Procédure devant la Cour :
I. Par une requête, enregistrée le 5 mars 2019 sous le numéro 19MA01049 et un mémoire enregistré le 12 septembre 2019, Mme et M. A..., en leur nom personnel et en leur qualité de représentants de leurs fils Maxime, Enzo et Lucas, représentés par Me G..., demandent à la cour :
1°) de réformer ce jugement du 7 janvier 2019 du tribunal administratif de Marseille en portant le montant des indemnités provisionnelles mises à la charge solidaire de l'AP-HM et de la SHAM aux sommes de 18 000 euros pour eux-mêmes, de 25 000 euros pour leur fils Maxime et de 8 000 euros pour leurs deux autres enfants Enzo et Lucas, lesdites sommes étant augmentées des intérêts au taux légal à compter du 12 janvier 2018 ;
2°) de porter à la somme de 5 200 euros le montant des frais mis en première instance à la charge solidaire de l'AP-HM et de la SHAM sur le fondement des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ;
3°) de condamner solidairement l'AP-HM et la SHAM à leur payer une somme de 2 000 euros au titre des frais de l'instance d'appel.
Ils soutiennent que :
- la responsabilité de l'AP-HM est engagée du fait, d'une part, de l'absence de tentative de réduction manuelle de la hernie inguinale, de correction des troubles hémodynamiques avant l'induction anesthésique, d'absence de mise en place d'une sonde gastrique et de mise en place d'une antibiothérapie préventive, d'autre part, de la tardiveté de la transfusion sanguine et, enfin, d'une mauvaise gestion des troubles hémodynamiques au cours de l'intervention ;
- la perte de chance doit être fixée à 80 % ;
- les préjudices ont été insuffisamment évalués.
Par un mémoire en défense, enregistré le 17 avril 2019, l'AP-HM et la SHAM, représentées par Me E..., concluent au rejet de la requête.
Elles soutiennent que :
- l'absence de réduction manuelle de la hernie n'est pas fautive ;
- les troubles hémodynamiques n'étant pas établis, aucune négligence ne peut être retenue préalablement à l'induction anesthésique ;
- une antibiothérapie préopératoire a été mise en place ;
- l'absence de transfusion sanguine ou de mesures de remplissage vasculaire ne sont pas à l'origine de l'insuffisance rénale ;
- l'hypotension artérielle est sans lien avec l'insuffisance d'oxygénation ;
- le taux de perte de chance doit être minoré ;
- les préjudices ont été suffisamment évalués.
La requête a été communiquée à la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône qui n'a pas produit de mémoire.
II. Par une requête enregistrée le 15 mars 2019 sous le numéro 19MA01250 et des mémoires enregistrés le 17 avril 2019 et le 17 décembre 2019, l'AP-HM et la SHAM, représentés par Me E..., demandent à la cour d'annuler le jugement du 7 janvier 2019 du tribunal administratif de Marseille et de rejeter la requête et les conclusions de la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône.
Elles soutiennent que :
- le jugement est insuffisamment motivé ;
- l'enfant n'a pas présenté une hypotension artérielle profonde justifiant des mesures immédiates de remplissage ;
- l'insuffisance rénale de l'enfant n'est pas en lien avec l'hypotension artérielle peropératoire ;
- un remplissage précoce n'est pas de nature à préserver automatiquement la fonction rénale ;
- les préjudices ont été évalués de façon excessive ;
- le traitement par hormone de croissance étant lié pour partie à une insuffisance staturale par retard de croissance intra-utérin, l'intégralité des débours ne peut pas être pris en charge.
