TRIBUNAL
JUDICIAIRE
DE [Localité 5] [1]
[1] 3 Expéditions exécutoires délivrées aux parties en LRAR le :
2 Expéditions délivrées aux avocats en LS le :
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PS ctx protection soc 3
N° RG 22/02754 - N° Portalis 352J-W-B7G-CYGVL
N° MINUTE :
Requête du :
Déclaration orale ou écrite formée au greffe de la juridiction
23 Juin 2022
JUGEMENT
rendu le 05 Juin 2024
DEMANDERESSE
S.N.C. PHARMACIE HOMEOPATHIQUE DE L’EUROPE
[Adresse 1]
[Localité 2]
Représentée par Maître Matthieu BLAESI, avocat au barreau de PARIS, avocat plaidant
DÉFENDERESSES
ASSURANCE MALADIE DE [Localité 5] DIRECTION CONTENTIEUX ET LUTTE CONTRE LA FRAUDE
POLE CONTENTIEUX GENERAL
[Adresse 4]
[Localité 3]
Représentée par Maître Florence KATO de la SELARL KATO & LEFEBVRE ASSOCIES, avocats au barreau de PARIS, avocats plaidant
COMPOSITION DU TRIBUNAL
Mathilde SEZER, Juge
Diven CASARINI, Assesseur
Dominique SEMERIA, Assesseur
assistés de Marie LEFEVRE, Greffière
Décision du 05 Juin 2024
PS ctx protection soc 3
N° RG 22/02754 - N° Portalis 352J-W-B7G-CYGVL
DEBATS
A l’audience du 24 Avril 2024 tenue en audience publique, avis a été donné aux parties que le jugement serait rendu par mise à disposition au greffe le 05 Juin 2024.
JUGEMENT
Rendu par mise à disposition au greffe
Contradictoire
en premier ressort
EXPOSE DU LITIGE
Suite au contrôle de l’activité de la pharmacie homéopathique de l’Europe sur la période du 15 octobre 2011 au 29 juin 2013, la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] a notifié à ses titulaires, par courrier recommandé en date du 8 juin 2015, un indu d’un montant total de 24 326, 65 euros au préjudice des caisses primaires d’assurance maladie de [Localité 5] (75), des Yvelines (78), de l’Essonne (91), des Hauts-de-Seine (92), du Val-de Marne (94) et du Val d’Oise (95).
S’agissant de la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] (la caisse), la [6] (la pharmacie) a contesté l’indu notifié, d’un montant de 13 081, 09 euros, devant la commission de recours amiable qui, par décision du 15 décembre 2015, notifiée le 25 décembre 2015, a confirmé l’indu pour son entier montant.
La pharmacie a contesté cette décision devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de [Localité 5] par requête en date du 13 juillet 2016. L’affaire a été enregistrée sous le numéro RG 16/03914.
En application des lois n° 2016-1547 du 18 novembre 2016 et n° 2019-222 du 23 mars 2019, le contentieux relevant initialement du tribunal des affaires de sécurité sociale de [Localité 5] a été transféré au tribunal de grande instance de Paris, devenu le 1er janvier 2020 tribunal judiciaire, spécialement désigné aux termes de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire.
Après plusieurs renvois, le retrait de l’affaire du rôle de la juridiction a été ordonné à l’audience du 24 septembre 2021.
Par conclusions adressées au greffe par courrier recommandé en date du 23 juin 2022, la pharmacie a sollicité le réenrôlement de l’affaire qui a été enregistrée sous le nouveau numéro RG 22/02754.
Les parties ont été convoquées à l’audience du 2 juin 2023, annulée et remplacée par l’audience du 18 octobre 2023 à laquelle l’affaire a été renvoyée à l’audience du 24 avril 2024.
Les parties ont toutes deux comparu, représentées par leurs conseils qui ont oralement soutenu leurs conclusions auxquelles il est renvoyé pour un plus ample exposé des moyens développés conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile.
Au terme de ses conclusions n°2, la pharmacie de demande au tribunal de :
Déclarer son recours recevable ; Annuler l’indu du 8 juin 2015 ; Déclarer les demandes de la caisse irrecevables et en tout état de cause l’en débouter ;Condamner la caisse à lui verser la somme de 5 000 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.
En défense, la caisse, au terme de ses conclusions en défense, demande au tribunal de :
Débouter la pharmacie de ses demandes ;A titre reconventionnel, condamner la pharmacie à lui verser la somme de 5 762, 25 euros ; Condamner la pharmacie aux dépens ; Ordonner l’exécution provisoire.
L’affaire a été mise en délibéré au 5 juin 2024.
MOTIFS DE LA DECISION
Les pièces de la procédure ne permettent pas de remettre en cause la recevabilité du recours qui ne fait par ailleurs l’objet d’aucune contestation.
La régularité du contrôle d’activité et de la procédure de recouvrement n’est pas contestée.
Sur la charge de la preuve,
La pharmacie soutient en substance que la caisse ne rapporte pas la preuve du bien-fondé de sa créance dès lors qu’elle ne verse aucune prescription ni facture aux débats ni aucune autre pièce si ce n’est le tableau joint à la notification d’indu qui ne saurait suffire.
