Vu la procédure suivante :
Par une requête et trois mémoires complémentaires, enregistrés le 5 février 2024, le 8 février 2024, le 12 février 2024 et le 14 février 2024, Mme B D, M. A D et M. C D, représentés par Me Basraoui, demandent au juge des référés, saisi sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, dans le dernier état de leurs écritures :
1°) d'ordonner la suspension de l'exécution de la décision du 30 janvier 2024 portant arrêt des thérapeutiques actives dont bénéficie leur mère, Mme F D, prise par l'équipe médicale du service de réanimation de l'hôpital Tenon, établissement relevant de l'Assistance Publique-hôpitaux de Paris (AP-HP), au sein duquel cette dernière est hospitalisée, et la poursuite des thérapeutiques actives ;
2°) d'ordonner une expertise médicale portant sur l'état de santé de Mme F D ;
3°) d'ordonner à l'AP-HP la communication de l'entier dossier médical de Mme F D à la personne de confiance, Mme B D, dans un délai de huit jours à compter de l'ordonnance à intervenir, sous astreinte de 500 euros par jour de retard ;
4°) d'écarter des débats la pièce n° 19 produite par l'AP-HP ;
5°) de mettre à la charge de l'AP-HP la somme de 3 000 euros en application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
Ils soutiennent que :
- ils sont les enfants de Mme F D, qui est actuellement hospitalisée au sein du service de réanimation de l'hôpital Tenon ;
- l'équipe médicale a décidé de retirer, le 9 février 2024, à Mme F D, sans son consentement, le système d'intubation lui permettant de respirer, ce qui conduira à son décès ;
- Mme F D, qui présentait des troubles de l'élocution, a été admise aux urgences de l'hôpital Tenon le 2 novembre 2023 et après avoir subi plusieurs examens, dont un scanner, un cavernome situé dans le tronc cérébral a été diagnostiqué ;
- malgré ce diagnostic, aucune surveillance n'a été mise en place, l'état de santé de Mme F D s'est dégradé et elle a été victime d'un arrêt cardiaque, qui a nécessité un massage cardiaque d'une durée de quatorze minutes et son transfert en service de réanimation ;
- dès sa prise en charge au sein du service de réanimation, l'équipe médicale a envisagé de retirer les tubes qui maintenaient Mme F D en vie en estimant qu'il n'y avait espoir ni de réveil ni de rétablissement ;
- Mme F D n'a pas bénéficié des soins adaptés à son état de santé ;
- à leur demande, des examens complémentaires ont été effectués, lesquels ont révélé que leur mère est consciente malgré une perte de motricité ;
- Mme F D présente une conscience pondérée et non un état végétatif ;
- ils ont mis en place un système de codes qui leur permet de communiquer avec leur mère, qui est capable de répondre à toutes les commandes et notamment de lever les jambes, de bouger les mains et de hocher la tête ;
- un grand nombre de sédatifs a été prescrit à Mme F D, lesquels l'affaiblissent et ne lui permettent plus de communiquer correctement avec eux ;
- le changement de traitement est un moyen d'accélérer le processus menant à la fin de vie ;
- l'équipe médicale de l'hôpital Tenon n'a pas pris en compte la volonté de leur mère, qui souhaite rester en vie ;
- la condition tenant à l'urgence est remplie, dès lors que la décision contestée du 30 janvier 2024 préjudicie de manière suffisamment grave et immédiate à la situation de Mme F D, l'extubation qui conduirait à son décès étant prévue le 9 février 2024 ;
- la décision contestée du 30 janvier 2024 a été prise, alors que Mme B D, personne de confiance de Mme F D, n'a pas été consultée ;
- la décision contestée du 30 janvier 2024 porte une atteinte grave et manifestement illégale au droit à la vie de Mme F D, à son droit au respect de sa vie privée, à sa liberté de pensée, de conscience et de religion et à son droit de consentir à un traitement médical ;
