LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique :
Vu les articles L. 322-5, R. 142-1 et R. 142-18 du code de la sécurité sociale ;
Attendu, selon le jugement attaqué et les productions, que Mme X... a, le 20 juillet 2009, obtenu de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault (la caisse) l'accord préalable à la prise en charge des transports en véhicule sanitaire léger effectués au cours des mois de mars, avril et mai 2011 par son fils, Alexandre Y..., atteint de troubles psychomoteurs, pour se rendre du foyer d'accueil médicalisé, situé à Grandrieu (38), au domicile familial à Palavas-les-Flots (34) ; que la caisse ayant refusé le remboursement de ces frais, l'intéressée a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que pour rejeter ce dernier, le jugement énonce que la prise en charge avait été accordée sur la base d'un moratoire qui a pris fin le 1er septembre 2010, date fixée par le décret n° 2010-1084 du 15 septembre 2010, et que Mme X... ne peut se prévaloir d'une erreur de la caisse qui n'est pas créatrice de droit, ce qui signifie que celle-ci peut revenir sur une décision prise antérieurement, étant précisé que le fait d'avoir pris en charge des transports dans les conditions ci-dessus relatées, jusqu'au début de l'année 2011, n'a pas créé un usage pouvant fonder la demande de poursuivre la prise en charge des dits transports ;
Qu'en statuant ainsi, alors que la décision de prise en charge de la caisse, qui n'était assortie d'aucune réserve ni limitation dans le temps, liait cet organisme dès lors qu'il ne l'avait pas rapportée dans le délai du recours contentieux ni abrogée ultérieurement, le tribunal a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, mais seulement en ce qu'il dit non fondé le recours de Mme X... en ce qui concerne la contestation portant sur une prise en charge des transports effectués les 3 mars, 8 avril, 11 avril, 20 mai et 23 mai 2011 et confirmé la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault relativement au refus de prise en charge de ces transports, en rapport avec une affection de longue durée, pour conduire M. Alexandre Y... du foyer d'accueil médicalisé de Grandrieu au domicile familial à Palavas-les-Flots, le jugement rendu le 12 novembre 2012, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Hérault ; remet, en conséquence, sur ces points, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Aude ;
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault ; la condamne à payer à Me Occhipinti la somme de 3 000 euros ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement partiellement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-neuf juin deux mille quatorze.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt.
Moyen produit par Me Occhipinti, avocat aux Conseils, pour Mme X..., ès qualités.
Il est reproché au jugement attaqué d'AVOIR dit non fondé le recours de Mme X... et confirmé la décision de la commission de recours amiable de la CPAM de l'Hérault relativement au refus de prise en charge de transports effectués les 3 mars, 8 avril, 11 avril, 20 mai et 23 mai 2011, en rapport avec une affection de longue durée, pour conduire M. Y... d'un foyer d'accueil médicalisé au domicile familial ;
AUX MOTIFS QUE M. Alexandre Y... s'est vu notifier le 20/07/2009 un avis favorable et un accord de prise en charge totale des frais de transport pour se rendre en véhicule sanitaire léger du domicile familial au Foyer d'Accueil Médicalisé Abbé Bassier se situant en Lozère, à raison d'un aller-retour toutes les 5 semaines ; ce n'est que par un courrier du 26/05/2011 que la caisse a informé sa mère que la prise en charge des frais de transport de son fils de son domicile au foyer d'accueil médicalisé en véhicule sanitaire léger à raison d'un aller-retour toutes les 5 semaines ne pourra être que partielle au motif que la réglementation prévoit que les frais de transport quotidiens entre le domicile et l'établissement pour l'accueil de jour sont inclus dans le budget des FAM ; par un 3e courrier en date du 28/06/2011, la caisse informe Mme X... de son refus total de prise en charge des frais de transport des 03/03/2011, 08/04/2011, 11/04/2011, 20/05/2011, et 23/05/2011 en VSL du foyer d'accueil médicalisé à son domicile pour un nouveau motif, à