La caisse réplique que compte tenu du caractère déclaratif du système de remboursement des professionnels et établissements de santé par l’Assurance Maladie, il leur appartient, en cas de contrôle, de justifier du bien-fondé de leur facturation ; que la caisse n’a en effet qu’à justifier des anomalies relevées, qui peuvent être prouvées par tout moyen, y compris par la production d’un tableau dès lors que celui-ci permet au professionnel de comprendre la nature, la cause et le montant de l’indu.
Sur ce,
A titre liminaire, il convient de rappeler que l’analyse de l’activité diligentée par le service médical correspond à un contrôle a posteriori des facturations présentées à l’Assurance Maladie et que, s’agissent d’un système déclaratif, les griefs sont fondés sur des facturations et cotations que le professionnel a lui-même appliqué.
Aux termes de l’article 1315, devenu 1353 du code civil, celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation.
En vertu de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation des actes et frais qu’il énonce, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.
Il résulte de ces deux dispositions qu’il appartient à l’organisme d’assurance maladie de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu fondée sur les dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, au besoin par la production d’un tableau récapitulatif qui doit être suffisamment détaillé.
Il appartient ensuite au professionnel ou l’établissement de santé de discuter des éléments de preuve produits par l’organisme, à charge pour lui d’apporter la preuve contraire.
En l’espèce, il résulte des pièces versées aux débats qu’au cours de la procédure de contrôle, dont la régularité n’est pas remise en cause, le professionnel de santé s’est vu informé des irrégularités relevées par le contrôle opéré par le service médical et a eu la possibilité de formuler des observations.
En outre, la notification d’indu du 8 juin 2015 reprend la liste des irrégularités constatées et le montant global de l’indu. Surtout, lui est joint un tableau récapitulatif détaillé par patient identifiés par des numéros, comportant le numéro de facture, le numéro du prescripteur, la date et la nature de la prescription, la date de délivrance du produit, la cotation renseignée et le libellé du produit délivré, le code LPP, la quantité délivrée, le montant remboursé par la caisse et la date de mandatement, la nature de l’anomalie, les textes applicables et le montant unitaire de l’indu. Le tableau comporte en outre des lignes de facturation n’ayant pas donné lieu à un indu mais qui permettent de comprendre les anomalies relevées.
Étaient également joints un extrait des textes applicables ainsi qu’une « table de concordance » reprenant l’ensemble des patients concernés avec indication de leur numéro de sécurité sociale, leur date de naissance et la caisse primaire d’assurance maladie concernée.
Par ces éléments, la caisse justifie la nature et le montant de l’indu et il appartient au professionnel de rapporter la preuve du respect des règles de facturation et de tarification applicables. La caisse verse en outre aux débats les pièces mises à la disposition du professionnel dans le cadre du contrôle qui seront étudiées dans le cadre des parties consacrées à chacun des griefs contestés qu’il est nécessaire d’aborder les uns après les autres.
Sur les facturations doubles ou multiples,
Conformément à ce qu’indique la pharmacie, ce grief, pour la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5], concerne 21 patients pour un indu d’un montant de 3 287, 45 euros. La caisse revendique 55 patients mais vise des numéros qui correspondent à des patients relevant des autres caisses primaires et non de la caisse primaire de [Localité 5].
S’agissant des patients 5, 7, 8, 108, 121, 156 et 167, la pharmacie fait valoir qu’il s’agit uniquement de doubles règlements d’une même facture, recyclée après un rejet par la caisse d’une première facture. Elle précise que dans ce cas la facture recyclée annule et remplace la facture rejetée avec mention du recyclage sur la facture elle-même de sorte qu’il ne peut s’agir d’une double facturation à proprement parler.
Elle ajoute que si les règles de transmission des feuilles de soins sont claires s’agissant des obligations des pharmacies, tel n’est pas le cas des règles applicables aux caisses primaires d’assurance maladie pour lesquels les règles et les délais de rejet des factures ne sont pas précisés de sorte que des pratiques différentes existent entre les caisses ; que de la même manière, il n’existe pas de traçabilité informatique de la récupération des indus de sorte qu’elle ne peut vérifier la réalité et la régularité de ceux-ci, le motif d’un rejet n’étant plus accessible passé un délai de 6 mois et l’historique de son compte Ameli limité à 18 mois.
S’agissant des patients 168, 170, 171, 172, 173, 174, 175, 176, 177, 178, 180, 182, 183 et 185, elle reconnaît que les premières feuilles de soins correspondent à des devis qui n’auraient jamais dû être adressés à la caisse mais fait valoir qu’il appartient néanmoins à la caisse d’apporter la preuve du double versement.
Elle conclut qu’en tout état de cause, il convient de constater toute absence d’intention frauduleuse de sa part.
Sur ce,
Les articles L. 161-33, R. 161-42 et. R. 161-47 du code de la sécurité sociale fixent les conditions de transmission des feuilles de soins à l’Assurance maladie.
Les parties s’accordent sur le fait qu’une prestation ne pouvant être facturée qu’à une reprise, une facture ne peut à nouveau être présentée à la facturation qu’à condition d’avoir fait l’objet d’un refus définitif de paiement par la caisse.
Seuls les indus liés aux patients 5, 7, 8, 108, 121, 156 et 167 demeurent litigieux.