Par un mémoire enregistré le 9 décembre 2019, la caisse primaire centrale d'assurances maladie des Bouches-du-Rhône, représentée par la SCP BBLM, demande à la cour :
1°) de réformer ce jugement du 7 janvier 2019 du tribunal administratif de Marseille en portant le montant des débours mis à la charge solidaire de l'AP-HM et de la SHAM à la somme de 10 114,01 euros et le montant de l'indemnité forfaitaire de gestion à la somme de 1 080 euros ;
2°) de réserver les frais de santé futurs dans l'attente de la consolidation de l'enfant ;
3°) de condamner solidairement l'AP-HM et la SHAM à lui payer une somme de 1 200 euros sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
Elle soutient que :
- le jugement a omis de statuer sur le droit des frais futurs qui doivent être réservés dans l'attente de la consolidation ;
- la responsabilité de l'AP-HM est engagée du fait du retard de remplissage ;
- le traitement hormonal est en lien exclusif avec la mauvaise gestion des troubles hémodynamiques au cours de l'intervention ;
- les frais médicaux exposés pour le compte de l'assuré social s'élèvent à la somme de 10 114,01 euros.
La requête a été communiquée à M. et Mme A... qui n'ont pas produit de mémoire.
Vu les autres pièces du dossier.
Vu :
- le code civil ;
- le code de la santé publique ;
- le code de justice administrative.
Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.
Ont été entendus au cours de l'audience publique :
- le rapport de Mme H...,
- les conclusions de M. Argoud, rapporteur public,
- et les observations de Me B... substituant Me G..., représentant M. et Mme A....
Considérant ce qui suit :
1. Les requêtes n° 19MA01049 et n° 19MA01250 présentées par M. et Mme A... et l'AP-HM sont dirigées contre le même jugement et ont fait l'objet d'une instruction commune. Il y a lieu de les joindre pour statuer par un seul arrêt.
2. Par un jugement du 7 janvier 2019, le tribunal administratif de Marseille a condamné solidairement l'AP-HM et la SHAM à verser les sommes provisionnelles de 7 280 euros à M. et Mme A..., en leur nom propre, de 6 150 euros, au nom de leur fils Maxime, et de 1 000 euros aux noms de leurs deux autres enfants, Enzo et Lucas, du fait des fautes commises lors de la prise en charge de Maxime, alors âgé de six semaines, pour la réduction chirurgicale d'une hernie inguinale, et à la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône les sommes de 2 528,50 euros au titre des débours et de 842,83 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion et a mis à la charge solidaire de l'AP-HM et la SHAM les frais de l'expertise. M. et Mme A... relèvent appel de ce jugement en sollicitant une meilleure indemnisation. La caisse primaire centrale d'assurances maladie des Bouches-du-Rhône demande aussi une meilleure indemnisation des débours qu'elle a exposés pour le compte de Maxime. L'AP-HM et la SHAM font appel de ce jugement en demandant son annulation.
Sur la régularité du jugement attaqué :
3. Le moyen invoqué par l'AP-HM, tiré de ce que le jugement du tribunal administratif de Marseille est insuffisamment motivé au regard des conclusions dont il était saisi, n'est pas assorti de précisions suffisantes pour permettre au juge d'appel d'en apprécier la portée et le bien-fondé. Il suit de là que ce moyen doit être écarté.
4. Contrairement à ce qui est soutenu par la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône, il n'appartient pas au juge administratif de réserver les droits de la caisse à être indemnisée au titre des frais futurs de santé exposés pour le compte de son assuré social dès lors qu'il revient à celle-ci, le cas échéant et si elle s'y croit fondée, de saisir à nouveau le juge administratif après la consolidation de l'état de santé ou la majorité du patient afin de justifier des débours. Par suite, le moyen tiré de ce que le tribunal administratif aurait entaché son jugement d'irrégularité en s'abstenant de statuer sur les conclusions de la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône tendant à ce que ses droits soient réservés dans l'attente de la consolidation de l'état de santé de la victime et de la production de sa créance définitive doit être écarté.
