MINUTE N° :
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LYON
POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL
REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
JUGEMENT DU :
MAGISTRAT :
ASSESSEURS :
DÉBATS :
PRONONCE :
NUMÉRO RG :
AFFAIRE :
14 Juin 2024
Jérôme WITKOWSKI, président
Didier NICVERT, assesseur collège employeur
Fouzia MOHAMED ROKBI, assesseur collège salarié
assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Florence ROZIER, greffiere
tenus en audience publique le 10 Avril 2024
jugement contradictoire, rendu en dernier ressort, le 14 Juin 2024 par le même magistrat
N° RG 16/02307 - N° Portalis DB2H-W-B7A-S3CU
Madame [E] [Y] C/ CPAM DU RHONE
DEMANDERESSE
Madame [E] [Y], demeurant [Adresse 1]
non comparante, ni représentée
DÉFENDERESSE
CPAM DU RHONE, dont le siège social est sis [Adresse 2]
comparante en personne
Notification le :
Une copie certifiée conforme à :
[E] [Y]
CPAM DU RHONE
Une copie certifiée conforme au dossier
EXPOSE DU LITIGE
Par lettre réceptionnée par le greffe le 1er août 2016, madame [E] [Y] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lyon, devenu le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, d'un recours formé à l'encontre d'une décision de la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône en date du 24 mai 2016, notifiée le 30 mai 2016, prononçant à son encontre une pénalité financière de 2.400 euros.
Les parties ont été régulièrement convoquées et l'affaire a été évoquée une première fois à l'audience du 29 novembre 2023.
Madame [E] [Y] n'était pas présente, ni représentée lors de l'audience.
Madame [E] [Y] n'ayant pas effectué les diligences prescrites par l'article R.142-10-4 du code de la sécurité sociale, lui permettant d'exposer ses moyens et d'être dispensée de comparution, elle n'a formulé valablement aucun moyen à l'appui de sa contestation.
Par conclusions déposées et soutenues lors de l'audience, la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône demandait quant à elle au tribunal de confirmer la pénalité financière et de condamner madame [E] [Y] au paiement de la somme de 2.400 euros.
Elle exposait que madame [E] [Y] avait demandé le bénéfice de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) le 6 mai 2015 pour un foyer composé de quatre personnes, qu'elle avait indiqué être sans emploi et avoir perçu des allocations chômage pour un total de ressources du foyer de 9.096 euros, alors qu'après étude des pièces justificatives transmises, les ressources du foyer s'élevaient à 16.802,75 euros sur la période de référence, soit du 1er mai 2014 au 30 avril 2015. Le plafond pour bénéficier de la CMU-C étant de 18.153 euros, les droits à la CMU-C lui étaient néanmoins ouverts.
Elle exposait en outre qu'un contrôle a permis de révéler que madame [E] [Y] avait effectué de fausses déclarations de ressources, s'élevant en réalité à 88.702,52 euros sur la période de référence, lui ouvrant indument droit au bénéficie de la CMU-C pour la période du 1er août 2015 au 31 juillet 2016. La caisse précisait que suite à la notification des griefs relevés contre elle, madame [E] [Y] aurait expliqué que les virements et remises de chèques régulièrement effectués sur son compte bancaire provenaient de monsieur [W], son fils aîné, au titre de la solidarité familiale et que la somme de 52 .787 euros provenait d'un héritage de son père. La Caisse indiquait que l'assurée avait également justifié de la vente d'un véhicule le 24 octobre 2014, dont le prix de vente de 6.150 euros avait été reversé à son fils dès le 12 novembre 2014, la somme ayant en conséquence été déduite par la caisse de l'assiette des ressources prises en compte.
La caisse primaire d'assurance maladie du Rhône précisait qu'elle avait mis en œuvre la procédure de pénalités financières pour fraude prévue aux articles L.114-17-1 et R.147-11 du code de la sécurité sociale, qu'elle avait ainsi adressé à l'assurée une lettre de notification des griefs le 11 mars 2016, réceptionnée le 29 mars 2016, qu'elle avait reçu les observations de cette dernière par voie téléphonique et qu'après avis conforme du directeur général de l'union nationale des caisses d'assurance maladie, elle avait prononcé à l'encontre de madame [E] [Y] une pénalité financière fixée à 2.400 euros notifiée par courrier du 24 mai 2016, réceptionné le 30 mai 2016.
Par jugement du 31 janvier 2024, le tribunal a ordonné la réouverture des débats, afin de permettre aux parties de s'expliquer sur l'application de l'article L.114-17-1 et des articles R.147-11 et suivants du code de la sécurité sociale, tant sur la caractérisation de la fraude que sur la procédure applicable pour prononcer la pénalité financière prononcée le 24 mai 2016 à l'encontre de madame [E] [Y] ;
Le tribunal a en outre invité la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône à préciser l'assiette retenue pour le calcul du maximum encouru au titre de la pénalité financière litigieuse, fixé à 4.044,40 euros, et ce au regard des dispositions de l'article L.114-17-1 III. du code de la sécurité sociale ;
Lors de l'audience du 10 avril 2024, seule la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône a comparu.