Pour chacun d’entre eux, le tableau détaillé reprend, le numéro de facture, la date de la délivrance, le nom du produit délivré, le montant remboursé et la date du mandatement.
Or, il apparaît à chaque fois que la délivrance, à une date unique, d’un ou plusieurs produits, a fait l’objet de deux factures distinctes, adressées à la caisse, ayant entraîné deux remboursements.
A titre d’exemple, s’agissant du patient n°7, la délivrance, le 29 mars 2013, de Diclofenac et d’Efferalgan a donné lieu à un premier remboursement le 4 avril 2013 sur la base d’une facture n°783388 et à un second remboursement le 10 avril 2013 sur la base d’une facture n° 786355.
La caisse produit en outre pour chacun de ces patients les factures et/ou images décomptes attestant de la double facturation et du double versement.
Or, faute pour la pharmacie de justifier que la seconde facture a été adressé à la caisse alors que celle-ci lui avait notifié un refus de paiement, l’indu est justifié, le droit au recouvrement de l’indu par la caisse n’étant pas subordonné à la caractérisation d’une intention frauduleuse du professionnel contrôlé.
L’indu sera donc confirmé de ce chef.
Sur les facturations de produits de santé en quantité supérieure à la quantité prescrite,
Ce grief concerne 17 patients pour un indu d’un montant de 2 723, 40 euros.
Il découle des articles R. 163-2 et R. 165-1 du code de la sécurité sociale que les médicaments et produits de santé sont remboursés par l’Assurance maladie sur prescription médicale dans la limite de la posologie et de la durée du traitement prescrites.
La pharmacie reconnaît le bien-fondé de l’indu qui concerne le patient n° 119.
Concernant des patients n° 49 et 63, elle fait valoir que l’indu n’est pas justifié dès lors que la prescription justifie la quantité délivrée.
S’agissant du patient n° 49, la prescription, versée par les deux parties (p. 15 de la pharmacie notamment) mentionne la prescription de 3 comprimés de Copegus 400mg par jour pendant 30 jours.
La caisse soutient qu’en vertu des dispositions des articles R. 5123-2 du code de la santé publique et R. 162-20-5 du code de la sécurité sociale, le pharmacien ne peut dispenser et facturer en une seule fois une quantité de médicaments correspondant à une durée de traitement supérieure à 4 semaines ou à 30 jours selon le conditionnement ; qu’il existe des conditionnements correspondant à 4 semaines de traitement par Copegus ; que lorsque la posologie est de 3 comprimés par jour, la quantité à délivrer en 1 fois est donc de 3 x 4 semaines, soit 84 comprimés, les conditionnements correspondants les plus économiques étant 1 boite de 56 comprimés et 2 boites de 14 comprimés. Une délivrance, comme l’a effectuée la pharmacie, de 2 boites de 56 comprimés en une fois, soit 112, entraine donc une quantité supérieure à celle prescrite et donc un préjudice pour l'Assurance Maladie. Ce préjudice de 186,68 eurs a été calculé sur la base du prix facturé soit entre les 2 boites de 56 comprimés (787, 52 euros) et ce qui aurait dû l'être, soit le prix d'une boite de 56 comprimés et 2 boites de 14 comprimés (393,76 euros + 2 x 103,54 euros).
Cependant, c’est à juste titre que la pharmacie fait valoir que la prescription ne fait pas état d’une durée de 4 semaines (soit 28 jours) mais de 30 jours. Or, s’agissant d’une prescription pour un mois, les articles invoqués, qui concernent les prescriptions de plus d’un mois ne sont pas applicables de sorte qu’il n’appartenait pas à la pharmacie de limiter la délivrance à 4 semaines.
Or, une prescription de trois prises journalières sur 30 jours correspond à 90 comprimés.
Dès lors, même à suivre le raisonnement de la caisse, ce ne sont pas une boîte de 56 comprimés et deux boites de 14 comprimés (84 comprimés) mais une boîte de 56 comprimés et trois boites de 14 comprimés (98 comprimés) qui devaient être délivrées.
L’indu est donc justifié mais uniquement pour la différence entre prix facturé soit entre les deux boites de 56 comprimés (787,52 euros) et ce qui aurait dû l'être, soit le prix d'une boite de 56 comprimés et trois boites de 14 comprimés (393,76 euros + 3 x 103,54 euros), soit la somme de 83, 14 euros et non 186, 68 euros.
La somme de 103, 54 euros sera donc imputée sur le montant de l’indu sollicité.
S’agissant du patient n° 63, la prescription mentionne la prise d’un comprimé d’Armidex par jour pendant 3 mois.
Il ressort du tableau détaillé et des écritures de la caisse que l’indu résulte de la facturation d’une boite de 30 comprimés d’Armidex délivrée le 22 juin 2012 (facture n° 624188) alors que la pharmacie avait déjà facturé une boite de 90 comprimés (facture n° 592859).
Si la caisse ne produit pas la première facture qui ne figure pas non plus dans le tableau détaillé, ces éléments ne font l’objet d’aucune contestation par la pharmacie qui se borne à indiquer que la quantité délivrée correspond à la prescription médicale.
Cependant, dès lors que 120 comprimés ont été délivrés au lieu de 90 sans que cette différence ne s’explique par le conditionnement des médicaments, l’indu est justifié.