- le projet de " soins de confort " décidé par l'équipe médicale est manifestement illégal, dès lors qu'il n'est pas établi que Mme F D présente un état de santé incurable et que les raisons pour lesquelles la mise en place d'une trachéotomie ne serait pas possible ne sont pas précisées par l'équipe médicale, qui n'apporte pas d'explication quant à l'absence d'exploration des alternatives thérapeutiques ;
- la non prise en compte de l'évolution clinique et temporelle favorable de l'état de santé de Mme F D constitue une illégalité manifeste ;
- l'équipe médicale n'a pas tenu compte de l'état de conscience de Mme F D, de la période insuffisamment longue de sa prise en charge et des vidéos datant de janvier 2024 ;
- l'état de douleur de Mme F D est évolutif et en voie d'amélioration ;
- Mme F D est parfaitement en mesure d'exprimer sa volonté à l'équipe médicale et a été filmée le 22 janvier 2024 à 16 heures 10 manifestant son opposition à l'arrêt de la ventilation ;
- aucun compte-rendu de consultation des experts extérieurs à l'hôpital Tenon n'a été versé aux débats par l'AP-HP, de telle sorte qu'il est impossible de juger de la teneur des avis prétendument rendus ;
- les témoignages produits par l'AP-HP n'obéissent pas au formalisme légal, la pièce d'identité des personnes témoignant n'étant pas versée à la suite des témoignages, et ils n'apportent aucun éclairage médical objectif.
Par trois mémoires en défense, enregistrés le 7 février 2024, le 9 février 2024 et le 14 février 2024, l'AP-HP conclut au rejet de la requête.
L'AP-HP soutient que :
- la décision contestée du 30 janvier 2024 n'est entachée d'aucune irrégularité procédurale ;
- Mme B D est la personne à prévenir et non la personne de confiance désignée par Mme F D ;
- Mme F D est hospitalisée depuis plus de quatre-vingt-dix jours au sein du service de réanimation de l'hôpital Tenon suite à un arrêt cardio-respiratoire qui a entraîné de lourdes séquelles motrices et neurologiques, sans espoir de récupération, et sa prise en charge consiste principalement en des soins qui maintiennent sa vie artificiellement, lesquels sont très douloureux pour la patiente et sont jugés par l'équipe médicale comme inutiles, déraisonnables et disproportionnés puisqu'ils n'ont d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie ;
- l'hypothèse d'une trachéotomie a été étudiée mais a été jugée incompatible avec l'état de santé de Mme F D ;
- les témoignages versés aux débats ont été rédigés par des soignants exerçant au sein du service de réanimation de l'hôpital Tenon ;
- une copie de l'intégralité du dossier médical de Mme F D a été remise, le 9 février 2024, à Mme B D ;
- les vidéos produites par les requérants ne reflètent pas la reproductibilité de l'état de conscience de Mme F D, ne montrent pas sa souffrance pendant les soins, ne sont, pour la plupart, pas datées et ont été réalisées en violation du règlement intérieur de l'établissement ;
- le critère posé à l'article L. 521-2 du code de justice administrative tenant à l'existence d'une atteinte grave et manifestement illégale à une liberté fondamentale n'est pas rempli.
Vu les autres pièces du dossier.
Vu :
- la Constitution, et notamment son préambule ;
- la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales ;
- le code de la santé publique ;
- la décision n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017 du Conseil constitutionnel ;
- le code de justice administrative.
Le président du tribunal a désigné Mme Weidenfeld, présidente de section, M. J et Mme H, vice-présidents de section, pour siéger en formation de jugement statuant en référé.
Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.
