Conseil d'État, 4ème et 1ère chambres réunies, 30/01/2019, 412320

Résumé de la décision

Arguments pertinents

> "En statuant ainsi, sans rechercher si, [...] ces trois actes [...] l'avaient été successivement et de manière continue, la section des assurances sociales a entaché sa décision d'erreur de droit."

2. Rejet des conclusions financières : Mme A... n’étant pas la partie perdante, le tribunal a rejeté ses demandes de remboursement des frais de justice, ainsi que celles de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault.

> "Mme A...n'étant pas, dans la présente instance, la partie perdante, les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que soit mise à sa charge la somme que demande, à ce titre, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault."

Interprétations et citations légales

1. Union nationale des caisses d'assurance maladie - Décision du 11 mars 2005 : L'article I-11 stipule que l'association d'actes s'apprécie selon la simultanéité et la non-incompatibilité des actes réalisés par le même médecin pour le même patient.

> "Dans le cadre de la tarification, l'association d'actes correspond à la réalisation de plusieurs actes, dans le même temps, pour le même patient, par le même médecin, [...] sous réserve de l'absence d'incompatibilité."

2. Article I-12 et article III-3 (B) : Ces articles précisent les règles tarifaires applicables, notamment que les actes doivent être facturés selon un taux plein pour l'acte le plus coûteux et réduits pour les autres, dans la limite de deux actes.

> "La tarification d'actes compris dans une 'association d'actes' ne peut concerner qu'au plus deux de ces actes [...] L'acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50 % de sa valeur."

Ces dispositions mettent l'accent sur la nécessité d'une compréhension précise des circonstances de réalisation des actes pour éviter une mauvaise application des règles de tarification et, par conséquent, des sanctions inappropriées. La décision rendue par la cour démontre donc une vigilance sur le respect des procédures et des normes en matière de santé publique.

1°) d'annuler cette décision ;

2°) réglant l'affaire au fond, de faire droit à son appel ;

3°) de mettre à la charge du médecin-conseil, chef de service de l'échelon local du service médical de l'Hérault et de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault la somme de 3 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Vu les autres pièces du dossier ;

Vu :

- le code de la santé publique ;

- le code de la sécurité sociale ;

- la décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie du 11 mars 2005 modifiée, relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie ;

- le code de justice administrative ;

Après avoir entendu en séance publique :

- le rapport de Mme Céline Roux, maître des requêtes en service extraordinaire,

- les conclusions de M. Frédéric Dieu, rapporteur public ;

La parole ayant été donnée, avant et après les conclusions, à la SCP Richard, avocat de MmeA..., à la SCP Gatineau, Fattaccini, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault et à la SCP Matuchansky, Poupot, Valdelièvre, avocat du Conseil national de l'ordre des médecins ;
Considérant ce qui suit :

1. Il ressort des pièces du dossier soumis aux juges du fond que, par une décision du 4 juin 2015, la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de Languedoc-Roussillon de l'ordre des médecins a prononcé à l'encontre de MmeA..., médecin spécialisé en oto-rhino-laryngologie, une sanction d'interdiction de donner des soins aux assurés sociaux pendant trois mois, dont deux mois assortis du sursis. Mme A... se pourvoit en cassation contre la décision du 10 mai 2017 par laquelle la section des assurances sociales du Conseil national de l'ordre des médecins a rejeté son appel dirigé contre cette décision, en retenant à son encontre des irrégularités dans la cotation de ses actes ainsi que des abus de soins.

2. D'une part, aux termes de l'article I-11 de la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie : " Dans le cadre de la tarification, l'association d'actes correspond à la réalisation de plusieurs actes, dans le même temps, pour le même patient, par le même médecin, chirurgien-dentiste ou sage-femme dans la mesure où il n'existe pas d'incompatibilité entre ces actes ". Les actes médicaux qui relèvent des règles de tarification applicables aux " associations d'actes ", au sens de ces dispositions, sont ceux qui sont réalisés successivement, de manière continue, par le même médecin et pour le même malade.

3. D'autre part, il résulte de la même décision du 11 mars 2005, notamment des dispositions de son article I-12 et de celles du B) de son article III-3, que la tarification d'actes compris dans une " association d'actes " ne peut concerner qu'au plus deux de ces actes et doit, sauf situation dite " d'incompatibilité " ne permettant pas la tarification de deux actes distincts, respecter la règle selon laquelle : " L'acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50 % de sa valeur ".

4. Il ressort des termes mêmes de la décision attaquée que, pour juger que les actes d'endoscopie nasale (GAQE001), de tympanométrie (CBQD001) et d'injection d'extrait allergénique pour désensibilisation (FGLB001), dont il ressortait des pièces du dossier qui lui était soumis qu'ils avaient été réalisés par Mme A...sur le même patient, devaient être facturés selon les règles applicables à une association d'actes, la section des assurances sociales s'est fondée sur la circonstance que ces actes " concouraient au même objectif " et qu'ils étaient " réalisés en un même lieu " et " par le même professionnel ".

5. En statuant ainsi, sans rechercher si, ainsi qu'il a été dit au point 2, ces trois actes, réalisés par le même médecin sur le même malade, l'avaient été successivement et de manière continue, la section des assurances sociales a entaché sa décision d'erreur de droit.

6. Il résulte de ce qui précède, sans qu'il soit besoin d'examiner les autres moyens de son pourvoi, que Mme A...est fondée à demander l'annulation de la décision qu'elle attaque.

7. Mme A...n'étant pas, dans la présente instance, la partie perdante, les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que soit mise à sa charge la somme que demande, à ce titre, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault. Par ailleurs, il n'y a pas lieu, dans les circonstances de l'espèce, de faire droit aux conclusions présentées par Mme A...au même titre.
D E C I D E :

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Article 1er : La décision du 10 mai 2017 de la section des assurances sociales du Conseil national de l'ordre des médecins est annulée.

Article 2 : L'affaire est renvoyée à la section des assurances sociales du Conseil national de l'ordre des médecins.

Article 3 : Les conclusions de Mme A...et de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault présentées au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative sont rejetées.

Article 4 : La présente décision sera notifiée à Mme B...A..., à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault et au médecin-conseil, chef de service de l'échelon local du service médical de l'Hérault.

Copie en sera adressée au Conseil national de l'ordre des médecins.