S’agissant des patients 61 et 87, la pharmacie invoque l’application de la procédure de délivrance exceptionnelle prévue par l’article L. 5125-23-1 du code de la santé publique qui prévoit que : « Dans le cadre d'un traitement chronique, à titre exceptionnel et sous réserve d'informer le médecin prescripteur, lorsque la durée de validité d'une ordonnance renouvelable est expirée et afin d'éviter toute interruption de traitement préjudiciable à la santé du patient, le pharmacien peut dispenser, dans le cadre de la posologie initialement prévue, les médicaments et dispositifs médicaux nécessaires à la poursuite du traitement dans la limite de trois mois, par délivrance d'un mois. Le médecin prescripteur en est informé par des moyens de communication sécurisés. Les catégories de médicaments et de dispositifs médicaux exclues du champ d'application du présent alinéa sont fixées par un arrêté du ministre chargé de la santé sur proposition de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé. »
Pour le patient n°61, le tableau détaillé fait état d’une prescription en date du 30 mars 2012 pour des bandelettes pour autocontrôle glycémique, des lancettes pour autopiqueurs, des aiguilles pour stylo injecteur et de la Colpotrophine pour 6 mois.
Il est reproché à la pharmacie d’avoir délivré, entre avril et août 2012, 22 boites de bandelettes pour autocontrôle glycémique au lieu de 15 ainsi que deux boites de 200 et 8 boites de 100 aiguilles pour stylo injecteur au lieu de 9 boites de 100.
La pharmacie reconnaît avoir délivré des produits supplémentaires faisant valoir que les patients diabétiques ont tendance à se « surcontrôler ». Cependant, l’Assurance Maladie n’a pas à assumer le surcoût qui en résulte.
S’agissant de la Colpotrophine, le tableau d’indu fait apparaître la délivrance de quatre boites de 20 ovules entre mai et août 2012, soit 80 ovules, pour une prescription de 3 ovules par semaine pour un mois, à renouveler pendant 6 mois, nécessitant donc la prise de 72 comprimés.
Néanmoins, la pharmacie a facturé une nouvelle boite de 20 ovules, le 29 octobre 2012, soit plus de trois mois après la dernière délivrance et sans justifier de l’information du prescripteur de sorte que la pharmacie ne justifie pas des conditions de la procédure exceptionnelle.
L’indu est donc justifié.
Pour le patient n °87, il est reproché à la pharmacie d’avoir facturé, sur la base d’une prescription du 27 août 2021 prescrivant la prise de 6 comprimés de Copegus par jour pendant 24 semaines, une boite de 168 comprimés et 10 boites de 112 comprimés de ce médicament entre le 3 octobre 2012 et le 25 février 2013, au lieu de 6 boites de 168 comprimés et, sur la même période, d’avoir facturé 12 boite de 20 comprimés d’acide folique au lieu de 9, de sorte que les dispositions précitées ne peuvent sérieusement être invoquées.
Pour le surplus des patients, la pharmacie argue de ce que « les délivrances sont parfaitement contrôlées » ce qui ne saurait justifier la délivrance de produits en quantité supérieure à la quantité prescrite.
L’indu est donc justifié pour ce grief, moins la somme de 103, 54 euros.
Sur la facturation de produits non prescrits,
Cet indu concerne le patient n° 38 pour un montant de 24, 81 euros et n’ai pas contesté par la pharmacie qui se borne à reprocher à la caisse de pas produire la prescription concernée tout en reconnaissant avoir délivrer les produits litigieux « que le médecin avait oublié de prescrire ».
L’indu est donc justifié.
Sur le renouvellement de produits non prescrit,
Ce grief concerne neuf patients (n° 9, 17, 24, 38, 61, 73, 78, 87 et 99), la pharmacie en conteste cinq (n° 38, 61, 99, 17 et 24).
Il résulte de la combinaison des dispositions des articles R. 5123-22 du code de la santé publique et R. 163-2 du code de la sécurité sociale, que les médicaments sont remboursés par l’Assurance Maladie dans la limite de la posologie et de la durée du traitement précisés sur la prescription médicale.
S’agissant des patients 38, 61 et 99, la pharmacie fait valoir qu’elle a procédé au renouvellement de matériel de contrôle glycémique qui n'était pas prescrit mais justifie qu’il est régulièrement constaté que les patients, compte tenu du stress induit par le diabète et son traitement difficile, ont tendance à surcontrôler leur glycémie et qu’elle tente d’ailleurs d’éduquer sa clientèle sur ce point. Elle fait en outre valoir que s’agissant d’une maladie chronique, les délivrances avaient de toute façon vocation à faire l’objet d’une nouvelle prescription de sorte qu’il n’existe aucun préjudice pour l’Assurance maladie.
Cependant dès lors qu’il n’est pas contesté que la caisse avait déjà pris en charge le traitement lors de sa délivrance conforme à la prescription, celle-ci et donc la collectivité, n’avait pas à assumer le coût généré par une surconsommation du patient qui, aussi fréquente soit-elle, n’est pas imputable à l’organisme.
Pour le patient n°17, la pharmacie explique qu’il s'agit de « délivrances exceptionnelles pour ne pas interrompre le traitement du patient ».
