Tribunal judiciaire de Bobigny
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 23/00153 - N° Portalis DB3S-W-B7H-XJ5S
Jugement du 04 JUIN 2024
TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE BOBIGNY
JUGEMENT CONTENTIEUX DU 04 JUIN 2024
Serv. contentieux social
Affaire : N° RG 23/00153 - N° Portalis DB3S-W-B7H-XJ5S
N° de MINUTE : 24/01180
DEMANDEUR
Société PHARMACIE [I]
[Adresse 2]
[Localité 5]
représentée par Me Jacques-Henri AUCHÉ-HÉDOU, avocat au barreau de MONTPELLIER,
DEFENDEUR
CPAM DE SEINE-SAINT-DENIS
[Adresse 1]
[Localité 3]
représentée par Me Lilia RAHMOUNI ,avocat au barreau de Paris,toque 2104
COMPOSITION DU TRIBUNAL
DÉBATS
Audience publique du 30 Avril 2024.
M. Cédric BRIEND, Président, assisté de Madame Christelle AMICE, Greffier.
A défaut de conciliation, à l’audience, l’affaire a été plaidée, le tribunal statuant à juge unique conformément à l’accord des parties présentes ou représentées.
JUGEMENT
Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Cédric BRIEND, assisté de Denis TCHISSAMBOU, Greffier.
Transmis par RPVA à : Me Jacques-Henri AUCHÉ-HÉDOU, Me Mylène BARRERE
Tribunal judiciaire de Bobigny
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 23/00153 - N° Portalis DB3S-W-B7H-XJ5S
Jugement du 04 JUIN 2024
FAITS ET PROCÉDURE
Par courrier du 5 février 2021, la caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis (ci-après “la Caisse”) a adressé à la SELAS pharmacie [I] une notification de prestations indues d’un montant de 67.707,75 euros aux termes de laquelle il est indiqué: “lors du contrôle de votre facturation pour la période du 01/11/2020 au 15/01/2021, nous avons constaté des anomalies liées au non respect des modalités de facturation de la délivrance des tests antigéniques aux professionnels de santé et centres de santé”.
Par courrier du 4 octobre 2022, la Caisse a notifié à la pharmacie [I] des faits susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière, consistant en la facturation à l’assurance maladie de tests antigéniques qui n’ont pas été délivrés aux professionnels de santé et aux centres de santé sur la période du 1er novembre 2020 au 15 janvier 2021 pour un montant de préjudice estimé à 65.585,25 euros.
Le 3 novembre 2022, M. [I] a été reçu par la Caisse à sa demande.
Le 13 décembre 2020, la Caisse a notifié à la pharmacie [I] une pénalité financière d’un montant de 120.000 euros.
Par requête reçue le 31 janvier 2023 au greffe du service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny, la SELAS Pharmacie [I] a contesté cette décision.
L’affaire a été évoquée à l’audience du 19 décembre 2023 et renvoyée au 30 avril 2024 date à laquelle l’affaire a été retenue et les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.
Par conclusions déposées et soutenue oralement à l’audience, la SELAS Pharmacie [I] demande au tribunal de :
- le déclarer recevable et bien fondé en ses demandes ;
- annuler la procédure de pénalité financière ;
- débouter la Caisse de ses demandes ;
- condamner la Caisse à lui payer la somme de 2.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;
- condamner la Caisse aux entiers dépens.
A l’appui de ses demandes, elle soutient que l’avis de la commission des pénalités n’a pas été sollicité par la Caisse. Elle ajoute qu’elle est de bonne foi et que rien ne justifie le prononcé d’une pénalité financière. Sur ce point, elle indique que le centre municipal de santé Allende lui a bien commandé des tests antigéniques et qu’à titre commercial, elle a accepté de mettre de côté dans ses locaux lesdits tests, ceux-ci étant livrés à la demande du centre médical de santé. Elle ajoute qu’elle a organisé spontanément le rappel et l’enlèvement de tous les tests Vivadiag auprès des centres et qu’elle s’est attachée à passer immédiatement commande de nouveaux tests conformes. Elle précise qu’elle n’a pas contesté les indus et a ainsi procédé à leur remboursement intégral.
Par conclusions en défense n°2 déposées et soutenues oralement à l’audience, la Caisse demande au tribunal de :
- déclarer bien-fondée la pénalité financière notifiée le 13 décembre 2022 dans son principe et dans son montant ;
- à titre reconventionnel condamner Monsieur [L] [I] en qualité de représentant légal de la pharmacie [I] à lui verser la somme de 120.000 euros à titre de pénalité financière, assortie des intérêts au taux légal à compter du 13 décembre 2022, date de la notification de la pénalité ;
- condamner la pharmacie [I] à lui verser la somme de 2.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;
- rejeter l’ensemble des demandes de M. [L] [I], représentant légal de la pharmacie [I].
A appui de ses demandes, elle soutient que la procédure est régulière dès lors que la saisine de la commission des pénalités n’est pas obligatoire en cas de fraude. Elle précise que la fraude est constituée par la facturation à l’assurance maladie de délivrances n’ayant pas eu lieu. Elle précise qu’il est de la responsabilité de M. [I], titulaire de l’officine, de veiller au respect des règles de facturation, ainsi qu’à la sincérité et la réalité des délivrances facturées à l’assurance maladie.
Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions déposées et soutenues à l'audience.
L’affaire a été mise en délibéré au 4 juin 2024.
MOTIFS DE LA DÉCISION
Sur la pénalité financière
Aux termes de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige,
“I.-Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :
1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d'autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ;
2° Les employeurs ;
3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;
4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d'une fraude en bande organisée.
II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ; (...)
III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.
En cas de manœuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.
Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.
IV.-Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur :
1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;
2° Notifie à l'intéressé un avertissement ;
3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur :
a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;
b) Soit notifie à l'intéressé un avertissement ;
c) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire.
En l'absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l'intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire. Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure.
La pénalité peut être recouvrée par retenues sur les prestations à venir. Il est fait application pour les assurés sociaux de l'article L. 133-4-1.
Les faits pouvant donner lieu au prononcé d'une pénalité se prescrivent selon les règles définies à l'article 2224 du code civil. L'action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d'envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l'organisme concerné.
Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.
V.-La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles. Lorsqu'est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission.
La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l'estime établie, elle propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant.
L'avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé.
(...)
VII.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :
Tribunal judiciaire de Bobigny
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 23/00153 - N° Portalis DB3S-W-B7H-XJ5S
Jugement du 04 JUIN 2024
1° Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, des caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l'avis de la commission mentionnée au V ;
2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement dans la limite de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;
3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;
4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire.
VII bis.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.
VIII.-Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat.”
L’article R. 147-11 dernier alinéa du même code dans sa version applicable au litige dispose que:
“Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés”.
Il est constant que la pénalité financière infligée à un assuré doit être établie proportionnellement à la gravité des faits reprochés, compte tenu en particulier de leur caractère intentionnel ou répété, de l'importance et de la durée du préjudice et des moyens et procédés utilisés afin de se soustraire à ses obligations.
Il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale saisi d'un recours contre la pénalité prononcée dans les conditions fixées par ce texte et les dispositions réglementaires applicables, de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l'adéquation du montant de la pénalité à l'importance de l'infraction commise.
- Sur la régularité de la procédure de mise en oeuvre de la pénalité financière
En l’espèce, le courrier d’avertissement du 4 octobre 2022 adressé à la pharmacie [I] porte l’objet suivant: “Notification des faits susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière par application des articles L. 114-17-1 et R. 147-11 du code de la sécurité sociale”.
L’article R. 147-11 du code de la sécurité sociale susvisé est relatif à la définition de la fraude pour l'application de l'article L. 114-17-1 du même code.
Ainsi, dès la phase d’avertissement, la pharmacie [I] était informée de ce que la Caisse poursuivait à son encontre une procédure pour fraude.
Dans ces conditions, la Caisse était en droit de conduire cette procédure aux fins d’application d’une pénalité financière sans saisir la commission des pénalités.
- Sur le bien-fondé de la pénalité financière
En l’espèce, il est reproché à la pharmacie [I] d’avoir facturé à l’Assurance Maladie des tests non délivrés aux professionnels de santé et aux centres de santé auxquels ils étaient destinés.
Il ressort du compte renu d’entretien de M. [I] avec la Caisse du 3 novembre 2022 que:
“M. [I] a contacté la CPAM pour être conseillé sur la délivrance des tests. Il a ensuite passé 2 commandes pour s’approvisionner en test auprès de son importateur. Difficulté de trouver des tests pendant cette période.
Courant novembre, la 1ère commande arrive, il a commencé à facturer, désorganisatin de l’équipe du fait du gros volume de commandes. Il essaie de fournir les tests au maximum de professionnel de santé. Lorsque la 2ème commande arrive, les CMS indiquent ne plus avoir besoin de tests. De nombreux centres se sont “désistés”. Mise en quarantaine et rappel des tests Viva Diag à ce moment. (...) A partir du rappel, il rachète d’autres tests pour remplacer les tests rappelés. Début janvier, presque tous les centres refusent les tests car ils n’en ont plus besoin”.
Aux termes de son courrier de notification de la pénalité financière du 13 décembre 2022, la directrice générale de la Caisse indique à la pharmacie [I]: “Après prise en compte attentive de vos observations, j’ai décidé de poursuivre la procédure. En effet, le préjudice est principalement lié à la facturation des tests non délivrés au [4]. Vous avez facturé ces tests à l’Assurance Maladie sans les délivrer car d’après vos observations, ce dernier est revenu sur sa commande initiale et n’a pas souhaité d’autres tests que ceux déjà livrés. Vous n’avez pas, suite à ce retour du [4], défacturé les tests n’ayant pas été délivrés ni signalés ce changement à l’Assurance Maladie. Vous avez ainsi facturé des tests en sachant que vous ne les aviez pas délivrés”.
