été débattue le 22 mai 2014, en audience publique, devant Madame Véronique LEBRETON, Conseillère chargée d'instruire l'affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s'y étant pas opposés,
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :
Madame Elisabeth LARSABAL, Présidente
Madame Catherine MAILHES, Conseillère
Madame Véronique LEBRETON, Conseillère
qui en ont délibéré.
Greffier lors des débats : Gwenaël TRIDON DE REY,
ARRÊT :
- contradictoire
- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.
EXPOSE DU LITIGE
À la suite d'un contrôle de la tarification à l'activité sur site du 14 au 29 septembre 2009, la CPAM de la Gironde a notifié au centre hospitalier universitaire de [1] un indu d'un montant de 112875,44 euros, dont ce dernier a mis en paiement la somme de 96116 euros et a contesté la répétition émise pour 35 dossiers en faisant des observations par courrier du 23 avril 2010.
La CPAM de la Gironde a adressé une mise en demeure le 29 juin 2010 répondant aux observations et appliquant une majoration de 10 % sur le solde de l'indu portant sa créance à 18435, 38 euros.
Le 27 juillet 2010 le centre hospitalier universitaire de [1] a saisi la commission de recours amiable, laquelle a confirmé l'indu notifié par décisions des 13 octobre et 21 décembre 2011.
Le 13 décembre 2010 le centre hospitalier universitaire de [1] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde de la contestation de ces deux décisions.
Par jugement du 9 novembre 2012, le tribunal des affaires de sécurité sociale a confirmé les décisions de la commission de recours amiable, a condamné le centre hospitalier universitaire de [1] à payer à la CPAM de la Gironde la somme de 18435,38 euros au titre de l'indu résultant de facturation d'actes contrôlés du 14 au 29 décembre 2009, ainsi que la somme de 1000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Le 3 décembre 2012 le centre hospitalier universitaire de [1] a relevé appel de ce jugement. L'affaire appelée à l'audience du 21 novembre 2013 a été renvoyée à l'audience du 22 mai 2014 à la demande des parties.
Par conclusions en date du 25 avril 2014 soutenues à l'audience, le centre hospitalier universitaire de [1] sollicite de la cour qu'elle réforme le jugement entrepris, dise n'y avoir lieu à répétition de l'indu à hauteur de 18 435,38 euros résultant de facturation d'actes contrôlés du 14 au 29 décembre 2009, condamne la CPAM de la Gironde à lui payer la somme de 2500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Il fait valoir les moyens suivants :
la facturation des séjours de moins de deux jours entre dans le cadre de l'article 6 l'arrêté du 19 février 2009 (remplaçant celui du 27 février 2007 pris pour l'application de l'article L 162-22-6 du code de la sécurité sociale) interprété par la circulaire du 15 juin 2010, ainsi toute prise en charge d'un patient habituel ne justifiant pas la facturation d'un groupe homogène de séjour (GHS), en raison du fait qu'elle justifie dans tous les cas d'une surveillance médicale prolongée, peut en définitive donner lieu à une telle facturation lorsque le patient présente un terrain à risque qui conduit le corps médical à ne pas le considérer comme un patient habituel,
en l'espèce les conditions de facturation étaient réunies pour les 26 dossiers concernant des enfants ayant subi au cours de leur hospitalisation un traitement au gaz MEOPA, dont le gaz KALINOX est une des dénominations, ce traitement faisant partie de la réserve hospitalière à l'époque de la réalisation des actes litigieux et ne pouvant être administré qu'au cours d'une hospitalisation, ceci étant d'ailleurs conforme à la lettre circulaire de la DHOS du 16 mars 2007 et à l'article R 5121-83 du code de la santé publique et validant de ce seul fait la facturation, ces enfants étant par ailleurs des patients à risque présentant un état instable avec un diagnostic dont l'incertitude ne pouvait être levée sans surveillance prolongée
s'agissant des 8 autres dossiers les conditions de facturation étaient également réunies du fait du caractère instable de l'état de des patients concernés et par ailleurs pour le dossier 103, la notification de l'indu mentionnait une erreur de codage qui n'existe pas et la caisse ne peut pas changer en cours de procédure la cause de l'indu.
Par conclusions des 30 août 2013 et 24 janvier 2014, la CPAM de la Gironde sollicite de la cour qu'elle confirme le jugement entrepris, maintienne les décisions de la commission de recours amiable des 5 octobre 2010 et 13 décembre 2011 et condamne le centre hospitalier universitaire de [1] à lui payer les sommes de 18435,38 euros au titre de l'indu et 1000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Elle fait valoir les moyens suivants :
il appartient à l'établissement hospitalier de justifier de la facturation d'un GHS dans les dossiers litigieux alors que pour certaines facturations il n'y avait pas de dossier médical et pour d'autres les dossiers ne comportaient pas les éléments nécessaires pour attester du passage réel dans une structure d'hospitalisation,
dans les 26 dossiers concernant des enfants auxquels a été administré du MEOPA, et dans les 7 dossiers concernant des adultes, il n'est pas établi que l'état du patient était instable ou que le diagnostic était incertain, ni qu'il nécessitait de surveillance spécifique du fait de l'existence de complications de sorte que les conditions de facturation n'étaient pas conformes à l'article 6-1-3 et 6-1-10 de l'arrêté du 27 février 2007.
Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure, des moyens, et des prétentions et de l'argumentation des parties, il est expressément renvoyé au jugement déféré et aux écritures déposées, oralement reprises.
MOTIFS DE LA DECISION
Aux termes de l'article 6-1-3° de l'arrêté du 19 février 2009 qui modifie celui du 27 février 2007 et qui dispose que la prise en charge du patient dans une unité d'hospitalisation de courte durée définie au 4° de l'article D. 6124-22 du code de la santé publique, non suivie d'une hospitalisation dans un service de médecine, chirurgie, obstétrique ou odontologie de l'établissement, donne lieu, quelle que soit la durée de séjour dans cette unité, à facturation d'un GHS correspondant à groupe homogène de malade (GHM) de la catégorie majeure 24 définie à l'annexe IV de l'arrêté du 31 décembre 2003, lorsque, à l'issue de son passage dans l'espace d'examen et de soins de la structure des urgences, l'état de santé du patient:
- présente un caractère instable ou que le diagnostic reste incertain;
- nécessite une surveillance médicale et un environnement paramédical qui ne peuvent être délivrés que dans le cadre d'une hospitalisation;
- nécessite la réalisation d'examens complémentaires ou d'actes thérapeutiques;
lorsque l'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation du forfait ATU mentionné au I de l'article 6.
En l'espèce, une partie du litige porte sur la facturation de forfaits GHS pour 26 patients pris en charge en court séjour pédiatrique par le centre hospitalier universitaire de [1], et auxquels a été administré un traitement par Kalinox, qui est une dénomination du gaz Meopa désormais réservé à l'usage professionnel depuis novembre 2009, mais qui était réservé à l'usage hospitalier au moment des hospitalisations litigieuses.
Or en application de l'article R5121-83 du code de la santé publique le classement dans la catégorie des médicaments réservés à l'usage hospitalier a pour effet que : « (..) 3° L'administration du médicament ne peut être effectuée qu'au cours d'une hospitalisation dans un établissement énuméré au 1°, y compris, sauf mention contraire de l'autorisation de mise sur le marché, au domicile du patient dans le cadre d'une activité d'hospitalisation à domicile ou de dialyse à domicile. ».
Il est constant en outre que ce traitement ne pouvait être facturé en vertu des dispositions de l'article L 162-27 du code de la sécurité sociale lorsqu'il était administré dans le cadre d'une consultation externe, l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) considérant que les conditions de facturations n'étaient pas réunies pour le produit concerné.
Par ailleurs par lettre circulaire MT2A/MA/GB du 16 mars 2007 la directrice de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS), dans uncontexte de mise en place du contrôle de la tarification à l'activité (T2A) posant des « difficultés pour la prise en charge des médicaments tels que les anesthésiques utilisés à visée antalgique ou encore la spécialité Botox qui sont des produits classés en Réserve Hospitalière (RH), c'est à dire ne pouvant être administrés qu'au cours d'une hospitalisation », indiquait que dans l'attente d'une modification de la réglementation concernant le financement de ces produits il convenait d'adopter la position suivante : « (..)dans le respect du statut du médicament, l'admission en hospitalisation de jour doit être la règle.(..) ».
Il convient de déduire de ces dispositions légales et réglementaires, interprétées par une lettre ministérielle, que l'usage d'un produit compris dans la réserve hospitalière (RH) impose à l'établissement de santé de l'administrer dans le cadre d'une hospitalisation, même de courte durée, de facturer un GHS quelle que soit la situation du patient, et le dispense par conséquent d'avoir à justifier du respect des dispositions de l'article 6-1-3° de l'arrêté du 27 février 2007. Au demeurant dans le cadre des sanctions financières prévues par l'article L162-22-18 du code de la sécurité sociale, en l'espèce le directeur général de l'agence régionale de la santé d'Aquitaine l'a implicitement admis puisque par décision du 3 décembre 2013 il a « (..) exclu du calcul de la sanction les séjours en anomalies pour les enfants ayant bénéficié d'une sédation gazeuse contestés, sur le fondement de la lettre ministérielle du 16 mars 2007(..) ».