Cependant, la caisse indique à juste titre que l'ordonnance litigieuse, datée du 25 septembre 2012 ne porte la mention « à renouveler 2 fois » que sur la ligne du médicament tamsulosine, et non pas sous le total des médicaments pour lesquels il est précisé qu’ils sont prescrits pour 3, 7 ou 10 jours ou dans la limite d’une boite.
Dès lors, seul le médicament tamsulosine était renouvelable.
Pour les autres produits, la première délivrance en date du 26 septembre 2012 (facture n°673289) est donc conforme. En revanche, la seconde, en date du 30 novembre 2012 (facture n° 71205) correspond donc à un renouvellement non prescrit.
L’indu est donc justifié.
Pour le patient n°24, la pharmacie fait valoir que le « renouvellement était bien prescrit » et verse aux débats une ordonnance du 9 mars 2012 prescrivant du dexeryl, du Ziagen, du Kaletra et précise que cette ordonnance est renouvelable une fois (pièce 18 de la pharmacie).
Elle verse également un historique des délivrances à ce patient (pièce 18 également). Or, comme le souligne la caisse dans ses écritures, il ressort de ce document non pas deux mais trois délivrances de Ziagen et Kaletra : la première délivrance d'un mois correspond à la facture n°568321, qui est conforme ; la deuxième délivrance, toujours d'un mois à la facture n°586359, correspond au renouvellement prescrit et est donc conforme ; en revanche, la facture n°601267 correspond à une troisième délivrance et donc à un renouvellement non prescrit de l'ordonnance du 09/03/2012.
L’indu, d’un montant de 762, 39 euros, est donc justifié.
Sur les chevauchements des périodes de délivrances par exécution anticipée d’une nouvelle ordonnance comportant le même traitement ou par renouvellement anticipé d’une même ordonnance,
Ce grief concerne les patients 2, 19, 59, 64, 80, 97, 117 et 147 (les patients supplémentaires cités par la caisse ne relèvent pas de la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5]).
L'article R.5132-14 du code de la santé publique énonce que : « Le renouvellement de la délivrance d'un médicament ou d'une préparation relevant de la présente section ne peut avoir lieu qu'après un délai déterminé résultant de la posologie et des quantités précédemment délivrées.
Le renouvellement fait l'objet d'un nouvel enregistrement. Lorsque le renouvellement est effectué par le même dispensateur, l'enregistrement peut consister en la seule indication du numéro afférent à la délivrance précédente.
Sont ajoutées sur l'ordonnance les mêmes indications que celles énumérées à l'article R. 5132-13 ».
Il résulte de ce texte que la délivrance de médicaments renouvelable ne peut se faire qu'en respectant le délai résultant de la posologie et des quantités précédemment délivrées.
L'article R 5132-22 précise en son dernier alinéa que : « Les dispensateurs sont tenus d'exécuter les renouvellements selon les modalités définies à l'article R. 5132-14, sous réserve des dispositions de l'article R. 5121-95 ».
En l’espèce, la caisse a relevé plusieurs chevauchements de délivrance consistant en la délivrance de médicaments sans tenir compte des quantités précédemment délivrées. Le tableau détaillé renseigne sur la date, la nature et la durée de la prescription et la délivrance initial ainsi que les délivrances suivantes anticipées.
La pharmacie ne conteste pas les chevauchements retenus mais fait valoir que l’historique des délivrances qu’elle produit permet de retenir que des quantités adéquates ont été délivrées sur une période plus longue de sorte qu’aucun préjudice n’a été causé à l’Assurance maladie.
Cependant, l’argument tiré de ce que sur une plus longue période, la quantité délivrée correspondrait à celle prescrite est inopérant dès lors que le contrôle de l’activité du professionnel est nécessairement fait sur une période limitée et que le pharmacien ne peut en tout état de cause et même s’agissant de maladie chronique, anticiper une prescription future censée régulariser a posteriori son manquement aux règles de délivrance.
En outre, les textes du code de la santé publique visés par la caisse ne constituent pas uniquement des obligations déontologiques mais les habilitations légales à exercer la profession et les conditions de son exercice. La validité de l'exercice par le professionnel constitue la base de l'obligation de remboursement de la caisse.
Il n'y a donc pas lieu de qualifier un préjudice dès lors que les conditions de délivrance ne sont pas respectées.
Dès lors, en ne respectant pas les délais de renouvellement liés à l'ordonnance, la pharmacie n’a pas respecté la prescription et agit hors habilitation. L’indu s’en trouve dès lors fondé.
L’indu sera donc confirmé de ce chef.
Sur la facturation de médicaments non-conforme à la prescription,
Ce grief concerne le patient n° 26 pour un montant de 504, 67 euros.
La pharmacie se borne à reprocher à la caisse de ne pas produire l’ordonnance.
Or, il ressort du tableau détaillé et des pièces produites par la caisse que la prescription du médicament Prezlsta 600mg a donné lieu le 18 juillet 2012 à la facturation du médicament Prezista mais au dosage 400 mg. Cette facturation (n° 638453) est donc non conforme à la prescription et n'est pas due par l'Assurance Maladie.
Par ailleurs, la pharmacie a délivré et facturé, sur la base de la même ordonnance, le 25 juillet 2012, Prezista 600mg (facture n°642331).
Le premier remboursement ayant donc été effectué à tort, l’indu est justifié.