Sur le bien-fondé du jugement attaqué :
5. Le I de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique prévoit que la responsabilité de tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins peut être engagée en cas de faute. Dans le cas où la faute commise lors de la prise en charge ou du traitement d'un patient a compromis ses chances d'obtenir une amélioration de son état de santé ou d'échapper à son aggravation, le préjudice résultant directement de la faute commise par l'établissement et qui doit être intégralement réparé, n'est pas le dommage corporel constaté, mais la perte de chance d'éviter que ce dommage soit advenu. La réparation qui incombe à l'hôpital doit alors être évaluée à une fraction du dommage déterminée en fonction de l'ampleur de la chance perdue.
6. La hernie inguinale dont souffrait Maxime A..., âgé de 6 semaines, a récidivé quelques heures après avoir été réduite manuellement le 15 septembre 2010 au centre hospitalier d'Aix. Le nourrisson a subi une cure chirurgicale d'urgence à l'hôpital Nord dépendant de l'AP-HM le même jour. Il présente depuis le 17 septembre 2010 une insuffisance rénale aigue.
7. En premier lieu, l'expert désigné par le juge des référés du tribunal administratif de Marseille a retenu, en page 14 de son rapport, que " contrairement à ce qui est indiqué dans le certificat du 18/05/16, il n'y a pas eu de nouvelle tentative de réduction manuelle par l'interne " et que cette abstention n'était pas conforme aux règles de l'art. Il n'a toutefois fourni aucune explication quant aux raisons pour lesquelles il a considéré que les informations portées sur ce certificat étaient inexactes alors qu'il avait relevé, en page 6 de ce même rapport, qu'un interne en 5ème année, avait fait une tentative de réduction manuelle de la hernie inguinale qui n'avait pu aboutir en raison d'un oedème de la bourse et de la difficulté à évaluer la réduction. Dans ces conditions, et alors que selon les avis concordants des trois médecins-conseils produits en défense, il n'existait aucune alternative thérapeutique à la chirurgie en urgence en raison de l'incarcération d'une anse digestive et de l'appendice mise en évidence par l'échographie abdominale réalisée lors de l'admission de l'enfant, il y a lieu d'écarter les conclusions de l'expertise judicaire sur ce point et d'admettre que, contrairement à ce que soutiennent M. et Mme A..., aucune faute susceptible d'engager la responsabilité de l'AP-HM n'a été commise à l'occasion de la première prise en charge de l'enfant lors de son arrivée à l'hôpital nord.
8. En deuxième lieu, selon l'expert judiciaire, l'administration d'une antibiothérapie préopératoire était nécessaire en raison d'un haut risque de bactériémie lors de la cure chirurgicale. Il résulte toutefois de l'instruction que l'insuffisance rénale dont est atteint Maxime A... n'a pas pour origine une infection contractée lors de cette intervention. Ainsi, et en admettant même qu'elle a n'a pas été conforme aux bonnes pratiques médicales, l'absence d'antibiothérapie préopératoire est sans lien avec les préjudices dont il est demandé réparation.
9. En troisième lieu, s'il résulte du rapport d'expertise qu'aucune sonde gastrique n'a été mise en place, cette omission est sans lien avec l'insuffisance rénale dont souffre le nourrisson.
10. En quatrième lieu, il résulte de l'instruction, et notamment du rapport d'expertise que le retard de prise en charge thérapeutique de la baisse de la pression artérielle du nourrisson par un remplissage vasculaire est à l'origine d'une hypoperfusion rénale ayant entraîné l'insuffisance rénale. Cette analyse est corroborée par les avis non-circonstanciés émis, d'une part, par le professeur Seriat-Gautier chirurgien pédiatrique, médecin-conseil des requérants, et, d'autre part, par le docteur Montupet, chirurgien pédiatrique, et le professeur Aujard, à la demande de l'AP-HM.
11. Toutefois, le professeur Davido saisi par l'établissement de soins indique que la souffrance rénale est multifactorielle. L'avis produit en appel par l'AP-HM du professeur Camboulives, anesthésiste-réanimateur pédiatrique, qui s'est livré à un examen de la tension du nourrisson lors de l'intervention chirurgicale indique qu'il n'y a pas eu d'hypotension sévère et que les séquelles de Maxime A... n'ont pas pour cause une hypotension artérielle même légère, qui ne peut avoir que des conséquences neurologiques par la survenue d'une encéphalopathie anoxo-ischémique, mais trouvent leur cause dans un sepsis à point de départ digestif en raison de la présence de l'appendice dans l'orifice herniaire.
