Procédure devant la cour :
Par une requête et des mémoires, enregistrés les 15 février 2017, 28 février et 8 octobre 2018, l'ONIAM, représenté par Mes Saumon et Roquelle-Meyer, demande à la cour :
1°) d'annuler ce jugement ;
2°) de le mettre hors de cause.
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Vu les autres pièces du dossier.
Vu :
- le code de la santé publique ;
- le code de la sécurité sociale ;
- le code de justice administrative.
Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.
Ont été entendus au cours de l'audience publique :
- le rapport de M. Julien Sorin, président-assesseur,
- les conclusions de Mme Anne-Marie Leguin, rapporteur public,
- et les observations de Me E...C..., représentant Mme I...veuve G...et Mme G...et de Me H...A..., représentant le CHU d'Amiens.
Une note en délibéré, présentée pour les consortsG..., a été enregistrée le 29 mai 2019.
Considérant ce qui suit :
1. Admis au CHU d'Amiens pour le renouvellement d'une prothèse du genou droit, M. D... G..., né le 25 janvier 1934, a été opéré le 29 avril 2008. Le lendemain, une chute de son lit a provoqué une fracture du fémur droit. Opéré le 7 mai 2008, une nouvelle intervention a été rendue nécessaire le 13 mai afin de procéder au retrait d'une vis perdue lors de la précédente intervention. Les douleurs persistant, une ponction du genou droit réalisée en ambulatoire le 2 octobre 2008 a mis en évidence la présence profonde du germe Enterobacter cloacae, imposant, à l'occasion d'une nouvelle intervention réalisée le 8 octobre 2008, une ablation de la prothèse infectée et la mise en place d'une entretoise provisoire. M. G...a subi alors deux autres interventions, le 20 octobre 2008 pour la réalisation d'une arthrodèse et le 4 décembre 2008 pour la réimplantation de la prothèse du genou. Les suites de cette dernière intervention ont été marquées par la survenue d'une nécrose sèche en regard du lambeau de jumeau interne, d'une dénervation complète du nerf sciatique poplité externe droit et, le 25 février 2009, par l'apparition d'un écoulement provoqué par la présence du germe Candida albicans. Un lavage articulaire réalisé le 19 mars 2009 et un traitement antibiotique alors mis en place ont permis une maîtrise de l'infection.
2. Estimant les préjudices résultant de ces interventions répétées imputables à des fautes commises par le CHU d'Amiens, M. G...a saisi l'assureur du centre hospitalier, la société Axa, qui a reconnu la responsabilité de celui-ci. M. G...a saisi parallèlement le tribunal administratif d'Amiens d'une demande d'expertise dont le rapport sera remis le 7 mai 2012 ainsi que la commission régionale de conciliation et d'indemnisation (CRCI), laquelle a également diligentée une expertise, remise le 27 avril 2013. Le 11 juin 2013, la CRCI, évaluant à 31 % l'incapacité physique partielle résultant des infections nosocomiales contractées par M. G..., a estimé que le caractère nosocomial de l'infection et la gravité de ses conséquences ouvraient droit à une réparation par l'ONIAM, au titre de la solidarité nationale. Ce dernier ayant refusé de proposer une offre d'indemnisation, M. G...a saisi le tribunal administratif d'Amiens de deux recours dirigés contre l'ONIAM et le CHU d'Amiens. Par un jugement du 15 décembre 2016, le tribunal administratif a mis à la charge de l'ONIAM au profit de M. G...une somme de 107 711,46 euros en indemnisation des préjudices résultant des infections nosocomiales contractées et a condamné le CHU d'Amiens à lui verser une somme de 170 euros en indemnisation du préjudice lié au retard de diagnostic de la première infection nosocomiale. L'ONIAM et le CHU d'Amiens interjettent appel de ce jugement.
Sur le droit à indemnisation des préjudices résultant des infections nosocomiales :
3. Aux termes du deuxième alinéa de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " Les établissements, services et organismes susmentionnés sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère ". L'article L. 1142-1-1 du même code dispose cependant que " ouvrent droit à réparation au titre de la solidarité nationale : 1° Les dommages résultant d'infections nosocomiales dans les établissements, services ou organismes mentionnés au premier alinéa du I de l'article L. 1142-1 correspondant à un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à 25 % déterminé par référence au barème mentionné au II du même article, ainsi que les décès provoqués par ces infections nosocomiales ".
4. Dans le cas d'une infection nosocomiale contractée à l'occasion d'une opération communément pratiquée, ne présentant pas de risque particulier, et s'étant déroulée sans incident, devant donc normalement permettre au patient de recouvrer une grande partie de ses capacités fonctionnelles, le taux d'atteinte à l'intégrité du patient doit être calculé non pas par la différence entre sa capacité avant l'intervention et sa capacité après consolidation des conséquences de l'infection, mais en se référant à la capacité dont l'intervention aurait permis la récupération en l'absence de cette infection.