Sur les délivrances non conformes de médicaments soumis à prescription restreinte,
L’article R. 5121-78 du code de la santé publique prévoit que « Lors de la présentation d'une ordonnance prescrivant un médicament classé dans une des catégories de médicaments soumis à prescription restreinte, le pharmacien s'assure, selon les règles de la présente section, de l'habilitation du prescripteur à le prescrire et, le cas échéant, de la présence, sur l'ordonnance, des mentions obligatoires et de la présentation simultanée de l'ordonnance initiale. »
Ce grief concerne le patient n° 79. Les parties s’accordent sur le fait que celui-ci s’est vu délivrer le médicament Embrel sur la base d’une prescription établie par un médecin généraliste alors que la délivrance de ce médicament est réservée aux médecin rhumatologues.
Ni le fait que le médecin prescripteur exerce en centre de soins et ni les difficultés rencontrées par les patients à obtenir une consultation auprès d’un rhumatologue, arguments avancés par la pharmacie, ne saurait remettre en cause l’application des dispositions ci-dessus rappelées.
L’indu est justifié.
Sur les facturations en une seule fois supérieure à 28 jours ou 1 mois de traitement,
Ce grief concerne 12 patients (n°18, 19, 33 ? 57 ? 63, 64, 76, 78, 95, 103, 117 et 139) relevant de la caisse primaire de [Localité 5].
L'article R. 160-20-5 du code de la sécurité sociale reprenant l'article R. 5123-2 du code de la santé publique dispose que « L'ordonnance comportant la prescription d'un médicament pour une durée de traitement supérieure à un mois indique, pour permettre la prise en charge de ce médicament, soit le nombre de renouvellements de l'exécution de la prescription par périodes maximales d'un mois ou de trois mois pour les médicaments présentés sous un conditionnement correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois, soit la durée totale de traitement, dans la limite de douze mois. Pour les médicaments contraceptifs, le renouvellement de l'exécution de la prescription peut se faire par périodes maximales de trois mois, quel que soit leur conditionnement.
Pour en permettre la prise en charge, le pharmacien ne peut délivrer en une seule fois une quantité de médicaments correspondant à une durée de traitement supérieure à quatre semaines ou à trente jours selon le conditionnement. Toutefois, les médicaments présentés sous un conditionnement correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois peuvent être délivrés pour cette durée dans la limite de trois mois. En outre, quel que soit leur conditionnement, les médicaments contraceptifs peuvent être délivrés pour une durée de douze semaines ».
L'article R 5132-12 du code de la santé publique dispose que : « Il ne peut être délivré en une seule fois une quantité de médicaments correspondant à une durée de traitement supérieure à quatre semaines ou à un mois de trente jours selon le conditionnement. (…) ».
La circulaire SDAM n° 959/80 du 31 mars 1980, confirmée par la circulaire CNAMTS CIR-38/2003 du 06 mars 2003 a mis en place une procédure dérogatoire à ces règles posées, en faveur des patients conduits à séjourner à l’étranger pendant plus d’un mois, pour motifs professionnels ou personnels, et devant continuer à suivre leur traitement prescrit.
La circulaire CNAMTS CIR 19/2009 du 19 mars 2019 a rappelé les conditions d’application de cette dérogation :
La prescription doit respecter les durées maximales de prescription fixées par le code la santé publique notamment pour certains médicaments dont les anxiolytiques limités à douze semaines, les hypnotiques à un mois ou les stupéfiants de quatorze à vingt-huit jours ;L’accord du prescripteur et la durée de délivrance autorisée doit figurer sur l’ordonnance ; Cette dernière doit également être accompagnée d’une attestation sur l’honneur établie par l’assuré précisant les renseignements administratifs (nom, prénom, adresse, téléphone, numéro d’immatriculation, nationalité), le lieu de séjour, la date de départ, la durée du séjour et le motif du séjour ;La présentation par l’assuré de l’accord de prise en charge notifié par la caisse.
La circulaire précise que la durée de traitement délivré en une seule fois dans le cadre d’un départ à l’étranger ne peut en tout état de cause excéder six mois.
La pharmacie reconnaît l’indu qui concerne le patient n° 103.
Elle soutient que s’agissant du patient n° 95, les délivrances ont été effectuées dans le cadre d’un départ à l’étranger, conformément à la mention apposée sur l’ordonnance qu’elle verse et qui mentionne en effet « délivrance en une fois départ à l’étranger ». Cependant, la pharmacie ne justifie pas de l’accord de la caisse.
Le moyen est donc écarté.
S’agissant des patients 76 et 139, et conformément à ce qu’il a précédemment été indiqué, la pharmacie ne peut se prévaloir, a posteriori, que les délivrances suivantes n'entrainent pas au total une quantité surnuméraire alors qu’au jour des délivrances litigieuses celles-ci n’étaient pas conformes aux règles de délivrance et de facturation. Elle ne peut en outre anticiper la délivrance d’ordonnances futures.
Les indus liés aux autres patients ne font l’objet d’aucun contestation.
L’indu est donc confirmé de ce chef.
Sur les facturations de médicaments prescrits sans précision de la posologie,
Ce grief concerne 6 patients (n° 28, 68, 78, 102, 130 et 138).