savoir que les trajets correspondant à des sorties de fin de semaine ou à des sorties liées à la vie sociale ne sont pas pris en charge par l'assurance-maladie et relèvent éventuellement de la prestation de compensation du handicap (...) dans le cadre de la maîtrise médicalisée des dépenses d'assurance maladie, les frais de transport exposés par les assurés sociaux sont pris en charge sur la base du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l'état du bénéficiaire (CSS, art. L. 322-5). Les modalités de prescription et de prise en charge des frais de transport sont énumérées aux articles R. 322-10 et suivants du Code de la sécurité sociale. Seul un transport médicalement prescrit peut faire l'objet d'une prise en charge au titre de l'assurance maladie et les juges ne peuvent se fonder sur la mauvaise information donnée à l'assuré pour ordonner son remboursement. Les pouvoirs publics ont donc décidé de renforcer les mécanismes de régulation de ce dispositif notamment par une loi du 19 déc. 2007 ; De manière générale, pour être remboursé, l'assuré ou l'ayant droit doit être dans l'obligation de se déplacer soit pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état, soit pour se soumettre à son contrôle. La prise en charge est désormais limitée à des cas bien précis : hospitalisation, traitements ou examens prescrits aux malades atteints d'une affection de longue durée (ALD), déplacement chez un fournisseur d'appareillage pour obtenir certains dispositifs médicaux figurant sur la liste des prestations et produits remboursables, consultation par le service du contrôle médical ; En tout état de cause, la prescription de transport du médecin doit désormais respecter un référentiel défini par article 2 de l'arrêté ministériel du 23 décembre 2006 (JO 30 déc.) et qui précise les situations dans lesquelles l'état du malade justifie le recours à tel ou tel mode de transport. Les dépenses engagées par l'assuré ou l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir des soins ou subir des examens appropriés à son état sont remboursées dès lors que le transport est lié à une hospitalisation (CSS, art. R. 322-10). La prise en charge des frais de transport, est subordonnée à l'accord préalable de la caisse primaire d'assurance maladie, quel que soit le moyen de transport utilisé, dès lors qu'il s'agit d'un transport en un lieu distant de plus de 150 km, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur ; En l'espèce, les frais de transport dont le remboursement est demandé par la tutrice de l'assuré ne figurent pas sur la liste susvisée et ne répondent pas aux conditions fixées par les articles de référence puisqu'en effet les FAM ne sont pas des établissements hospitaliers, les personnes hébergées dans ces structures pouvant, en fonction de leurs ressources, bénéficier d'une aide au logement versée par la caisse d'allocations familiales et alors encore que ces FAM bénéficient d'un double financement comme la caisse l'a expliqué dans ses conclusions (prix de journée pour l'hébergement arrêté par le Président du Conseil Général et forfait de soins arrêté par le Préfet, à la charge de l'Assurance Maladie). Même si le séjour dans le FAM présente un lien avec une affection de longue durée du bénéficiaire, il ne peut, du fait des prestations offertes, être comparé à un établissement hospitalier, ce séjour ne pouvant avoir la nature d'une hospitalisation ; Le tribunal indique qu'il n'examinera ici que les refus de prise en charge relatifs aux transports soumis à la commission de recours amiable, la contestation portant sur le refus de prise en charge des transports effectués à compter du 24/06/2011 et portée directement devant la juridiction étant irrecevable pour le motif qu'il appartenait à Mme X... de saisir la commission de recours amiable dans les délais prescrits par ces décisions de refus ; Les articles L 341-1-2 et R 314-208 du code de l'action sociale et des familles prévoient que les frais de transport quotidiens entre le domicile et l'établissement des adultes- handicapés qui fréquentent un accueil de jour en FAM sont inclus dans le prix de journée ; Ce texte prévoit des situations où le remboursement est possible, les cas de remboursement étant limitativement énumérés ; En ce qui concerne la situation des personnes