5. Il résulte de l'instruction, et notamment du rapport de l'expertise remis par les deux experts désignés par le tribunal administratif d'Amiens, que si le déficit fonctionnel permanent de M. G...à la suite de sa prise en charge par le CHU d'Amiens s'élève à 41 %, celui-ci aurait, en l'absence de complications, été de 15 %. Le rapport d'expertise remis à la CRCI évaluant ce dernier taux à 10 %, il y a lieu de retenir un déficit fonctionnel permanent de 12,5 %, en l'absence de complication soit un déficit permanent de 28,5 % lié aux complications lesquelles, selon les experts judiciaires, sont dues pour moitié aux conséquences de la fracture du fémur provoquée par la chute du 30 avril 2008, et pour moitié aux deux infections nosocomiales contractées. Si le CHU d'Amiens produit un " avis sur pièces " rédigé le 20 mai 2017 par le Dr B..., selon lequel les infections sont à l'origine de 30 % du déficit fonctionnel permanent de M.G..., cet avis, non documenté, par lequel le Dr B...se borne à faire état de son " sentiment ", n'est pas de nature à remettre en cause les conclusions expertales, qui ne sont par ailleurs pas utilement contestées. Il y a ainsi lieu de fixer le déficit fonctionnel permanent exclusivement imputable à ces infections à 14,25 %. Les conditions d'intervention de l'ONIAM au titre de la solidarité nationale n'étant par suite pas réunies, l'office est fondé à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, les premiers juges ont mis à sa charge l'indemnisation des préjudices subis par M.G.... L'indemnisation de ces préjudices incombe, par suite, en application des dispositions précitées de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique, et dès lors qu'il ne rapporte, ni même n'invoque, l'existence d'une cause étrangère, au CHU d'Amiens.
Sur l'existence d'un aléa thérapeutique :
6. Aux termes de l'article L. 1142-1, II du code de la santé publique : " Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire. / Ouvre droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à un pourcentage d'un barème spécifique fixé par décret ; ce pourcentage, au plus égal à 25 %, est déterminé par ledit décret ". Aux termes de l'article D. 1142-1 du même code : " Le pourcentage mentionné au dernier alinéa de l'article L. 1142-1 est fixé à 24 % ".
7. Si le CHU d'Amiens soutient que la chute de M. G...le 30 avril 2008 et les infections nosocomiales contractées, prises ensemble, constituent un aléa thérapeutique au sens de ces dispositions, la chute d'un lit ne peut être regardée comme directement imputable à un acte de prévention, de diagnostic ou de soins au sens des dispositions de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique. En outre, et en tout état de cause, le déficit fonctionnel permanent imputable aux infections nosocomiales dont est demeuré atteint M. G...étant, ainsi qu'il a été dit, de 14,25 %, les conditions d'indemnisation au titre de la solidarité nationale des préjudices qui en sont résultés ne sont pas réunies. Elles ne le sont pas plus au regard de l'aléa thérapeutique qui résulterait de la compression du nerf sciatique par l'attelle posée à la suite de l'intervention du 8 octobre 2008, dans la mesure où l'incapacité permanente partielle résultant de cet aléa, à supposer qu'il puisse être analysé comme tel au regard des dispositions de l'article L. 1142-1, II, précitées, s'élève à 14,25 %.
Sur les fautes commises par le CHU d'Amiens :
En ce qui concerne le défaut d'organisation du service :
8. Les consorts G...soutiennent que la chute de M. G...du 30 avril 2008 résulte de l'absence de barrières de lit ou de mesures de contentions adaptées ou, encore, d'un défaut de surveillance, constituant ainsi un défaut d'organisation et de fonctionnement du service de nature à engager la responsabilité du CHU d'Amiens à son égard. Cependant, il résulte de l'instruction, et notamment des deux rapports d'expertise, qu'en l'absence de chute préalable ou d'altération de l'état cognitif ou du jugement, les mesures de protection ou de contention sont contrindiquées, le risque de chute étant plus important en présence de telles mesures qu'en leur absence. Il n'est par ailleurs pas établi que la surveillance de l'intéressé, dont l'attitude ne laissait nullement présager l'éventualité d'une chute, n'aurait pas été adaptée à sa situation. La chute de M. G...n'est ainsi pas imputable à un défaut d'organisation du service et ne saurait être regardée comme constituant une faute susceptible d'engager la responsabilité du CHU d'Amiens à son égard.