En vertu de l’articles R. 5123-1 du code de la santé publique : « L'ordonnance comportant une prescription de médicaments indique, pour permettre la prise en charge de ces médicaments par un organisme d'assurance maladie, pour chacun des médicaments prescrits :
1° La posologie ;
2° Soit la durée du traitement, soit, lorsque la prescription comporte la dénomination du médicament au sens de l'article R. 5121-2, le nombre d'unités de conditionnement.
Toutefois, si l'une ou l'autre des mentions prévues aux 1° et 2° ou les deux font défaut, le médicament peut être pris en charge si le pharmacien dispense le nombre d'unités de conditionnement correspondant aux besoins du patient après avoir recueilli l'accord du prescripteur qu'il mentionne expressément sur l'ordonnance. Lorsque le médicament n'est pas soumis aux dispositions de l'article R. 5132-3, il peut être pris en charge sans l'accord du prescripteur si le pharmacien délivre soit le nombre d'unités de conditionnement qui figure sur l'ordonnance sous réserve de délivrer le conditionnement commercialisé comportant le plus petit nombre d'unités de prise, soit, si le nombre d'unités de conditionnement ne figure pas sur l'ordonnance, le conditionnement comportant le plus petit nombre d'unités de prise, parmi les conditionnements commercialisés. »
La pharmacie argue de ce qu’elle aurait transmis des prescriptions portant la mention de la confirmation du prescripteur, après contact téléphonique mais ne précise pas les patients concernés et ne verse aucune pièce en ce sens.
Elle fait en outre valoir, pour les patients 68, 78, 102, 130 et 138 que les prescriptions produites par la caisse font apparaître la posologie et la durée du traitement.
S’agissant du patient 28, il ressort du tableau d’indu que la délivrance du 28 mai 2013 de Dafalgan codéiné, Seroplex et Diprosone a été effectuée et facturée (facture n° 818309) sur la base d’une prescription du 27 mai 2013 qui prévoit uniquement que ces produits sont respectivement prescrits à hauteur de 2 boites, 1 boite et 1 tube à renouveler, sans précision de la posologie ni de la durée du traitement.
Si la caisse ne verse pas aux débats l’ordonnance litigieuse comme l’indique la pharmacie, ces éléments sont suffisamment précis pour établir la réalité de l’indu et c’est à la pharmacie d’apporter la preuve contraire en justifiant de la transmission d’une ordonnance contenant les informations nécessaires, ce qu’elle ne fait pas en l’espèce.
S’agissant du patient 68, la caisse verse aux débats l’ordonnance du 27 mars 2012. S’il est exacte que pour certains produits la posologie est précisé, cela n’est pas le cas s’agissant de l’Airomir et du Qvar pour lesquels il n’est mentionné que « 4 ex. » et « 4 boites » et qui sont les seuls produits visés par le tableau détaillé.
La prescription produite ne fait en outre aucune mention d’un appel au prescripteur.
Il en est de même s’agissant du patient 102, pour lequel il n’est retenu que la délivrance de Ketum gel pour lequel la prescription produite du 4 juin 2012 ne mentionne que « 4 boites ».
Pour le patient n °130, la prescription produite du 13 juin 2023, mentionne « pour 30 jours » mais sans posologie s’agissant des deux préparations prescrites. Idem s’agissant du patient n° 138, la prescription du 24 septembre 2012 mentionnant certes une durée de traitement (30 jours) mais aucune posologie.
L’indu est donc parfaitement justifié de ce chef.
Sur les facturations de médicaments non-conformes à leur AMM (autorisation de mise sur le marché),
Ce grief concerne le patient n° 131. Il s'agit de la délivrance des médicaments Curacne 10 et 40 mg dont l'AMM prévoit notamment que « La délivrance doit être effectuée au plus tard 7 jours après la prescription » alors qu’il ressort du tableau d’indu que la délivrance a, en l’espèce, eu lieu le 24 septembre 2012 au titre d’une prescription du 12 septembre 2012.
S’il est exact, comme le soutient la pharmacie, que la prescription hors AMM est encadrée, et donc prévue par les articles L. 162-4 du code de la sécurité sociale et L. 5121-12-1 du code de la santé publique ce n’est d’une part qu’aux conditions que fixent ces articles, ce qui n’est pas démontré en l’espèce, et, en tout état de cause, sans possibilité de remboursement par l’Assurance Maladie.
L’indu est donc justifié.
Sur les facturations de préparations ne rentrant pas dans le champ de la prise en charge par l’Assurance maladie,
Contrairement à ce que soutient la caisse, le patient 55 est le seul patient, relevant de la caisse de [Localité 5], concerné par cet indu, pour un montant de 61, 43 euros.
Aux termes de l’article R. 163-1 du code de la sécurité sociale : « I. — Les préparations magistrales et les préparations officinales, mentionnées aux 1° et 3° de l'article L. 5121-1 du code de la santé publique, délivrées sur prescription médicale, sont prises en charge par l'assurance maladie conformément à l'article R. 160-5, sauf lorsque ces préparations :
— soit ne poursuivent pas à titre principal un but thérapeutique, alors même qu'elles sont réalisées dans les conditions prévues aux 1° et 3° de l'article L. 5121-1 ;
— soit ne constituent qu'une alternative à l'utilisation d'une spécialité pharmaceutique, allopathique ou homéopathique disponible ;
— soit sont susceptibles d'entraîner des dépenses injustifiées pour l'assurance maladie, faute de présenter un intérêt de santé publique suffisant en raison d'une efficacité mal établie, d'une place mineure dans la stratégie thérapeutique ou d'une absence de caractère habituel de gravité des affections auxquelles elles sont destinées ;
— soit contiennent des matières premières ne répondant pas aux spécifications de la pharmacopée.
