Cour de cassation - 20 juin 2013 - 12-20.225

Résumé de la décision

Arguments pertinents

2. Nature de l'exception : La Cour a précisé que, même si M. X... avait produit des pièces médicales attestant de la nécessité du VSL, cela n’était pas en conformité avec les modalités strictes de prise en charge définies par les textes. Ce jugement a établi une séparation claire entre la reconnaissance de la nécessité médicale et les critères d'éligibilité à la prise en charge financière.

Interprétations et citations légales

- Code de la sécurité sociale - Article L. 321-1 : Cet article établit les principes généraux de la prise en charge des frais médicaux, mais ce sont les articles spécifiques qui régissent les modalités de transport qui déterminent l’éligibilité.

- Code de la sécurité sociale - Article R. 322-10 : Ce texte précise les différents cas dans lesquels les frais de transport peuvent être remboursés. Il mentionne expressément la nécessité pour le transport d'être effectué en ambulance dans certaines situations, ce que les juges du fond n’ont pas pris en compte.

- Code de la sécurité sociale - Article R. 322-10-1 : Cet article définit les modes de transport qui peuvent être pris en charge, comme "l'ambulance, le transport assis professionnalisé, véhicule sanitaire léger et taxi". La Cour souligne que sans reconnaissance préalable de la condition d’éligibilité selon les critères énoncés dans l'article R. 322-10, il n'y a pas lieu d'appliquer les règlements relatifs aux moyens de transport.

La cour a ainsi clairement établi que, même si un transport est médicalement justifié, il doit aussi respecter les conditions spécifiques de prise en charge décrites par le code de la sécurité sociale.

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique, pris en sa première branche :

Vu les articles L. 321-1 et R. 322-10,1°, du code de la sécurité sociale ;

Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aude (la caisse) a refusé de prendre en charge les frais de transport en véhicule sanitaire léger exposés le 24 mars 2011 par M. X... pour se rendre de son domicile situé à Narbonne à un centre de neurochirurgie situé à Montpellier aux fins de consultation post-opératoire ; que M. X... a saisi une juridiction de sécurité sociale d'un recours ;

Attendu que pour accueillir la demande de prise en charge, le jugement retient que M. X... invoque un transport en véhicule sanitaire léger justifié par son état, ainsi qu'en attestent les pièces médicales produites et la prescription médicale de transport ;

Qu'en statuant ainsi, alors que le transport litigieux, n'ayant pas été effectué en ambulance, n'entrait dans aucun des cas limitativement prévus par l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale, le tribunal a violé les textes susvisés ;

Et vu l'article 627 du code de procédure civile ;

PAR CES MOTIFS, sans qu'il y ait lieu de statuer sur la seconde branche du moyen :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 24 avril 2012, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Aude ;

DIT n'y avoir lieu à renvoi ;

Rejette la demande de M. X... ;

Le condamne aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aude ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt juin deux mille treize.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt.

Moyen produit par Me Foussard, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aude.

Le jugement attaqué encourt la censure ;

EN CE QU' il a infirmé la décision de la Commission de recours amiable du 12 juillet 2011 et décidé que la CPAM de l'Aude devrait prendre en charge les frais de transport ;

AUX MOTIFS QUE « l'article R 322-10 du code de la sécurité sociale dispose : "Sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer : 10 Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants : Transports liés à une hospitalisation ; Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-l ; Transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-1 ; (...)". L'article R 322-10-1 du code de la sécurité sociale dispose ; que les transports pris en charge par l'assurance maladie peuvent être assurés par les moyens suivants : 1. 1° L'ambulance ; 2° Le transport assis professionnalisé, véhicule sanitaire léger et taxi ; 30 Les transports en commun terrestres, l'avion ou le bateau de ligne régulière, les moyens de transport individuels ; qu'un référentiel de prescription arrêté par le ministre chargé de la sécurité sociale précise les situations dans lesquelles l'état du malade justifie respectivement la prescription des modes de transport prévus au présent article en fonction de l'importance des déficiences et incapacités et de leurs incidences » ; qu'en l'espèce, M. Henri X... invoque un transport en VSL justifié par son état, ainsi qu'en attestent les pièces médicales produites et la prescription médicale de transport effectuée le 24 mars 2011 par le docteur Z... ; que la CPAM de l'Aude ne conteste pas en l'espèce la prescription médicale, et reconnaît que "la justification médicale du transport effectué le 24 mars 2011 n'est pas en cause" ; ; qu'elle invoque par ailleurs les conditions des prises en charge liées à une hospitalisation ou à une affection de longue durée ( a) et b) de l'article sus-visé), mais ce ne sont pas ces dispositions dont M. Henri X... sollicite l'application ; qu'en l'état de ces éléments, il doit être fait droit à la demande de M. Henri X... » ;

ALORS QUE, premièrement, l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale définit les hypothèses dans lesquelles il peut y avoir prise en charge des frais de transport ; que dans son c.), il prévoit la prise en charge d'un transport par ambulance lorsque l'état du malade le justifie dans les conditions prévues par l'arrêté du 23 décembre 2006 – auquel renvoie l'article R. 322-10-1 du code de la sécurité sociale ; qu'en l'espèce, les juges du fond ont perdu de vue que le c.) de l'article R. 322-10 visait un transport en ambulance quant il était constant que le transport en cause avait été effectué, non pas en ambulance, mais en véhicule sanitaire léger ; qu'en statuant comme ils l'ont fait, les juges du fond ont violé les articles L. 321-1, R. 322-10 1°-c.) du code la sécurité sociale ainsi que l'article R. 322-10-1 du même code ;

ALORS QUE, deuxièmement, l'objet de l'article R. 322-10-1 du code de la sécurité sociale et partant de l'arrêté du 23 décembre 2006 qui l'applique, est simplement de permettre l'identification du moyen de transport une fois que le droit à prise en charge a été constaté au regard de l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale ; qu'en combinant l'article R. 322-10 et l'article R. 322-10-1 ainsi que l'arrêté du 23 décembre 2006, quand les deux séries de textes doivent être mises en oeuvre successivement, l'article R. 322-10-1 et l'arrêté du 23 décembre 2006 ne pouvant avoir vocation à s'appliquer si au regard de l'article R. 322-10 il n'y a pas droit à prise en charge, ce qui était le cas en l'espèce, les juges du fond ont violé les articles R. 322-10 et R. 322-10-1 du code de la sécurité sociale, ensemble l'article 2 de l'arrêté du 23 décembre 2006.