9. Les consorts G...soutiennent également que si, prises isolément, la paralysie du nerf fibulaire résultant d'une compression dans l'attelle, la perte d'une vis lors de l'intervention du 7 mai 2008 et l'absence de traçage de la préparation cutanée lors des interventions des 7 et 13 mai 2008, au cours desquelles a été contractée la première infection nosocomiale, ne sont pas fautives, elles révèlent, prises ensemble, une faute dans le fonctionnement du service public hospitalier. Toutefois, il résulte de l'instruction, et notamment des rapports d'expertise, que, pour regrettables qu'ils soient, ces événements, ainsi qu'ils le reconnaissent eux-mêmes, ne sont pas constitutifs de fautes et ne sont, par suite, pas susceptibles d'engager la responsabilité du CHU d'Amiens à leur égard.
10. En revanche, les consorts G...sont fondés, contrairement à ce qu'estime le CHU d'Amiens, à soutenir que le retard de diagnostic de la première infection nosocomiale, contractée lors des interventions des 7 ou 13 mai 2008, a été fautif, l'identification en superficie du germe Enterobacter cloacae le 21 juillet 2008 n'ayant pas donné immédiatement lieu à une ponction de nature à écarter toute présence profonde, laquelle ne sera mise en évidence que le 2 octobre suivant. C'est par suite à bon droit que les premiers juges ont retenu une faute liée au retard de diagnostic.
Sur les préjudices :
En ce qui concerne les dépenses de santé :
11. Si les consorts G...invoquent une somme totale de 2 056,01 euros demeurée à leur charge, ils n'établissent pas la réalité de l'exposition de la somme de 552,02 euros correspondant à des " frais médicaux et paramédicaux " exposés avant la consolidation, fixée au 16 mars 2012, ni celle des sommes de 542 euros et 598 euros correspondant à des frais de déplacement en ambulance exposés après celle-ci. Il y a par suite lieu d'accorder au titre des dépenses de santé une somme de 363,99 euros.
En ce qui concerne les frais liés au handicap :
12. Il résulte de l'instruction, et notamment du rapport d'expertise judiciaire, que les frais de handicap supportés par M. G...sont " imputables pour moitié à la fracture liée à la chute, pour moitié aux épisodes infectieux ". Il y a par suite lieu de condamner le CHU à rembourser les frais d'achat d'un fauteuil roulant à hauteur de 50 % du coût exposé, soit 3 724,5 euros.
13. Si le CHU d'Amiens soutient que les frais liés à l'assistance de M. G...par une tierce personne avant la consolidation s'élèvent à 4 086,78 euros, les calculs auxquels il se livre sont fondés, notamment, sur une période allant du 4 avril au 2 mai 2011, alors que les experts judiciaires ont retenu une période allant du 4 avril 2009 au 2 mars 2011. Il y a lieu de confirmer la juste évaluation de ce chef de préjudice, fixée par les premiers juges à la somme de 32 994 euros.
14. Les consorts G...demandent au titre des aménagements immobiliers réalisés une somme totale de 27 337 euros. Ils n'établissent toutefois pas, par la seule production de devis, la réalité des dépenses, avant le décès de M.G..., des sommes de 9 117,23 euros correspondant à des travaux de plomberie, de 9 568,58 euros correspondant à la réalisation d'un plan incliné d'accès à la cour et au jardin, et de 7 800 euros correspondant à l'achat d'un monte-escalier. Les " travaux sanitaires complémentaires " et les " frais de salle de bain complémentaires " seront en revanche remboursés à hauteur des factures produites, soit, respectivement, aux sommes de 317,07 euros et 142,08 euros. Il y a également lieu de mettre à la charge du CHU la somme de 196,50 euros correspondant à la moitié des frais d'acquisition d'un rehausseur de toilettes soit un montant total de 655,65 euros.
15. Il sera fait une juste appréciation du préjudice lié aux frais d'acquisition d'un véhicule adapté en accordant à ce titre une somme de 5 400 euros correspondant à la moitié du coût d'adaptation d'un véhicule permettant l'accueil d'une personne en fauteuil roulant.
En ce qui concerne les préjudices extra-patrimoniaux :
16. M. G...a subi avant la consolidation, fixée au 16 mars 2012, plusieurs périodes de déficit fonctionnel temporaire à 100 % (entre le 21 juillet 2008 et le 2 octobre 2008 consécutivement au retard de diagnostic fautif, du 8 octobre au 24 décembre 2008 et du 18 mars 2009 au 4 avril 2009), à 75 % (du 13 septembre 2008 au 8 octobre 2008, du 25 décembre 2008 au 17 mars 2009 et du 5 septembre 2009 au 25 mai 2010), enfin à 50 % (du 26 mai 2010 au 15 mars 2012) dont les premiers juges ont procédé à une juste évaluation en allouant à ce titre une somme de 9 370 euros.