Au cours de l'audience publique du 8 février 2024 tenue en présence de Mme Cardoso, greffière d'audience, ont été entendus :
- le rapport de Mme H ;
- les observations de Me Basraoui, représentant les requérants, laquelle a conclu aux mêmes fins que ses écritures par les mêmes moyens ;
- les observations de Mme K, Mme I et Mme G, représentant l'AP-HP, lesquelles ont conclu au rejet de la requête, et ont précisé que Mme F D est atteinte de graves séquelles motrices, d'une cécité bilatérale et de séquelles neurologiques importantes avec un état de conscience minimal sans espoir de récupération, qu'elle ne peut pas respirer sans ventilateur, qu'elle présente une dégradation sur le plan moteur avec des rétractations musculaires très douloureuses lors des soins et sur le plan physique et que Mme B D n'a pas été désignée en qualité de personne de confiance mais en tant que personne référente quand bien même la mention " personne de confiance " figure à tort du fait du logiciel utilisé sur le compte rendu d'hospitalisation du 4 décembre 2023, et ont indiqué que l'intégralité du dossier médical de la patiente serait remis à celle-ci.
Par une ordonnance du 12 février 2024, la clôture de l'instruction a été différée au 14 février 2024 à 10 heures.
Considérant ce qui suit :
1. Mme F D, âgée de 65 ans, qui est atteinte d'un cavernome cérébral diagnostiqué en 2022, a été prise en charge le 2 novembre 2023, aux urgences de l'hôpital Tenon, établissement relevant de l'Assistance Publique-hôpitaux de Paris (AP-HP), pour des vertiges associés à des céphalées et des vomissements ainsi qu'une dysarthrie. Elle y a subi plusieurs examens médicaux, dont un angioscanner cérébral, révélant de multiples lésions du parenchyme cérébral, avant d'être transférée en unité d'hospitalisation de courte durée. Le 2 novembre 2023, à 22 heures 38, Mme F D a été victime d'un arrêt cardio-respiratoire, lequel a nécessité, après sédation, la réalisation d'une intubation orotrachéale, avec sonde d'intubation, ventilation mécanique et support vasopresseur, avant son admission au sein du service de " médecine intensive réanimation " de l'hôpital Tenon. Le 21 novembre 2023, en l'absence d'évolution clinique favorable, elle a été transférée dans le service de neuro-réanimation de l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière pour une évaluation neuro-pronostique, laquelle a mis en évidence qu'elle était consciente malgré une tétraparésie sévère faisant conclure à un " Locked-in syndrome ". Durant son séjour à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Mme F D n'a montré aucun signe de ventilation spontanée. Le 4 décembre 2023, elle a été à nouveau transférée au sein du service de " médecine intensive réanimation " de l'hôpital Tenon. Le 12 décembre 2023, a été réalisé un bilan diagnostique et pronostique aux termes duquel Mme F D présente un lourd déficit neurologique à la fois moteur, sensoriel et très vraisemblablement cognitif persistant plus de trois semaines après son arrêt cardio-respiratoire. Mme F D étant toujours intubée près de quatre-vingt-dix jours après son admission au sein du service de réanimation de l'hôpital Tenon, l'équipe médicale a décidé, le 30 janvier 2024, lors d'une réunion collégiale pluridisciplinaire de l'arrêt des thérapeutiques actives avec extubation sans réintubation ni trachéotomie, après avoir relevé son évolution défavorable sur le plan neurologique, avec un état de handicap lourd et une dépendance complète liée à un état de conscience minimal sans code de communication, l'absence de ventilation spontanée prolongée avec une dépendance complète au ventilateur et une spasticité musculaire majeure des quatre membres en rapport avec le syndrome tétrapyramidal compliquée de douleurs lors des mobilisations et les multiples complications de décubitus liées au séjour prolongé en réanimation, et notamment des infections, des escarres et un état de dénutrition. Cette décision, dont la mise en œuvre était initialement prévue le 9 février 2024, a été portée à la connaissance de la famille le 2 février 2024.
2. Mme B D, M. A D et M. C D, qui sont les enfants de Mme F D, demandent au juge des référés, saisi sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, d'ordonner la suspension de l'exécution de cette décision du 30 janvier 2024, la poursuite des thérapeutiques actives, une expertise médicale et la communication de l'entier dossier médical de Mme F D à Mme B D et d'écarter des débats la pièce n° 19 produite par l'AP-HP.
