Tribunal judiciaire - 25 juin 2024 - 21/02967

Résumé de la décision

Arguments pertinents

> "En application de l'article R.321-2 du Code de la sécurité sociale, en cas d’interruption de travail, l’assuré doit envoyer à la caisse primaire d’assurance maladie, dans les deux jours suivant la date d’interruption de travail, et sous peine de sanctions... une lettre d’avis d’interruption de travail."

2. Charge de la preuve : Le tribunal a souligné que la charge de la preuve de l'envoi dans les délais incombe à l'assuré. [Y] [G] n'a pas pu prouver qu'il avait respecté cette obligation.

> "La charge de la preuve de l’envoi à la caisse de l’avis d’arrêt de travail initial ou de prolongation incombe à l’assuré."

3. Indépendance des relations : L'avis adressé à l'employeur ne dispense pas l'assuré de ses obligations envers la CPAM. Le tribunal a précisé que l'envoi tardif à la CPAM ne peut être considéré comme une simple erreur matérielle.

> "L’avis adressé à son employeur, qui est indépendant des relations de l’assuré avec la caisse de sécurité sociale, ne dispense pas [Y] [G] de faire parvenir à la CPAM l’avis prévu à cet effet dans le délai de deux jours suivant sa rédaction."

Interprétations et citations légales

> "En cas d’interruption de travail, l’assuré doit envoyer à la caisse primaire d’assurance maladie, dans les deux jours suivant la date d’interruption de travail..."

2. Article R.323-12 du Code de la sécurité sociale : Cet article permet à la CPAM de refuser les indemnités si le contrôle est rendu impossible, ce qui s'applique dans le cas présent où l'avis a été reçu après la période d'indemnisation.

> "La caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle a été rendu impossible."

3. Article L.123-1 du Code des relations entre le public et l'administration : Le tribunal a précisé que les dispositions de cet article ne s'appliquent pas à la situation de [Y] [G], car le non-respect des délais pour l'envoi de l'avis d'arrêt de travail ne constitue pas une simple erreur matérielle.

> "L’envoi tardif de l’avis d’arrêt de travail à la CPAM n’entre pas dans le champ des dispositions de l’article L.123-1..."

En conclusion, le tribunal a statué en faveur de la CPAM, confirmant que le respect des délais pour l'envoi des avis d'arrêt de travail est une condition essentielle pour bénéficier des indemnités journalières, et que la bonne foi de l'assuré ne peut pas justifier le non-respect de cette obligation.

REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE MARSEILLE

POLE SOCIAL
[Adresse 4]
[Adresse 4]
[Localité 1]

JUGEMENT N°24/02224 du 25 Juin 2024

Numéro de recours: N° RG 21/02967 - N° Portalis DBW3-W-B7F-ZOKJ

AFFAIRE :
DEMANDEUR
Monsieur [Y] [G]
né le 18 Juillet 1967 à [Localité 5] (AUDE)
[Adresse 3]
[Localité 2]
comparant en personne

c/ DEFENDERESSE
Organisme CPAM 13
[Localité 1]
représentée par Mme [R] [J] [U] (Inspecteur juridique), munie d’un pouvoir régulier

DÉBATS : À l'audience publique du 09 Avril 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : PASCAL Florent, Vice-Président

Assesseurs : PESCE-CASTELLA Catherine
DAVINO Roger

Lors des débats : ELGUER Christine, Greffier

À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 25 Juin 2024

NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en dernier ressort

EXPOSE DU LITIGE :

Par lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 29 novembre 2021, [Y] [G] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille d'un recours à l'encontre d'une décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (ci-après CPAM) des Bouches-du-Rhône relative à un refus d'attribution d'indemnités journalières de l’assurance maladie pour la période du 14 mai au 16 juin 2021 en raison de l’envoi tardif des avis d’arrêt de travail.

Par décision du 14 décembre 2021, la commission de recours amiable de la CPAM a explicitement rejeté la contestation de l’assuré.

Après mise en état, l’affaire a été appelée et retenue à l’audience au fond du 9 avril 2024.

[Y] [G], présent en personne, indique avoir adressé à son employeur par courriel dès le 17 mai 2021 son avis d’arrêt travail nonobstant son hospitalisation.
Il ne conteste pas que l’avis d’arrêt de travail n’est pas parvenu à la CPAM dans les délais, mais fait état de sa bonne foi et sollicite un droit à l’erreur pour ne pas avoir connu d’arrêt de travail depuis huit ans.

