Cour de cassation - 03 avril 2014 - 13-14.816

Résumé de la décision :

Arguments pertinents :

Interprétations et citations légales :

1. Code de la sécurité sociale - Article L. 165-1 : Cet article définit les conditions de prise en charge des dispositifs médicaux, stipulant qu'ils doivent figurer sur la liste des produits et prestations remboursables. Il précise que les professionnels de santé peuvent bénéficier d'une délégation pour demander le remboursement.

2. Code de la sécurité sociale - Article L. 322-1 : Cet article précise que le remboursement par la caisse ne peut excéder le montant des frais exposés et est conditionné par l’accord de prise en charge. Toutefois, il souligne que les professionnels de santé peuvent contester les refus de prise en charge.

3. Code de procédure civile - Article 31 : Cet article établit les conditions d'admission des demandes au tribunal, notamment le principe de la qualité à agir qui permet à un tiers ayant un intérêt lésé de saisir la justice.

4. Convention nationale du 7 août 2002 : Les articles 26 et 28 de cette convention précisent les modalités d'intervention des prestataires de santé en matière de remboursement, instaurant le droit pour ces prestataires de contester les refus de prise en charge.

La Cour de cassation souligne que la société avait la qualité pour agir en raison de la délégation reçue de l'assuré, contredisant ainsi l’interprétation restrictive faite par le tribunal des affaires de sécurité sociale qui avait jugé que la société n'avait pas qualité pour contester le refus de prise en charge notifié à M. X.... En effet, la position adoptée par le tribunal injustement excluait la possibilité pour les prestataires de défendre leurs droits liés à des refus de remboursement.

La cour a donc cassé et annulé le jugement du tribunal, renvoyant l'affaire pour un examen subséquent, tout en condamnant la caisse aux dépens et à payer une somme à la société au titre de l'article 700 du Code de procédure civile.

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique du pourvoi :

Vu les articles 26 et 27 de la convention nationale du 7 août 2002 organisant les rapports entre les trois caisses nationales de l'assurance maladie obligatoire et les prestataires délivrant des dispositifs médicaux, produits et prestations associées inscrits aux titres I et IV de la liste prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, ensemble l'article 31 du code de procédure civile ;

Attendu que le professionnel de santé qui fait bénéficier l'assuré de la dispense d'avance des frais a qualité pour contester le refus opposé par l'organisme à la demande de paiement de la part garantie par l'assurance maladie ;

Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, qu'ayant fourni en décembre 2009 à M. X..., affilié au régime du personnel de la SNCF auprès de la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF (la caisse), un dispositif de ventilation mécanique par pression positive continue, la société SOS Oxygène Nord Joly Médical (la société) en a demandé le remboursement au titre du tiers-payant ; que la caisse ayant rejeté sa demande, la société a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;

Attendu que, pour juger ce dernier irrecevable, le jugement retient que la mise en oeuvre de l'article L. 322-1 du code de la sécurité sociale suppose, pour les prestations nécessitant une entente préalable, qu'un accord de prise en charge ait été donné ; qu'il n'est pas contesté en l'espèce que la caisse a refusé la prise en charge ; que, dans ces conditions, le recours sera déclaré irrecevable, la société n'ayant pas qualité pour contester un refus de prise en charge notifié par la caisse à M. X..., dont il y a lieu de relever que s'il est intervenu volontairement dans la procédure, il s'est borné à appuyer la position de la société et non à faire valoir une demande personnelle ;

Qu'en statuant ainsi, le tribunal a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 28 janvier 2013, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Somme ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Beauvais ;

Condamne la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF ; la condamne à payer à la société SOS Oxygène Nord Joly Médical la somme de 3 000 euros ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du trois avril deux mille quatorze.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par Me Le Prado, avocat aux Conseils, pour la société SOS Oxygène Nord Joly Médical.

Le moyen reproche au jugement attaqué :

D'AVOIR déclaré irrecevable le recours formé par la société Sos Oxygène Nord Joly médical ;

AUX MOTIFS QUE "la CAISSE de PREVOYANCE et de RETRAITE du PERSONNEL de la SNCF fait valoir que le recours formé par la société SOS OXYGENE NORD JOLY MEDICAL est irrecevable, en raison d'un défaut de qualité à agir ; la société SOS OXYGENE NORD JOLY MEDICAL fait quant à elle valoir que son recours est bien recevable, compte tenu des dispositions de l'article L. 322-1 du code de la sécurité sociale selon lesquelles "la part garantie par la caisse primaire d'assurance maladie ne peut excéder le montant des frais exposés. Elle est remboursée soit directement à l'assuré ou aux ayants droit mentionnés à la deuxième phrase de l'article L. 161-14-1, soit à l'organisme ayant reçu délégation de l'assuré dès lors que les soins ont été dispensés par un établissement ou un praticien ayant passé convention avec cet organisme, et dans la mesure où cette convention respecte la réglementation conventionnelle de l'assurance maladie" ; la société SOS OXYGENE NORD JOLY MEDICAL fait toutefois une lecture erronée de ce texte, dont la mise en oeuvre suppose, pour les prestations nécessitant une entende préalable, qu'un accord à la prise en charge ait été donné ; or, en l'espèce, il n'est pas contesté que la Caisse a refusé la prise en charge ; dans ces conditions, le recours sera déclaré irrecevable, la société SOS OXYGENE NORD JOLY MEDICAL n'ayant pas qualité pour contester un refus de prise en charge notifié par la Caisse à Monsieur X..., dont il y a lieu de relever que s'il est intervenu volontairement dans la procédure, Monsieur X... s'est borné à appuyer la position de la société SOS OXYGENE NORD JOLY MEDICAL et non à faire valoir une demande personnelle ;

ALORS QUE par l'effet de la délégation reçue de l'assuré, dans le cadre de la convention nationale des prestataires délivrant des dispositifs médicaux, produits et prestations inscrits aux titres I et IV de la de la liste prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale du 7 août 2002, l'entreprise prestataire de dispositifs d'assistance respiratoire dispose d'une action à l'encontre de l'organisme d'assurance maladie d'affiliation de l'assuré pour le règlement de sa créance et peut, à cette fin, contester le refus de l'organisme social de prendre en charge le traitement ; qu'en déclarant l'exposante irrecevable à agir judiciairement en recouvrement de sa créance à l'encontre de la caisse de prévoyance et de retraite de la SNCF au motif qu'elle n'avait pas qualité pour contester le refus de prise en charge du traitement notifié à l'assuré, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'article 31 du code de procédure civile, les articles L. 165-1, l'article L. 322-1 et R. 165-1 du code de la sécurité sociale ensemble les articles 26 et 28 de la convention nationale des prestataires délivrant des dispositifs médicaux, produits et prestations inscrits aux titres I et IV de la de la liste prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale du 7 août 2002.