3. Aux termes de l'article L. 521-2 du code de justice administrative : " Saisi d'une demande en ce sens justifiée par l'urgence, le juge des référés peut ordonner toutes mesures nécessaires à la sauvegarde d'une liberté fondamentale à laquelle une personne morale de droit public ou un organisme de droit privé chargé de la gestion d'un service public aurait porté, dans l'exercice d'un de ses pouvoirs, une atteinte grave et manifestement illégale (). ".
4. Il appartient au juge des référés d'exercer ses pouvoirs de manière particulière, lorsqu'il est saisi, comme en l'espèce, sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, d'une décision, prise par un médecin, dans le cadre défini par le code de la santé publique, et conduisant à arrêter ou ne pas mettre en œuvre, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, un traitement qui apparaît inutile ou disproportionné ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, dans la mesure où l'exécution de cette décision porterait de manière irréversible une atteinte à la vie. Il doit alors prendre les mesures de sauvegarde nécessaires pour faire obstacle à son exécution lorsque cette décision pourrait ne pas relever des hypothèses prévues par la loi, en procédant à la conciliation des libertés fondamentales en cause, que sont le droit au respect de la vie et le droit du patient de consentir à un traitement médical et de ne pas subir un traitement qui serait le résultat d'une obstination déraisonnable.
Sur la condition d'urgence :
5. Eu égard à la date initialement retenue pour procéder à l'extubation de Mme F D, laquelle avait été fixée au 9 février 2024, et à l'arrêt des thérapeutiques actives qui lui sont prodiguées, la condition d'urgence prévue par l'article L. 521-2 du code de justice administrative est remplie, ce que ne conteste d'ailleurs pas l'AP-HP.
Sur l'atteinte grave et manifestement illégale à une liberté fondamentale :
En ce qui concerne le cadre juridique applicable au litige :
6. Il résulte des dispositions des articles L. 1110-1, L. 1110-2, L. 1110-5, L. 1110-5-1, L. 1110-5-2 et L. 1111-4 du code de la santé publique, ainsi que de l'interprétation que le Conseil constitutionnel en a donnée dans sa décision n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017, qu'il appartient au médecin en charge d'un patient hors d'état d'exprimer sa volonté d'arrêter ou de ne pas mettre en œuvre, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, les traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. En pareille hypothèse, le médecin ne peut prendre une telle décision qu'à l'issue d'une procédure collégiale, destinée à l'éclairer sur le respect des conditions légales et médicales d'un arrêt du traitement et, sauf dans les cas mentionnés au troisième alinéa de l'article L. 1111-11 du code de la santé publique, dans le respect des directives anticipées du patient ou, à défaut de telles directives, après consultation de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, de sa famille ou de ses proches, ainsi que, le cas échéant, de son ou ses tuteurs. Si le médecin décide de prendre une telle décision en fonction de son appréciation de la situation, il lui appartient de sauvegarder en tout état de cause la dignité du patient et de lui dispenser les soins palliatifs nécessaires.
7. Pour apprécier si les conditions d'un arrêt des traitements de suppléance des fonctions vitales sont réunies s'agissant d'un patient victime de lésions cérébrales graves, quelle qu'en soit l'origine, qui se trouve dans un état végétatif ou dans un état de conscience minimale le mettant hors d'état d'exprimer sa volonté et dont le maintien en vie dépend de ce mode d'alimentation et d'hydratation, le médecin en charge doit se fonder sur un ensemble d'éléments, médicaux et non médicaux, dont le poids respectif ne peut être prédéterminé et dépend des circonstances particulières à chaque patient, le conduisant à appréhender chaque situation dans sa singularité. Outre les éléments médicaux, qui doivent couvrir une période suffisamment longue, être analysés collégialement et porter notamment sur l'état actuel du patient, sur l'évolution de son état depuis la survenance de l'accident ou de la maladie, sur sa souffrance et sur le pronostic clinique, le médecin doit accorder une importance toute particulière à la volonté que le patient peut avoir, le cas échéant, antérieurement exprimée, quels qu'en soient la forme et le sens. A cet égard, dans l'hypothèse où cette volonté demeurerait inconnue, elle ne peut être présumée comme consistant en un refus du patient d'être maintenu en vie dans les conditions présentes. Le médecin doit également prendre en compte les avis de la personne de confiance, dans le cas où elle a été désignée par le patient, des membres de sa famille ou, à défaut, de l'un de ses proches, en s'efforçant de dégager une position consensuelle. Il doit, dans l'examen de la situation propre de son patient, être avant tout guidé par le souci de la plus grande bienfaisance à son égard.