La CPAM des Bouches-du-Rhône, représentée par une inspectrice juridique soutenant oralement ses conclusions, indique ne pas remettre en cause les dires de l'assurée, mais rappelle les dispositions applicables en matière de contrôle des arrêts de travail et l’obligation pour l’assuré de rapporter la preuve de l’envoi en temps utile de son avis d’arrêt à la caisse.
L’organisme de sécurité sociale demande en conséquence le rejet du recours et la confirmation de la décision de refus de versement des indemnités journalières pour la période du 14 mai au 16 juin 2021.

L’affaire a été mise en délibéré au 25 juin 2024.

MOTIFS DE LA DÉCISION :

En application de l'article R.321-2 du Code de la sécurité sociale, en cas d’interruption de travail, l’assuré doit envoyer à la caisse primaire d’assurance maladie, dans les deux jours suivant la date d’interruption de travail, et sous peine de sanctions fixées conformément à l’article L.321-2, une lettre d’avis d’interruption de travail indiquant, d’après les prescriptions du médecin, la durée probable de l’incapacité de travail.

En cas de prolongation de l’arrêt de travail initial, la même formalité doit, sous peine des mêmes sanctions, être observée dans les deux jours suivant la prescription de prolongation.

Ainsi, les avis d’arrêts de travail prescrits constituent les seules pièces justificatives fondant le paiement des prestations en espèces servies au titre de l’assurance maladie.

Par ailleurs l’article R.323-12 du même Code prévoit que la caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle a été rendu impossible.

Il convient enfin de rappeler que la charge de la preuve de l’envoi à la caisse de l’avis d’arrêt de travail initial ou de prolongation incombe à l’assuré.

En l'espèce, la CPAM des Bouches-du-Rhône a reçu le 15 juillet 2021 les avis d’arrêt de travail adressés par [Y] [G] pour la période du 14 mai au 16 juin 2021, soit bien au-delà du délai de deux jours imparti par les dispositions précitées, et après la période dont l’indemnisation est sollicitée.

La caisse n’ayant eu connaissance de cet arrêt de travail qu’après la période prescrite, son contrôle a été rendu impossible, de sorte que le refus d’indemnisation notifié à [Y] [G] se trouve régulier et fondé en droit.

[Y] [G] entend contester la décision de la caisse au motif qu’il a adressé l’avis d’arrêt de travail à son employeur dès le 17 mai 2021, et que son envoi tardif à la caisse n’a été causé que par erreur due à sa méconnaissance des règles applicables et non à une volonté de fraude.

Or, et malgré une bonne foi qui n’est pas contestée, l’intéressée ne peut, sans inverser la charge de la preuve, considérer qu’il ne serait pas tenu d’établir avoir adressé à la caisse les avis d’arrêt de travail en cause dans les deux jours de leur prescription pour bénéficier de la prestation en espèces.

L’avis adressé à son employeur, qui est indépendant des relations de l’assuré avec la caisse de sécurité sociale, ne dispense pas [Y] [G] de faire parvenir à la CPAM l’avis prévu à cet effet dans le délai de deux jours suivant sa rédaction.

L’envoi tardif de l’avis d’arrêt de travail à la CPAM n’entre pas dans le champ des dispositions de l’article L.123-1 du Code des relations entre le public et l’administration, et ne constitue pas une simple erreur matérielle susceptible de régularisation.

Le respect du délai prescrit pour adresser l’avis d’arrêt de travail à la caisse est une condition de fond pour bénéficier du versement des indemnités journalières.

Par conséquent, et faute d’envoi des avis à la caisse dans les délais impartis, il convient de débouter [Y] [G] de son recours et de confirmer la décision de refus d’indemnisation de la CPAM des Bouches-du-Rhône.

En application des dispositions de l'article 696 du Code de procédure civile, [Y] [G], qui succombe à ses prétentions, sera condamné aux dépens de l'instance.

S'agissant d'un litige dont la valeur ne dépasse pas la somme de 5.000 €, la décision sera prononcée en dernier ressort par application des dispositions de l'article R.211-3-24 du Code de l'organisation judiciaire.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire et en dernier ressort,

DECLARE recevable, mais mal fondé, le recours de [Y] [G] à l’encontre de la décision de la CPAM des Bouches-du-Rhône lui refusant l’attribution d’indemnités journalières pour la période 14 mai au 16 juin 2021 ;

DEBOUTE [Y] [G] de ses demandes et prétentions ;

CONDAMNE [Y] [G] aux dépens de l’instance en application des dispositions de l'article 696 du Code de procédure civile.

Conformément aux dispositions de l'article 612 du Code de procédure civile, et sous peine de forclusion, les parties disposent pour former leur pourvoi en cassation d'un délai de deux mois à compter de la notification de la présente décision.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 25 juin 2024.

Notifié le :

LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT