2°) d'ordonner la suspension de l'exécution de la décision du 12 octobre 2020 du médecin de l'hôpital Lariboisière de ne pas poursuivre les traitements autre que de sédation, et notamment de mettre fin à la ventilation mécanique de M. A... B... ;
3°) d'ordonner le transfert de M. A... B... dans un autre hôpital relevant de l'AP-HP ;
4°) à titre subsidiaire, d'ordonner qu'il soit procédé à une expertise en vue de déterminer la situation médicale de M. A... B... ;
5°) de mettre à la charge de l'AP-HP la somme de 3 000 euros au titre des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
Ils soutiennent que :
- la condition d'urgence est satisfaite ;
- la décision de mettre fin à la ventilation mécanique dont fait l'objet M. B... porte une atteinte grave et manifestement illégale au droit au respect de la vie ;
- le maintien des soins et traitements de M. B... ne constitue pas une obstination déraisonnable dès lors que le syndrome d'enfermement dont il est atteint n'est pas nécessairement irréversible, que les patients atteints de ce syndrome ne sont pas dans un état végétatif ni dans un état pauci-relationnel, mais conservent une conscience, et que la volonté du patient doit être prise en compte ;
- la décision de mettre fin à la ventilation mécanique dont il fait l'objet présente un caractère manifestement illégal en ce que, d'une part, elle a été prise sur la base d'éléments médicaux couvrant une période trop brève, sans qu'il ait été procédé à l'IRM de réévaluation envisagée le 22 septembre 2020 et sans que le compte rendu de l'IRM à laquelle il a été procédé lors de l'hospitalisation soit produite aux débats, d'autre part, le dossier médical établit que M. B... est toujours conscient et dans un état susceptible d'évolution, et, enfin, elle ne prend pas en compte la volonté du patient de continuer de vivre , quel que soit son état de santé, telle qu'elle ressort des indications données par son entourage et de ses convictions religieuses.
Par un mémoire en défense, enregistré le 4 novembre 2020 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat, l'Assistance publique - hôpitaux de Paris conclut au rejet de la requête. Elle soutient que les moyens soulevés par les requérants ne sont pas fondés.
Vu les autres pièces du dossier ;
Vu :
- la Constitution, et notamment son Préambule ;
- la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales ;
- le code civil ;
- le code de la santé publique ;
- la décision du Conseil constitutionnel n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017 ;
- le code de justice administrative ;
Après avoir convoqué à une audience publique, d'une part, M. B..., Mme D... et Mme C... E..., d'autre part, l'Assistance publique - hôpitaux de Paris ;
Ont été entendus lors de l'audience publique du 6 novembre 2020 à 10 heures :
- Me Prigent, avocat au Conseil d'Etat et à la Cour de cassation, avocat des requérants ;
- les représentants des requérants ;
- les représentants de l'Assistance publique - hôpitaux de Paris ;
à l'issue de laquelle l'instruction a été close.
Considérant ce qui suit :
1. Aux termes de l'article L. 521-2 du code de justice administrative : " Saisi d'une demande en ce sens justifiée par l'urgence, le juge des référés peut ordonner toutes mesures nécessaires à la sauvegarde d'une liberté fondamentale à laquelle une personne morale de droit public ou un organisme de droit privé chargé de la gestion d'un service public aurait porté, dans l'exercice d'un de ses pouvoirs, une atteinte grave et manifestement illégale (...) ". Le juge administratif des référés, saisi d'une demande en ce sens justifiée par une urgence particulière, peut ordonner toutes mesures nécessaires à la sauvegarde d'une liberté fondamentale à laquelle une autorité administrative aurait porté une atteinte grave et manifestement illégale. Ces dispositions législatives confèrent au juge des référés, qui se prononce en principe seul et qui statue, en vertu de l'article L. 511-1 du code de justice administrative, par des mesures qui présentent un caractère provisoire, le pouvoir de prendre, dans les délais les plus brefs et au regard de critères d'évidence, les mesures de sauvegarde nécessaires à la protection des libertés fondamentales ;
2. Toutefois, il appartient au juge des référés d'exercer ses pouvoirs de manière particulière, lorsqu'il est saisi, comme en l'espèce, sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, d'une décision, prise par un médecin, dans le cadre défini par le code de la santé publique, et conduisant à arrêter ou ne pas mettre en oeuvre, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, un traitement qui apparaît inutile ou disproportionné ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, dans la mesure où l'exécution de cette décision porterait de manière irréversible une atteinte à la vie. Il doit alors prendre les mesures de sauvegarde nécessaires pour faire obstacle à son exécution lorsque cette décision pourrait ne pas relever des hypothèses prévues par la loi, en procédant à la conciliation des libertés fondamentales en cause, que sont le droit au respect de la vie et le droit du patient de consentir à un traitement médical et de ne pas subir un traitement qui serait le résultat d'une obstination déraisonnable.
Sur le cadre juridique applicable au litige :
3. Aux termes de l'article L. 1110-1 du code la santé publique : " Le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en oeuvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne. (...) ". L'article L. 1110-2 de ce code dispose que : " La personne malade a droit au respect de sa dignité ".
