Tribunal judiciaire - 24 juin 2024 - 16/00667

Résumé de la décision

Arguments pertinents

1. Incapacité de travail : Selon l'article L. 321-15° du Code de la sécurité sociale, le droit aux indemnités journalières est conditionné par l'incapacité totale de l'assuré à exercer une activité professionnelle quelconque. Le tribunal a rappelé que cette incapacité ne se limite pas à l'ancien emploi de l'assuré, mais s'étend à toute activité salariée.

2. Expertise médicale : Le rapport du Docteur [M] [H] a été jugé clair et motivé, confirmant que M. [D] n'était pas en mesure de reprendre une activité professionnelle durant la période contestée. Le tribunal a souligné que les conclusions de l'expert étaient non contestées et corroborées par des éléments médicaux.

3. Refus de la CPAM : Le tribunal a estimé que le refus de la CPAM de reconnaître l'incapacité de M. [D] à travailler au-delà du 18 octobre 2015 n'était pas justifié, compte tenu des éléments médicaux présentés.

Interprétations et citations légales

- Code de la sécurité sociale - Article L. 321-15° : Cet article stipule que le bénéfice des indemnités journalières est subordonné à la constatation de l'incapacité physique de l'assuré à reprendre son travail, qui doit être interprétée comme une incapacité à exercer toute activité salariée. Le tribunal a cité des décisions antérieures pour illustrer cette interprétation, notamment :
- 2e Civ., 28 mai 2015, n° 14-18.830 : "L’incapacité de travail ouvrant droit au bénéfice des prestations en espèces de l’assurance maladie s’entend de l’incapacité totale de se livrer à une activité professionnelle quelconque."
- 2e Civ., 22 février 2007, n° 05-20.353 : "La possibilité de reprendre un poste de travail adapté justifie l’arrêt du versement des indemnités journalières."

Le tribunal a également noté que l'expert avait mis en évidence l'absence d'amélioration de l'état de santé de M. [D] durant la période concernée, ce qui a renforcé la conclusion que l'incapacité à travailler était justifiée.

En conclusion, le tribunal a entériné les conclusions de l'expertise et a ordonné à la CPAM de réexaminer la demande de versement des indemnités journalières, tout en condamnant la CPAM aux dépens, ce qui souligne l'importance de la reconnaissance de l'incapacité de travail dans le cadre des droits aux prestations de sécurité sociale.

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T.J de Créteil - Pôle Social - GREJUG01/
N° RG 16/00667 - N° Portalis DB3T-W-B7D-Q7ZK
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CRÉTEIL
Pôle Social
Contentieux Général de la Sécurité Sociale

JUGEMENT DU 24 JUIN 2024
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DOSSIER N° RG 16/00667 - N° Portalis DB3T-W-B7D-Q7ZK

MINUTE N° Notification
Copie certifiée conforme délivrée par LRAR à :M. [F] [D] - CPAM
Copie éxecutoire délivrée par LRAR à :M. [F] [D]
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PARTIES EN CAUSE :

DEMANDEUR

M. [F] [D], demeurant [Adresse 1]
comparant en personne

DEFENDERESSE

Caisse primaire d’assurance maladie du VAL DE MARNE sise [Adresse 2]
représentée par Mme [A] [Z], salariée munie d’un pouvoir spécial

DEBATS A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU 16 MAI 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL:

PRESIDENTE :Mme Valérie BLANCHET, première vice-présidente

ASSESSEURS :M. Didier CRUSSON, assesseur du collège salarié
Mme Paulette STRAGLIATI, assesseur du collège employeur

GREFFIER :M. Vincent CHEVALIER

Décision contradictoire et en premier ressort rendue au nom du peuple français après en avoir délibéré le 24 juin 2024 par la présidente, laquelle a signé la minute avec le greffier.

EXPOSE DU LITIGE :
M. [F] [D] a bénéficié d’un arrêt maladie à compter du 22 mai 2014.
Le 6 octobre 2015, la caisse primaire d’assurance maladie du Val de Marne lui a notifié sa décision de mettre fin au versement des indemnités journalières à compter du 19 octobre 2015, l’arrêt de travail de l’assuré n’étant plus médicalement justifié selon l’avis de son médecin conseil.
L’assuré social a contesté cette décision et a sollicité l’organisation d’une expertise médicale technique réalisée par le Docteur [I] qui a confirmé l’avis du médecin-conseil.
Après vaine contestation devant la commission de recours amiable, il a saisi le 13 mai 2016 le tribunal des affaires de sécurité sociale devenu pôle social du tribunal judiciaire de Créteil d’une demande de versement des indemnités journalières à compter du 19 octobre 2015.
Par jugement avant-dire droit du 16 mai 2018, le tribunal a ordonné une expertise médicale confiée au Docteur [B] [Y] qui a considéré dans son rapport du 26 octobre 2018 que l’assuré social n’était pas en mesure de reprendre une activité professionnelle entre le 19 octobre 2015 et le 29 juillet 2016.
Par jugement du 25 novembre 2019, le tribunal a ordonné la mise en œuvre d’une expertise médicale judiciaire aux frais avancés de M. [F] [D] et a désigné le Docteur [M] [H] avec pour mission de dire si l’assuré était « en mesure de reprendre une activité professionnelle quelconque au-delà du 18 octobre 2015 et plus précisément entre le 19 octobre 2015 et le 29 juillet 2016 ».
M. [D] a consigné la somme de 1400 euros le 13 février 2020.
L’expert n’a eu connaissance de sa mission que le 24 novembre 2023 date à laquelle le tribunal lui a adressé le jugement le désignant. Il a déposé son rapport le 15 décembre 2023.
Les parties ont été convoquées à l’audience du 16 mai 2024.
M. [D] a comparu en personne et a demandé au tribunal d’entériner les conclusions du rapport d’expertise du Docteur [H] et de dire qu’il n’était pas en mesure de reprendre une activité professionnelle quelconque entre le 19 octobre 2015 et le 29 juillet 2016, demandant à la caisse d’en tirer toutes conséquences.
La caisse primaire d’assurance-maladie du Val-de-Marne a fait valoir que son médecin-conseil avait considéré qu’il était apte à une reprise d’un travail quelconque au-delà du 18 octobre 2015 et a sollicité un délai de trois semaines que le tribunal lui a accordé, pour produire en délibéré une note médicale de la caisse qui n’est pas parvenue au tribunal.