Surabondamment, il résulte de la circulaire ministérielle n° DHOS/F1/MTAA/2006/376 du 31 août 2006 (II.2.2.1) « relative aux conditions de facturation d'un GHS pour les prises en charges hospitalières en zone de surveillance de très courte durée ainsi que pour les prises en charges de moins d'une journée » confirmée par une circulaire ministérielle postérieure du 15 juin 2010, des recommandations de l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé du mois de mars 2000 pour « évaluation et stratégies de prise en charge de la douleur aiguë en ambulatoire chez l'enfant de 1 mois à 15 ans », de l'annexe I de la décision du directeur général de l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé du 15 novembre 2001 portant autorisation de la mise sur le marché du Meopa, de la fiche relative au « plan de gestion du risque concernant la sortie de la réserve hospitalière des certaines spécialités à base de mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote (Meopa) » du mois de janvier 2010, des recommandations de bonne pratique de l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé du mois de juin 2009 relative « à la prise en charge médicamenteuse de la douleur aigüe et chronique chez l'enfant », que le produit est recommandé pour tpathologie douloureuse en matière pédiatrique, l'enfant étant considéré comme un patient avec un « terrain à risque », et que son administration nécessite une surveillance continue du patient et doit être faite dans des locaux adaptés, par un personnel médical ou paramédical spécifiquement formé, toute prémédication associée nécessitant une vigilance accrue et une surveillance médicale prolongée.
Dés lors en l'espèce, n'étant pas contesté que pour 26 dossiers le Meopa a été administré en première intention pour des patients dont l'âge était compris entre 1 et 14 ans (pièce 11 du centre hospitalier universitaire de [1]) pour des traumatismes de la peau ou des tissus sous-cutanés, l'état de santé de ces patients était nécessairement instable compte tenu de la nature du produit et nécessitait une surveillance médicale et un environnement paramédical qui ne pouvaient être délivrés que dans le cadre d'une hospitalisation, de sorte que les conditions de facturation d'un GHS au sens de l'article 6-1-3° de l'arrêté du 27 février 2007 étaient remplies.
Dans ces conditions la cour, estimant que pour les 26 patients auxquels a été administré du Meopa le centre hospitalier universitaire de [1] était dans l'obligation de facturer un GHS pour pouvoir utiliser le produit relevant de la réserve hospitalière et était fondé surabondamment à le faire compte tenu de l'état des patients et que l'indu est donc injustifié de chef, réforme le jugement déféré et statuant à nouveau annule la notification de l'indu du 29 juin 2010 et réforme la décision de la commission de recours amiable du 13 octobre 2010 de ce chef.
S'agissant du séjour 103, il est constant que la notification de l'indu mentionnait l'existence d'une erreur de codage (motif 31 du tableau récapitulatif des faits reprochés annexé à notification du 22 mars 2010), or la décision de la commission de recours amiable du 28 décembre 2011 rejette le recours du centre hospitalier universitaire de [1] en faisant référence au non respect des règles de facturations du GHS figurant à l'arrêté du 19 février 2009, notamment en son article 6-1-3. Ce faisant elle n'a pas respecté les règles définissant la mise en 'uvre du paiement de l'indu par la CPAM et notamment celles de l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale qui dispose que la mise en demeure comporte le motif qui conduit la caisse à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées par l'établissement de soins et qui a pour effet de fixer les limites du contentieux entre la caisse et l'établissement. Le non respect de cette règle établissant le caractère contradictoire de la procédure administrative qui fait grief à le centre hospitalier universitaire de [1] prive l'indu de ce chef de validité.
S'agissant des séjours 263, 275, 281, 284, 297, 344 et 257, le centre hospitalier universitaire de [1] produit les dossiers des patients concernés qui établissent que leur état était instable ou le diagnostic incertain et qu'ils nécessitaient une surveillance médicale dans le cadre d'une hospitalisation en raison de leurs blessures ou de leur douleurs à leur arrivée (263, 275, 297) et également de leur âge (257, 281) ou également des soins qu'ils ont reçus dans le cadre de l'accueil d'urgence (284) ou hors urgence (344).
Dans ces conditions la cour, estimant que la procédure n'a pas été respectée en faisant grief pour un dossier et pour les sept autres l'état des patients relevait des dispositions de l'article 6-1-3° de l'arrêté du 19 février 2009, considère que l'indu n'est pas justifié de ces chefs et réforme le jugement déféré.
Nonobstant l'issue de l'appel, l'équité et les circonstances économiques commandent de ne pas faire droit à la demande formée par le centre hospitalier universitaire de [1] en application de l'article 700 du code de procédure civile.
Il convient de rappeler en tant que de besoin que conformément aux articles L144-5 et R 144-10 du code de la sécurité sociale la procédure est gratuite et sans frais.
PAR CES MOTIFS
LA COUR,
Réforme le jugement déféré,
Statuant à nouveau,
Dit n'y avoir lieu à répétition de l'indu à hauteur de 18435,38 euros au titre de l'indu résultant de facturation d'actes contrôlés du 14 au 29 décembre 2009,
Annule les décisions de la commission de recours amiable des 13 octobre et 21 décembre 2011 et la mise en demeure du 29 juin 2010,
Déboute le centre hospitalier universitaire de [1] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
Dit qu'en application des articles L 144-5 et R 144-10 du Code de la sécurité sociale, il n'y a pas lieu de statuer sur les dépens.
Signé par Madame Elisabeth LARSABAL, Présidente, et par Gwenaël TRIDON DE REY, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
G. TRIDON DE REY Elisabeth LARSABAL