12. Compte tenu de la divergence entre les avis médicaux mentionnés ci-dessus, et plus particulièrement entre ceux établis à la demande de l'AP-HM, l'état du dossier ne permet pas à la Cour ni de déterminer, avec une certitude suffisante, si Maxime A... présentait une hypotension artérielle et une hypovolémie et si une faute a été commise lors de sa prise en charge quant à la gestion du volume circulant et de la tension artérielle, avant l'opération, au cours de l'opération et après l'opération, ni de dire si le nourrisson était, en raison de son état antérieur, prédisposé à développer une insuffisance rénale et a perdu une chance d'éviter une aggravation du risque qui s'est réalisé. Dès lors, il y a lieu avant de statuer sur les droits à réparation de la victime, d'ordonner une expertise sur ces points dans les conditions précisées dans le dispositif du présent arrêt.
D É C I D E :
Article 1er : Il sera, avant de statuer sur les requêtes de M. et Mme A... et de l'AP-HM, procédé par un collège d'experts comprenant un médecin anesthésiste-réanimateur pédiatrique et un médecin spécialisé en chirurgie néonatale, désigné par le président de la Cour, à une expertise avec pour mission de :
1°) se faire communiquer tous documents relatifs à l'état de santé de Maxime A... et, notamment, tous documents relatifs au suivi médical, aux actes de soins et aux diagnostics pratiqués sur lui lors de son hospitalisation au sein de l'AP-HM ainsi que le précédent rapport d'expertise et les différents avis critiques, et notamment celui du professeur Camboulives ; procéder à l'examen sur pièces du dossier médical de l'enfant ;
2°) donner son avis sur le point de savoir s'il existait chez Maxime A... une hypovolémie et une hypotension et si la gestion du volume circulant et de la tension artérielle du nourrisson, avant l'opération, au cours de l'opération et après l'opération a été prise en charge conformément aux règles de l'art compte tenu de l'âge du nourrisson ; déterminer si les éventuelles insuffisances de sa prise en charge à cet égard présentent un lien avec l'insuffisance rénale dont l'enfant est atteint ; donner, en toutes hypothèses, son avis sur l'origine de cette insuffisance rénale ;
3°) de dire dans quelle mesure l'état antérieur de l'enfant, et notamment sa prématurité, son petit poids de naissance et la hernie inguinale, le prédisposait à une insuffisance rénale ;
4°) éventuellement, fixer le taux de perte de chance d'éviter l'aggravation du risque de développer une insuffisance rénale qui a pu résulter de l'insuffisante prise en charge des problèmes circulatoires mentionnés au point 2.
Article 2 : L'expert accomplira sa mission dans les conditions prévues par les articles R. 621-2 à R. 621-14 du code de justice administrative. Il prêtera serment par écrit devant le greffier en chef de la Cour. L'expert déposera son rapport au greffe de la Cour en deux exemplaires et en notifiera copie aux parties dans le délai fixé par le président de la Cour dans sa décision le désignant.
Article 3 : Les frais d'expertise sont réservés pour y être statué en fin d'instance.
Article 4 : Tous droits et moyens des parties, sur lesquels il n'est pas expressément statué par le présent arrêt, sont réservés jusqu'en fin d'instance.
Article 5 : Le présent arrêt sera notifié à Mme D... A..., à M. C... A..., à l'Assistance publique - hôpitaux de Marseille, à la société hospitalière d'assurances mutuelles et à la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône.
Délibéré après l'audience du 6 février 2020 où siégeaient :
- M. Alfonsi, président,
- Mme F..., présidente-assesseure,
- Mme H..., première conseillère.
Lu en audience publique, le 5 mars 2020.
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N° 19MA01049, 19MA01250
kp