MOTIFS :
Selon l’article L. 321-15° du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n°2013-660 du 22 juillet 2013 applicable au litige, le bénéfice des indemnités journalières est subordonné à la seule constatation de l’incapacité physique de l’assuré de reprendre son travail et cette incapacité s’analyse, non pas dans l’inaptitude de l’assuré à remplir son ancien emploi, mais dans celle d’exercer une activité salariée quelconque (2e Civ., 28 mai 2015, n° 14-18.830, Bull. 2015, II, n° 136). L’incapacité de travail ouvrant droit au bénéfice des prestations en espèces de l’assurance maladie s’entend de l’incapacité totale de se livrer à une activité professionnelle quelconque (2e Civ., 22 février 2007, n° 05-20.353). La possibilité de reprendre un poste de travail adapté justifie l’arrêt du versement des indemnités journalières (2e Civ., 30 juin 2011, n° 09-17.082, Bull. 2011, II, n° 150).

En l’espèce , le docteur [H], désigné par jugement avant dire droit, après avoir analysé les pièces du dossier et notamment le rapport d’expertise du Docteur [Y], a conclu que M. [D] souffrait depuis l’enfance d’épisodes de migraine pour lesquels il était régulièrement suivi en neurologie, qu’à compter de 2014, il a suivi un lourd traitement médicamenteux et un arrêt de travail lui a été prescrit et reconduit à compter du 22 mai 2014 au 18 octobre 2015. Le 6 octobre 2015, le médecin-conseil a considéré que le versement des indemnités journalières devait cesser à compter du 19 octobre 2015, alors que dans le même temps, le médecin du travail en consultation de pré reprise, concluait que, sans amélioration de son état, il ne pouvait qu’être déclaré inapte.

Le requérant justifie par les pièces médicales qu’il verse aux débats qu’il a fait l’objet d’un suivi en neurologie au centre hospitalier de [Localité 3], qu’il y a été hospitalisé entre le 22 le 26 septembre 2014, qu’il a ensuite été suivi de manière régulière, qu’il a subi des infiltrations visant à réduire le fond douloureux « cervico génique » les 24 juillet 2016 et 23 novembre 2016. Il a ensuite bénéficié d’une série d’essais de traitement suivis de nombreuses consultations motivées par une situation toujours dégradée sur le plan médical. L’expert conclut que « on peut tirer de cette énumération, la conclusion que la situation n’était guère améliorée, d’où ses nombreux avis complémentaires sollicités en dehors des consultations neurologiques. Le témoignage de M. [D] va dans ce sens puisqu’il n’a pas entrevu d’amélioration substantielle de son état durant toute cette période ni au demeurant dans celle qui a suivi le 29 juillet 2016 jusqu’au terme de trois ans fixé par l’attribution d’une pension d’invalidité le 22 mai 2017 ».

L’expert, comme l’intéressé, relève que l’incapacité à exercer un emploi quelconque, acceptée par la caisse du 22 mai 2014 au 18 octobre 2015, puis refusée par la suite, a de nouveau été admise à compter du 29 juillet 2016 jusqu’à la mise en invalidité.

Au regard de ces conclusions claires, précises, motivées et non contestées, que le tribunal entérine, il considère que M. [D] n’était pas en mesure de reprendre une activité professionnelle quelconque entre le 19 octobre 2015 et le 29 juillet 2016 et qu’ainsi, le refus d’ordre médical du 6 octobre 2015 n’était pas justifié.

Le tribunal invite la caisse primaire d’assurance-maladie du Val-de-Marne à poursuivre l’instruction et à rechercher si les conditions administratives d’ouverture de droit aux indemnités journalières de l’assurance-maladie posées par les articles L.313-1, R.313-1 et R.313-3 du code de la sécurité sociale sont remplies pour la période concernée.

Sur les demandes accessoires

L’exécution provisoire de la décision est ordonnée compte tenu de l’ancienneté de l’affaire.

La caisse primaire d’assurance-maladie du Val-de-Marne, qui succombe, est tenue aux dépens incluant les frais d’expertise du Docteur [M] [H] taxés à la somme de 1 566 euros TTC.

PAR CES MOTIFS :

-Entérine les conclusions du rapport d’expertise du Docteur [M] [H] du 15 décembre 2023 ;

-Dit que M. [D] n’était pas en mesure de reprendre une activité professionnelle quelconque entre le 19 octobre 2015 et le 29 juillet 2016 ;

-Invite la caisse primaire d’assurance-maladie du Val-de-Marne à poursuivre l’instruction de la demande de versement des indemnités journalières pour la période entre le 19 octobre 2015 et le 29 juillet 2016 ;

-Ordonne l’exécution provisoire de la décision ;

-Condamne la caisse primaire d’assurance-maladie du Val-de-Marne aux dépens incluant les frais d’expertise judiciaire du Docteur [M] [H] pour un montant de 1 566 euros.

LE GREFFIER LA PRESIDENTE