Cour de cassation - 09 octobre 2014 - 13-23.920

Résumé de la décision

Arguments pertinents

> "La prise en charge des frais de transport exposés sur une distance excédant 150 kilomètres est subordonnée à l'accord préalable de la caisse" (Code de la sécurité sociale - Article R. 322-10-4).

2. Absence de demande conforme : La Cour a constaté que la demande de Mme X... n'avait été formulée ni dans les délais requis ni dans le format adéquat, puisque aucune demande d'entente préalable signée par le médecin n'avait été faite.

> "Il résulte de ses propres constatations que la demande de l'assurée concernant le transport litigieux n'avait donné lieu à aucune demande distincte d'accord préalable formulée par le médecin prescripteur" (décision de la Cour de cassation).

3. Conséquence de l'absence de réponse : Le tribunal de Nanterre avait interprété l'absence de réponse de la caisse dans un délai de 15 jours comme un accord tacite pour le remboursement. Toutefois, la Cour de cassation a souligné que cette absence ne relâchait pas l'obligation de soumettre une demande d'entente préalable conforme.

> "L'absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord préalable" (Code de la sécurité sociale - Article R. 322-10-4, mais sous condition de demande préalable faite correctement).

Interprétations et citations légales

Les textes appliqués ici, notamment l'article R. 322-10-4, soulignent un principe fondamental dans le droit de la sécurité sociale : le respect des formalités prévues pour accéder à un remboursement, afin d’éviter les abus :

- Code de la sécurité sociale - Article R. 322-10-4 : "Sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, la prise en charge des frais de transport exposés sur une distance excédant 150 kilomètres est subordonnée à l'accord préalable de l'organisme."
- Code de la sécurité sociale - Article R. 322-10-10 et R. 322-10-6 : Ces articles insistent sur les modalités précises de la demande, contredisant donc toute interprétation trop laxiste de la part du tribunal.

Ainsi, le tribunal des affaires de sécurité sociale a failli à sa tâche en négligeant ces prescriptions formelles, permettant ainsi à la Cour de cassation de rappeler l'importance de leur respect pour le bon fonctionnement du système de remboursement.

Sur le moyen unique :

Vu les articles R. 322-10, R. 322-10-4 et R. 322-10-6 du code de la sécurité sociale ;

Attendu qu'il résulte des deux premiers de ces textes que, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, la prise en charge des frais de transport exposés sur une distance excédant 150 kilomètres est subordonnée à l'accord préalable de la caisse ; qu'il résulte du troisième que la demande d'entente préalable doit être remplie et signée par le médecin prescripteur, qui doit dispenser l'acte sur un imprimé dont la forme est déterminée par arrêté ministériel ;

Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine a refusé de prendre en charge, en l'absence d'accord préalable, les frais de transport ferroviaire exposés, les 1er et 2 mars 2010, par Mme X... et sa fille mineure, entre leur domicile situé à Issy-les-Moulineaux et le cabinet du neurochirurgien à Montpellier ; que Mme X... a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;

Attendu que pour accueillir ce dernier, le jugement énonce que l'article R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale n'exige pas que la demande d'entente préalable soit présentée sur un imprimé particulier ; qu'il relève que le remboursement des frais de transport litigieux était subordonné à l'accord préalable de la caisse, que M. X... avait envoyé, le 11 janvier 2012, un courrier à la caisse, soit plus d'un mois et demi avant le trajet programmé, et que ce courrier, même non présenté sur l'imprimé réglementaire, contenait clairement une demande d'entente préalable ; qu'il retient que la caisse aurait pu répondre en faisant préciser la demande si elle ne l'estimait pas suffisamment claire ou envoyer un courrier demandant d'effectuer la demande sur l'imprimé ; qu'il en déduit que la caisse, qui s'est abstenue de répondre dans les quinze jours, doit être considérée comme ayant donné son accord pour ce transport et qu'elle est donc mal fondée à en refuser le remboursement ;

Qu'en statuant ainsi, alors qu'il résultait de ses propres constatations que la demande de l'assurée concernant le transport litigieux, effectué en un lieu distant de plus de 150 kilomètres, n'avait donné lieu à aucune demande distincte d'accord préalable formulée par le médecin prescripteur et conforme au modèle réglementaire, le tribunal a violé les textes susvisés ;

Et vu l'article 627 du code de procédure civile ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 28 mai 2013, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre ;

DIT n'y avoir lieu à renvoi ;

REJETTE le recours de Mme X... ;

La condamne aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du neuf octobre deux mille quatorze.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine

Le pourvoi fait grief au jugement attaqué d'AVOIR infirmé la décision de la commission de recours amiable du 11 juillet 2012 et d'AVOIR condamné la CPAM des Hauts-de-Seine à payer à madame X... la somme de 186 euros en remboursement du transport de sa fille Elise le 2 mars 2012 ;

AUX MOTIFS QUE l'article R.322-10-4 du code de la sécurité sociale prévoit qu'est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, « subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport exposés sur une distance excédant 150 kilomètres » et que dans ce cas « le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n'excédant pas 150 kilomètres » ; que le texte précise dans le dernier alinéa que « l'absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord préalable » ; qu'aucun texte ne prévoit d'autre obligation et notamment l'exigence de faire la demande sur un imprimé particulier ; qu'en l'espèce, le remboursement des frais de transport était donc subordonné à l'accord préalable de la caisse primaire d'assurance maladie et c'est pour cela que monsieur X... avait envoyé à la caisse un courrier le 11 janvier 2012, soit plus d'un mois et demi avant le trajet programmé qui même non présenté sur l'imprimé réglementaire contenait clairement une demande d'entente préalable ; que la caisse aurait pu répondre en faisant préciser la demande si elle ne l'estimait pas suffisamment claire ou envoyer un courrier demandant d'effectuer la demande sur l'imprimé mais en s'abstenant de répondre dans les 15 jours, elle doit être considérée conformément au dernier alinéa de l'article R.322-10-4 comme ayant donné son accord pour ce transport et est aujourd'hui mal fondée à en refuser le remboursement ; qu'il convient donc d'infirmer la décision de la commission de recours amiable et d'ordonner à la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine de rembourser deux des trois billets de train, soit la somme de 186 euros correspondant aux deux tiers du prix global des trois billets ;

ALORS QUE sauf cas d'urgence attestée par le médecin dans l'acte de prescription, tout trajet en un lieu distant de plus de 150 kilomètres doit faire l'objet d'une demande d'entente préalable conforme au modèle prescrit, remplie et signée par le prescripteur ; qu'en l'espèce, il est constant que les transports en train litigieux ont été effectués sans qu'aucun formulaire de demande d'entente préalable remplie et signée par le médecin prescripteur n'ait été préalablement adressé par l'assurée au contrôle médical de la caisse ; qu'en considérant néanmoins, pour accorder à l'assurée le remboursement des frais de transport engagés, qu'aucun texte n'exige que la demande soit effectuée sur un imprimé particulier et que le courrier adressé par l'assurée à la caisse le 11 janvier 2012 contenait clairement une demande d'entente préalable devant produire tous les effets d'une demande régulière et conforme aux textes, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les articles R.322-10, R.322-10-4 et R.322-10-6 du code de la sécurité sociale ;