II. — Sont notamment exclues les catégories de préparations magistrales et de préparations officinales fixées par arrêté du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de la sécurité sociale répondant à au moins l'un des critères d'exclusion du remboursement mentionnés au I du présent article.
III. — La prise en charge des préparations magistrales et des préparations officinales par l'assurance maladie est subordonnée à l'apposition par le médecin sur l'ordonnance de la mention manuscrite : " prescription à but thérapeutique en l'absence de spécialités équivalentes disponibles ».
En l’espèce, le patient s’est vu délivrer du soluté isotonique phénolé.
La pharmacie conteste cet indu au motif que le refus de remboursement qui lui est opposé ne serait fondé que sur l’avis de pharmacien conseil de la caisse qui a remis en question l’utilité thérapeutique de la préparation délivrée.
Cependant, il ressort de la décision de la commission de recours amiable et des écritures de la caisse que le motif du refus de remboursement tient au fait qu’il existe des spécialités disponibles dans le cas du soluté isotonique phénolé ce qui n’est pas contesté.
L’indu est donc justifié mais uniquement pour le montant de 61, 43 euros, la somme de 1, 90 euros sera donc déduite de l’indu.
Sur le non-respect des conditions de prise en charge prévues à la LPP ou renouvellement non échu,
Ce grief concerne les patients n° 14, 35, 38, et 105, seuls à relever de la caisse primaire de [Localité 5].
Il ressort du tableau d’indu que l’ensemble des anomalies correspond à la délivrance de sets d’autosurveillance de glycémie inscrit sous le code LPP 1198033.
Pour ce type de matériel, la LPP prévoit une prise en charge pour une attribution tous les quatre ans chez l’adulte.
S'il est exact qu’en l’espèce, le matériel facturé a été prescrit c’est à juste titre que la caisse indique que cela n'exonère en rien le pharmacien de respecter les règles de facturation et de prise en charge.
La pharmacie affirme que pour la patient n°14, le second set a été délivré six ans après le premier. Or, il ressort du tableau d’indu et du propre tableau de suivi de la pharmacie (pièce 31) la facturation à six mois d’intervalle de deux lecteurs de glycémie : le 7 juillet 2012 (facture 632831) et le 16 novembre 2012 (facture 703463).
L’indu est donc justifié.
Sur l’absence d’ordonnance,
Ce grief concerne la délivrance, le 31 octobre 2012, au patient n° 1 d’une boite du médicament Lucentis sans présentation d’une ordonnance pour un indu d’un montant de 1002, 98 euros.
La pharmacie fait valoir que la charge de la preuve reposant sur la caisse, il lui appartient de prouver que l’ordonnance ne lui a pas été transmise.
Or, outre le fait qu’il pas possible de rapporter une preuve négative, c’est bien au professionnel de santé de rapporter la preuve contraire en justifiant de la transmission de l’audience au soutien de sa demande de remboursement.
L’indu est donc justifié.
*
Il résulte de tout ce qui précède que l’indu est justifié, à l’exception des sommes de 103, 54 et 1, 90 euros.
La caisse sollicite la condamnation de la pharmacie à lui verser la somme de 5 762, 25 euros au regard des versements déjà effectués.
La pharmacie sera donc condamnée à verser à la caisse la somme de 5 656, 81 euros (5 762, 25 – 103, 54 – 1,90).
Par cette seule réduction du montant de l’indu, même minime, la caisse est « partie perdante » à l’instance au sens de l’article 696 du code de procédure civile et sera donc condamnée aux dépens.
En revanche, compte tenu de la situation respective des parties, il n’y a pas lieu à condamnation sur le fondement de l’article 700. La pharmacie sera donc déboutée de sa demande à ce titre.
PAR CES MOTIFS
LE TRIBUNAL,
statuant publiquement par jugement contradictoire en premier ressort,
CONDAMNE la [6] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] la somme de 5 656, 81 euros ;
CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] au paiement des dépens ;
DEBOUTE la [6] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;
Fait et jugé à [Localité 5] le 05 Juin 2024
La GreffièreLa Présidente
N° RG 22/02754 - N° Portalis 352J-W-B7G-CYGVL
EXPÉDITION exécutoire dans l’affaire :
Demandeur : S.N.C. [6]
Défendeur : ASSURANCE MALADIE DE [Localité 5] DIRECTION CONTENTIEUX ET LUTTE CONTRE LA FRAUDE
EN CONSÉQUENCE, LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE mande et ordonne :
A tous les huissiers de justice, sur ce requis, de mettre ladite décision à exécution,
Aux procureurs généraux et aux procureurs de la République près les tribunaux judiciaires d`y tenir la main,
A tous commandants et officiers de la force publique de prêter main forte lorsqu`ils en seront légalement requis.
En foi de quoi la présente a été signée et délivrée par nous, Directeur de greffe soussigné au greffe du Tribunal judiciaire de [Localité 5].
P/Le Directeur de Greffe
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