adultes handicapés hébergées en internat dans un FAM, à l'époque des premiers transports, aucun texte ne prévoyait jusqu'à une époque récente la prise en charge des frais de transport lors du retour au domicile familial et en particulier les sorties de fin de semaine ou liées à la vie sociale, la caisse expliquant que ces frais de transport pouvaient relever éventuellement de la prestation compensatoire du handicap, laquelle, selon Mme X... ne couvre que 6 transports par an ; Ainsi donc et jusqu'à la parution du décret n° 2010-1084 du 15/09/2010du 15/09/2010, il existait un vide juridique concernant la prise en charge des frais de transport des adultes handicapés hébergés en FAM et ce, quel que soit le type d'hébergement et il avait été admis que les frais de transport relatifs aux entrées et sorties des établissements médico-sociaux pouvaient être pris en charge à titre dérogatoire, la CNAMTS ayant demandé aux caisses. primaires d'assurance-maladie de procéder au paiement de ces frais dans l'attente des conclusions d'un groupe de travail chargé de proposer une solution et de la modification de la réglementation ; Cette dérogation a pris fin au 01/09/2010, date qui a été fixée par le décret sus indiqué, pour la prise en charge des frais de transports en accueil de jour dans ce type d'établissement, ce décret qui a modifié le code de l'action sociale et des familles étant applicable aux frais de transport engagés à compter de cette date du 0.1/09/2010 ; Le conseil de l'assuré se fonde sur une réponse ministérielle du 05/05/2010 pour justifier sa demande de remboursement des frais de transports, la caisse faisant observer à bon droit que cette position est antérieure à la promulgation du décret du 15/09/2010 qui prévoit le remboursement des frais de transport pour les personnes séjournant en externat dans les FAM alors en outre que cette réponse fait référence à un moratoire existant dans l'attente de la mise en place d'un nouveau dispositif et alors encore que le nouveau dispositif entré en vigueur s'applique à partir des transports effectués à compter du 01/09/2010 de sorte que le moratoire est devenu caduc ; La caisse explique que c'est dans le cadre de ce moratoire qu'elle a émis l'accord de prise en charge notifié le 30/07/2009, cette dérogation n'étant plus valable dès lors que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 et le décret susvisé sont intervenus et ont posé les conditions de remboursement des frais de transport vers les FAM ; La caisse reconnaît toutefois avoir réglé par erreur des frais de transport jusqu'au début de l'année 2011 alors que tout paiement aurait dû cesser pour les transports effectués à compter du 01/09/2010 ; Le tribunal considère que Madame X... ne peut se prévaloir ni d'une entente préalable délivrée dans le cadre d'un moratoire devenu caduc, ni d'une erreur de la caisse qui n'est pas créatrice de droit ce qui signifie que la caisse peut revenir sur une décision prise antérieurement, étant précisé en effet que le fait pour la caisse d'avoir pris en charge des transports dans les conditions ci-dessus relatées, jusqu'au début de l'année 2011, n'a pas créé un usage pouvant fonder la demande de poursuivre la prise en charge des dits transports ; Il s'ensuit que la décision de la commission de recours amiable sera confirmée en ce qui concerne les transports effectués les 03/03/2011, 08/04/2011, 11/04/2011, 20/05/2011 et 23/05/2011 ;
ALORS QUE les décisions des organismes sociaux les lient, quelle que soit leur valeur, sauf à ce qu'ils les retirent dans le délai de recours contentieux ; qu'il résulte des constatations du jugement qu'un accord de prise en charge des transports de M. Y... entre le FAM et son domicile a été donné par la CPAM de l'Hérault le 20 juillet 2009 et que celle-ci, par lettre du 28 juin 2011, a refusé la prise en charge de tels transports effectués entre mars et mai de la même année ; qu'en estimant que la CPAM de l'Hérault avait pu prendre une telle décision de refus en raison de l'entrée en vigueur d'un décret du 15 septembre 2010, quand la caisse était liée par sa décision, peu important la modification postérieure du cadre juridique, et ne pouvait pas revenir dessus de façon rétroactive, la cour d'appel a violé l'article L 322-5 du code de la sécurité sociale.