8. Enfin, si l'alimentation et l'hydratation artificielles ainsi que la ventilation mécanique sont au nombre des traitements susceptibles d'être arrêtés lorsque leur poursuite traduirait une obstination déraisonnable, la seule circonstance qu'une personne soit dans un état irréversible d'inconscience ou, à plus forte raison, de perte d'autonomie la rendant tributaire d'un tel mode d'alimentation, d'hydratation et de ventilation ne saurait caractériser, par elle-même, une situation dans laquelle la poursuite de ce traitement apparaîtrait injustifiée au nom du refus de l'obstination déraisonnable.
En ce qui concerne le moyen tiré de l'absence de consultation de la personne de confiance :
9. Aux termes de l'article L. 1111-4 du code de la santé publique : " () Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible d'entraîner son décès ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale mentionnée à l'article L. 1110-5-1 et les directives anticipées ou, à défaut, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6 ou, à défaut la famille ou les proches, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d'arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical. () ". Et aux termes de l'article L. 1111-6 du même code : " Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. Elle rend compte de la volonté de la personne. Son témoignage prévaut sur tout autre témoignage. Cette désignation est faite par écrit et cosignée par la personne désignée. Elle est révisable et révocable à tout moment. () Lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé, ou dans un hôpital des armées ou à l'Institution nationale des invalides, il est proposé au patient de désigner une personne de confiance dans les conditions prévues au présent article. Cette désignation est valable pour la durée de l'hospitalisation, à moins que le patient n'en dispose autrement. () ".
10. Si les requérants soutiennent que Mme F D a désigné sa fille, Mme B D, comme la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6 du code de la santé publique, la seule circonstance que la mention " personne de confiance " figure sur le compte rendu d'hospitalisation du 4 décembre 2023 n'est pas de nature à l'établir dès lors qu'il ne résulte pas de l'instruction, et il n'est pas allégué, qu'une désignation aurait été faite par écrit et signée à la fois par Mme F D et par Mme B D ainsi que l'exigent ces dispositions. Comme l'a fait valoir l'AP-HP lors de l'audience, Mme B D a seulement été désignée en tant que personne à prévenir et non en qualité de personne de confiance, ce qui est d'ailleurs confirmé par la " fiche identification " renseignée dans le cadre de l'admission de Mme F D à l'hôpital Tenon, laquelle est produite par l'AP-HP. Par suite, le moyen tiré de ce que la décision d'arrêt des thérapeutiques actives aurait été prise sans consultation préalable de la personne de confiance ne peut qu'être écarté.
En ce qui concerne les conditions d'un arrêt des thérapeutiques actives :
11. Pour demander la suspension de l'exécution de la décision contestée du 30 janvier 2024, les requérants font valoir que la durée de prise en charge hospitalière de Mme F D limitée à quatre-vingt-dix jours ne permet pas d'exclure une amélioration de son état de santé, que le consentement de celle-ci n'a pas été recueilli alors qu'elle est en mesure d'exprimer sa volonté et que les thérapeutiques alternatives, et notamment le recours à une trachéotomie, n'ont pas été explorées.
12. Il appartient aux juges des référés, saisis de cette contestation, de s'assurer, au vu de l'ensemble des circonstances de l'affaire, qu'ont été respectées les conditions prévues par la loi pour que puisse être prise une décision mettant fin à un traitement dont la poursuite traduirait une obstination déraisonnable. Il est nécessaire, pour que les juges des référés puissent procéder à cette appréciation, qu'ils disposent des informations les plus complètes, notamment sur l'état de santé de la personne concernée.
13. Il apparaît nécessaire, en l'état de l'instruction et avant que les juges des référés statuent, de suspendre à titre conservatoire l'exécution de la décision contestée et de prescrire une expertise médicale, confiée à un médecin ou un collège de médecins disposant des compétences appropriées, aux fins de se prononcer, après avoir examiné Mme F D, rencontré l'équipe médicale et le personnel soignant en charge de cette patiente et pris connaissance de l'ensemble de son dossier médical, sur l'état clinique actuel de la patiente et de donner aux juges des référés toutes indications utiles, en l'état de la science, sur les traitements qui pourraient lui être administrés et les perspectives d'évolution de son état de santé, de façon à éclairer le moyen tiré de ce que les conditions d'un arrêt des thérapeutiques actives prodigués à Mme F E ne sont pas réunies.
Sur la communication de l'entier dossier médical de Mme F D à Mme B D :
14. Il résulte de l'instruction, et notamment de l'attestation produite par l'AP-HP, qu'une copie de l'intégralité du dossier médical de Mme F D a été remis, le 9 février 2024, à sa fille, Mme B D. Par suite, il n'y a plus lieu de statuer sur les conclusions de la requête tendant à ce qu'il soit ordonné à l'AP-HP de communiquer l'entier dossier médical de Mme F D à Mme B D.
O R D O N N E :
Article 1er : Il n'y a plus lieu de statuer sur les conclusions de la requête tendant à ce qu'il soit ordonné à l'Assistance Publique-hôpitaux de Paris de communiquer l'entier dossier médical de Mme F D à sa fille, Mme B D.
Article 2 : L'exécution de la décision du 30 janvier 2024 portant arrêt des thérapeutiques actives dont Mme F D bénéficie est suspendue jusqu'à l'ordonnance qui sera rendue par les juges des référés au vu des conclusions du rapport d'expertise.
Article 3 : Il sera procédé à une expertise, diligentée de manière contradictoire, confiée à un médecin ou un collège de médecins disposant des compétences appropriées, désignés par le président du tribunal, avec pour missions :
- de décrire l'état clinique actuel de Mme F D et son évolution depuis son hospitalisation, le 2 novembre 2023, au sein du service de réanimation de l'hôpital Tenon ;
- de se prononcer sur son niveau de conscience et de préciser sa capacité ou non à exprimer son consentement libre et éclairé ;
- de déterminer son niveau de souffrance ;
- de se prononcer sur le caractère irréversible ou non de son état de santé ;
- de se prononcer sur les perspectives d'évolution de son état de santé et sur les traitements qui pourraient lui être prodigués, et notamment le recours à une trachéotomie.
Article 4 : Le ou les médecins experts devront procéder à l'examen de Mme F D, rencontrer l'équipe médicale et le personnel soignant en charge de cette patiente et prendre connaissance de l'ensemble de son dossier médical. Ils pourront consulter tous documents, procéder à tous examens ou vérifications utiles et entendre toute personne compétente. Ils accompliront leur mission dans les conditions prévues par les articles R. 621-2 à R. 621-14 du code de justice administrative et rendront leur rapport dans un délai de six semaines à compter de leur désignation.
Article 5 : Les frais d'expertise sont réservés pour y être statué en fin d'instance.
Article 6 : Tous droits, moyens et conclusions des parties sur lesquels il n'est pas statué par la présente ordonnance sont réservés jusqu'en fin d'instance.
Article 7 : La présente ordonnance sera notifiée à Mme B D, à M. A D, à M. C D et à l'Assistance Publique-hôpitaux de Paris.
Copie de la présente ordonnance sera adressée aux experts désignés.
Fait à Paris, le 16 février 2024.
La juge des référés Le juge des référés, La juge des référés,
S. H H. J K. Weidenfeld
La République mande et ordonne à la ministre du travail, de la santé et des solidarités en ce qui la concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision./9