S’agissant du centre municipal de santé Allende, la Caisse verse aux débats un email de M. [F], responsable de l’unité infirmerie du 5 janvier 2021 dans lequel il indique: “je vous confirme qu’aucune commande n’a été passée par notre centre de santé auprès de la pharmacie de [Localité 5]. Je pense que le malentendu provient du fait que la première livraison aurait pu être suivie d’autres étant donné que nous sommes centre Covid et que nous avons des médecins généralistes, des dentistes, des kinés, des infirmiers, des aides soignants... toutes les professions qui peuvent prétendre à recevoir des tests antigéniques par la dotation”.
La pharmacie [I] produit une attestation de M. [F] du 29 mars 2021 aux termes de laquelle il “atteste avoir commandé à la pharmacie SELAS PHARMACIE [I] des tests antigéniques pour l’ensemble des 29 médecins et infirmiers du centre à raison d’une boîte par jour et par professionnel de santé pour une durée d’un mois. Nous avons demandé au Docteur [I] de bien vouloir nous livrer selon nos besoins”.
La pharmacie [I] produit également des échanges de mails avec des salariés du centre municipal de santé Allende notamment relatifs aux rappels des tests antigéniques VivaDiag en décembre et janvier 2022.
Elle verse également aux débats deux factures datées du 25 novembre 2020 émanant de la société [6] pour des commandes de tests antigéniques de quantités respectives de 3.216 et 2.040 unités.
Il ressort de l’ensemble de ces éléments que la pharmacie [I] a livré une seule commande de tests antigéniques au centre municipal de santé Allende pour une durée d’un mois et qu’elle a facturé d’autres commandes de tests à l’Assurance Maladie en novembre et décembre 2020 alors qu’elle n’a pas de nouveau livré le centre municipal de santé Allende.
L’indu finalement ramené à hauteur de 60.279 euros n’a pas été contesté par la pharmacie [I] de telle sorte qu’elle reconnaît avoir facturé des tests à l’Assurance Maladie pour ce montant sans délivrance effective.
Il ressort du tableau récapitulatif des prestations versées à tort annexé à la notification de prestations indues du 5 février 2021 un total de 276 facturations de tests antigéniques faites à tort pour le centre municipal de santé Allende entre le 26 novembre 2020 et le 7 décembre 2020.
La pharmacie [I] fait valoir au cours de son entretien du 3 novembre 2022 qu’il s’agit d’une erreur de facturation due à une désorganisation consécutive à un incendie, à des problèmes d’effectifs et à la crise sanitaire. La pharmacie ne justifie pas de cet incendie ou de la démission intervenue début novembre 2020.
Compte tenu du montant de l’indu et de l’absence de diligence de la société [I] pour informer la Caisse de cette irrégularité de facturation répétée à de nombreuses reprises en novembre et décembre 2020, il sera jugé que la pharmacie n’a pas agi de bonne foi et a commis une fraude au sens de l’article R. 147-11 dernier alinéa du code de la sécurité sociale susvisé.
En conséquence, le prononcé d’une pénalité par la Caisse apparaît justifié dans son principe.
En cas de fraude, le plafond du montant de la pénalité est porté à 200% des sommes concernées. La CPAM qui indique n’avoir retenu un montant de l’indu qu’à hauteur de 60.279 euros, a fixé la pénalité financière à son montant maximum encouru, soit la somme de 120.000 euros.
Aucune demande de réduction du montant de la pénalité n’est formulée par la pharmacie [I].
La SELAS pharmacie [I] sera donc condamnée à payer à la CPAM de Seine-Saint-Denis une pénalité de 120.000 euros au titre de la fraude commise par elle sur la période du 1er novembre 2020 au 15 janvier 2021, avec intérêts au taux légal à compter du 13 décembre 2022, date de la notification de la pénalité.
La procédure de pénalité ayant été dirigée à l’encontre de la personne morale, il n’y a pas lieu de prononcer des condamnations à l’encontre de M. [I] qui n’est pas partie à cette instance.
Sur les mesures accessoires
La pharmacie [I], qui succombe sera condamnée aux dépens en application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile.
La pharmacie [I] sera condamnée à verser à la Caisse la somme de 1.000 euros au titre des frais irrépétibles.
PAR CES MOTIFS
Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, en premier ressort, et rendu par mise à disposition au greffe ;
Confirme la pénalité financière d’un montant de 120.000 euros prononcée le 13 décembre 2022 par la Caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis à l’encontre de la SELAS Pharmacie [I] ;
Condamne la SELAS Pharmacie [I] à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis la somme de 120.000 euros, avec intérêts au taux légal à compter du 13 décembre 2022 ;
Condamne la SELAS Pharmacie [I] à payer à la la Caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis la somme de 1.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;
Condamne la Caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis aux dépens ;
Déboute la SELAS Pharmacie [I] de ses demandes ;
Rappelle que tout appel à l'encontre du présent jugement doit à peine de forclusion être interjeté dans le délai d’un mois à compter de sa notification.
Fait et mis à disposition au greffe du service du contentieux social du Tribunal judiciaire de BOBIGNY.
La Minute étant signée par :
LE GREFFIER LE PRÉSIDENT
D.TCHISSAMBOUC. BRIEND