17. Le pretium doloris, fixé à 5/7 par l'expert de la CRCI et à 5,5/7 par les experts judiciaires qui précisent que les trois quarts sont imputables aux infections nosocomiales, sera justement évalué à la somme de 8 000 euros.
18. Les premiers juges ont procédé à une juste évaluation du préjudice esthétique définitif, fixé à 3,5 et 4/7 dont les trois quarts imputables aux infections nosocomiales, en allouant une somme de 5 000 euros.
19. Ainsi qu'il a été dit, M. G...était atteint d'un déficit fonctionnel permanent imputable aux infections nosocomiales de 14,25 %. Compte tenu de l'espérance de vie moyenne à un âge donné, de l'âge de M. G...à la date de consolidation (78 ans), et de son décès intervenu en cours d'instance six ans après cette date, à l'âge de 84 ans, il sera fait une juste appréciation de ce chef de préjudice en le fixant à la somme de 9 600 euros.
20. M. G...ayant été dans l'impossibilité de s'adonner à diverses activités de loisirs, jardinage et bricolage notamment, il sera fait une juste évaluation du préjudice d'agrément subi en le fixant à la somme de 1 500 euros.
21. Il résulte de ce qui précède, d'une part, que l'ONIAM est fondé à soutenir que c'est à tort que le tribunal administratif d'Amiens a mis à sa charge au titre de la solidarité nationale l'indemnisation des préjudices subis par M.G..., d'autre part, que le CHU d'Amiens doit être condamné à verser aux consorts G...en leur qualité d'ayants droit de M. G...une somme totale de 76 608,14 euros en indemnisation des préjudices subis, cette somme portant intérêt au taux légal à compter du 22 octobre 2014 et capitalisation à compter du 22 octobre 2015 puis à chaque échéance annuelle à compter de cette date, sous déduction des sommes le cas échéant déjà versées à titre provisionnel par l'assureur du CHU.
Sur les conclusions de la MSA de Picardie :
22. Une caisse primaire d'assurance maladie ayant été mise à même de faire valoir ses droits devant le tribunal administratif mais ayant omis de demander en temps utile le remboursement des frais exposés antérieurement au jugement de ce tribunal n'est plus recevable à le demander devant le juge d'appel. Il résulte de l'instruction que la requête de M. G...présentée devant le tribunal administratif d'Amiens a été communiquée à la MSA de Picardie qui a produit un mémoire enregistré le 3 octobre 2014 ne comportant aucune demande de remboursement des frais exposés pour la prise en charge de M.G.... Ainsi, ayant été mise à même de faire valoir ses droits devant le tribunal administratif mais ayant omis de demander en temps utile le remboursement des frais exposés antérieurement au jugement de ce tribunal rendu le 15 décembre 2016, la MSA n'est plus recevable à le demander devant le juge d'appel. Par suite, les conclusions de la MSA de Picardie tendant à ce que le CHU d'Amiens soit condamné à lui verser une somme de 110 632,84 euros au titre de ses débours doivent être rejetées comme irrecevables.
23. Il y a lieu de mettre à la charge définitive du CHU d'Amiens les frais d'expertise, taxés et liquidés à la somme globale de 2 786,70 euros. Dans les circonstances de l'espèce, il y a lieu de rejeter les conclusions des parties présentées au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
DÉCIDE :
Article 1er : L'article 2 du jugement du tribunal administratif d'Amiens du 15 décembre 2016 est annulé.
Article 2 : Le CHU d'Amiens versera aux consorts G...en leur qualité d'ayants droit de M. G...une somme totale de 76 608,14 euros, sous déduction des sommes le cas échéant déjà versées à titre provisionnel par l'assureur du CHU. Cette somme portera intérêt au taux légal à compter du 22 octobre 2014 et les intérêts seront capitalisés à compter du 22 octobre 2015 puis à chaque échéance annuelle à compter de cette date.
Article 3 : Les frais d'expertise, taxés et liquidés à la somme de 2 786,70 euros par deux ordonnances du président du tribunal administratif d'Amiens du 15 mai 2012, sont mis à la charge définitive du CHU d'Amiens.
Article 4 : Le jugement du tribunal administratif d'Amiens est réformé en ce qu'il a de contraire au présent arrêt.
Article 5 : Les conclusions de la MSA de Picardie sont rejetées.
Article 6 : Le surplus des conclusions des parties est rejeté.
Article 7 : Le présent arrêt sera notifié à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, au centre hospitalier universitaire d'Amiens, à Mme J...I..., veuveG..., à Mme F...G...et à la mutualité sociale agricole de Picardie.
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N°17DA00309