Aux termes de ses observations écrites déposées et soutenues oralement lors de l'audience, la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône a maintenu ses demandes et réitéré l'argumentation initialement développée. Elle a précisé que selon elle, le fait de ne pas mentionner une partie de ses ressources sur un formulaire de déclaration sur l'honneur dédié afin d'obtenir le bénéfice d'une prestation injustifiée, constitue une fraude au sens de l'article R.147-11 1° du code de la sécurité sociale.
Sur la procédure, elle confirme que la commission des pénalités n'a pas été saisie, l'article L.114-17-1 VII, 1° dispensant l'organisme de cette saisine en cas de fraude.
MOTIFS DE LA DECISION
Selon l'article L. 114-17-1, I, 1°, du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la loi du 26 janvier 2016 applicable au litige, le directeur d'un organisme local d'assurance maladie peut infliger une pénalité financière aux bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée a l'article L. 861-1, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé mentionnée a l'article L. 863-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles.
Selon les V et VII du même texte, la pénalité doit, sauf cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire, être prononcée après l'avis de la commission des pénalités, composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie.
Selon l'article R. 147-6 du même code, dans sa rédaction applicable au litige, peuvent faire l'objet de pénalités les personnes susmentionnées notamment lorsque, dans le but d'obtenir, de faire obtenir ou de majorer un droit aux prestations d'assurance maladie, d'invalidité, d'accident de travail, de maternité, de maladie professionnelle ou de décès ou un droit à la protection complémentaire en matière de santé, à l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou à l'aide médicale de l'Etat, elles fournissent de fausses déclarations relatives à l'état civil, la résidence, la qualité d'assuré ou d'ayant droit, les ressources.
Selon l'article R. 147-11, 1°, du même code, dans sa rédaction applicable au litige, sont qualifiés de fraude les faits commis, dans le but d'obtenir le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, ou au préjudice d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, lorsque a été constaté l'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique.
Il résulte de la combinaison de ces textes que, pour être constitutive d'une fraude au sens du troisième, la fausse déclaration mentionnée au deuxième doit être précédée, accompagnée ou suivie de la production d'un document faux ou falsifié aux fins d'établir la preuve de faits corroborant la fausse déclaration (Cass, 2ème civ., 12 novembre 2020, 19-17749, publié au bulletin).
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En l'espèce, le tribunal est saisi par la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône d'une demande reconventionnelle tendant à confirmer la pénalité financière de 2.400 euros notifiée à madame [E] [Y], outre la condamnation de celle-ci à lui payer la somme de 2.400 euros.
Il appartient donc au tribunal de vérifier la légalité de cette pénalité financière au regard des dispositions précitées.
Le tribunal constate, à l'analyse des pièces et des écritures de la caisse, que celle-ci se prévaut du régime spécifique applicable en cas de fraude, prévu à l'article L.114-17-1 VII. du code de la sécurité sociale.
Or, la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône ne démontre pas, ni même n'allègue, que les fausses déclarations de ressources effectuées par madame [E] [Y] ont été précédées, accompagnées ou suivies de la production d'un document faux ou falsifié aux fins d'établir la preuve de faits corroborant ces fausses déclarations.
En conséquence, et en application des dispositions précitées, si madame [E] [Y] a bien commis une faute définie à l'article R.147-6 du code de la sécurité sociale susceptible de justifier une pénalité financière, il n'est pas établi qu'elle ait commis une fraude définie à l'article R.147-11 du même code.
Il en résulte que la pénalité financière infligée à madame [E] [Y] ne pouvait être prononcée qu'après saisine pour avis de la commission des pénalités, s'agissant d'une formalité procédurale substantielle, dont l'objet est d'apprécier la gravité de la faute reprochée et de pondérer le montant de la pénalité envisagée.
La caisse confirme qu'en l'espèce, la commission des pénalités n'a pas été saisie, de sorte que la procédure de pénalité mise en œuvre à l'encontre de madame [E] [Y] est irrégulière.
En conséquence, il y a lieu d'annuler la pénalité financière de 2.400 euros notifiée à l'assurée le 24 mai 2016.
PAR CES MOTIFS
Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant par jugement contradictoire et en dernier ressort,
Annule la pénalité financière de 2.400 euros notifiée à madame [E] [Y] le 24 mai 2016 ;
Déboute la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône de ses demandes ;
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône aux dépens de l'instance ;
Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 14 juin 2024, et signé par le président et la greffière.
LA GREFFIERELE PRESIDENT
Florence ROZIERJérôme WITKOWSKI