4. Aux termes de l'article L. 1110-5 du même code : " Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l'urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir, sur l'ensemble du territoire, les traitements et les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire et le meilleur apaisement possible de la souffrance au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d'investigation ou de traitements et de soins ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté (...) ". Aux termes de l'article L. 1110-5-1 du même code : " Les actes mentionnés à l'article L. 1110-5 ne doivent pas être mis en oeuvre ou poursuivis lorsqu'ils résultent d'une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou lorsqu'ils n'ont d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris, conformément à la volonté du patient et, si ce dernier est hors d'état d'exprimer sa volonté, à l'issue d'une procédure collégiale définie par voie réglementaire (...) ". Aux termes de l'article L. 1111-4 du même code : " (...) Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible d'entraîner son décès ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale mentionnée à l'article L. 1110-5-1 et les directives anticipées ou, à défaut, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6 ou, à défaut la famille ou les proches, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d'arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical (...) ". L'article R. 4127-37-2 du même code précise que : " (...) II. - Le médecin en charge du patient peut engager la procédure collégiale de sa propre initiative. (...) La personne de confiance ou, à défaut, la famille ou l'un des proches est informé, dès qu'elle a été prise, de la décision de mettre en oeuvre la procédure collégiale. / III. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est prise par le médecin en charge du patient à l'issue de la procédure collégiale. Cette procédure collégiale prend la forme d'une concertation avec les membres présents de l'équipe de soins, si elle existe, et de l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L'avis motivé d'un deuxième consultant est recueilli par ces médecins si l'un d'eux l'estime utile. / (...) / IV. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est motivée. La personne de confiance, ou, à défaut, la famille, ou l'un des proches du patient est informé de la nature et des motifs de la décision de limitation ou d'arrêt de traitement. La volonté de limitation ou d'arrêt de traitement exprimée dans les directives anticipées ou, à défaut, le témoignage de la personne de confiance, ou de la famille ou de l'un des proches de la volonté exprimée par le patient, les avis recueillis et les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient ".
5. Il résulte de ces dispositions législatives, ainsi que de l'interprétation que le Conseil constitutionnel en a donnée dans sa décision n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017, qu'il appartient au médecin en charge d'un patient hors d'état d'exprimer sa volonté d'arrêter ou de ne pas mettre en oeuvre, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, les traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. En pareille hypothèse, le médecin ne peut prendre une telle décision qu'à l'issue d'une procédure collégiale, destinée à l'éclairer sur le respect des conditions légales et médicales d'un arrêt du traitement et, sauf dans les cas mentionnés au troisième alinéa de l'article L. 1111-11 du code de la santé publique, dans le respect des directives anticipées du patient ou, à défaut de telles directives, après consultation de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, de sa famille ou de ses proches, ainsi que, le cas échéant, de son ou ses tuteurs.
6. Pour apprécier si les conditions d'un arrêt des traitements de suppléance des fonctions vitales sont réunies s'agissant d'un patient victime de lésions cérébrales graves, quelle qu'en soit l'origine, qui se trouve dans un état végétatif ou dans un état de conscience minimale le mettant hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin en charge doit se fonder sur un ensemble d'éléments, médicaux et non médicaux, dont le poids respectif ne peut être prédéterminé et dépend des circonstances particulières à chaque patient, le conduisant à appréhender chaque situation dans sa singularité. Les éléments médicaux doivent couvrir une période suffisamment longue, être analysés collégialement et porter notamment sur l'état actuel du patient, sur l'évolution de son état depuis la survenance de l'accident ou de la maladie, sur sa souffrance et sur le pronostic clinique. Une attention particulière doit être accordée à la volonté que le patient peut avoir exprimée, par des directives anticipées ou sous une autre forme.
7. Enfin, si l'alimentation et l'hydratation artificielles ainsi que la ventilation mécanique sont au nombre des traitements susceptibles d'être arrêtés lorsque leur poursuite traduirait une obstination déraisonnable, la seule circonstance qu'une personne soit dans un état irréversible d'inconscience ou, à plus forte raison, de perte d'autonomie la rendant tributaire d'un tel mode d'alimentation, d'hydratation et de ventilation ne saurait caractériser, par elle-même, une situation dans laquelle la poursuite de ce traitement apparaîtrait injustifiée au nom du refus de l'obstination déraisonnable.
Sur le litige en référé :
8. Il résulte de l'instruction que M. A... B..., âgé de 54 ans, a été victime le 15 septembre 2020 d'un déficit brutal de l'hémicorps gauche et dysarthrie. Après avoir été pris en charge à l'hôpital Bichat de l'Assistance publique - hôpitaux de Paris, il a été transféré pour une prise en charge radio-interventionnelle à l'hôpital Lariboisière, où une artériographie a permis de diagnostiquer un AVC ischémique du tronc cérébral non reperméabilisé sur dissection artérielle. Après l'échec des tentatives successives de revascularisation (fibrinolyse intraveineuse à l'hôpital Bichat, thrombo-aspiration et pose de stent à l'hôpital Lariboisière), l'occlusion du tronc basilaire a été constatée. Un diagnostic de syndrome d'enfermement (locked-in) a alors été posé le 16 septembre 2020, date depuis laquelle il fait l'objet de soins de supports, y compris une ventilation mécanique. Après des dégradations de son état neurologique constatées les 17 et 20 septembre, l'équipe médicale a constaté le 20 septembre qu'il se trouvait dans un coma avec un score de Glasgow de 3, aréactif sans ouverture des yeux, y compris à la stimulation. A partir du 30 septembre, l'équipe médicale a constaté qu'il ouvrait les yeux, y compris à la demande, mais que la mise en place d'un code de communication avec lui n'était pas possible, et même l'ouverture des yeux à la demande a été notée dans son dossier à compter du 6 octobre comme plus difficile. Le 12 octobre 2020, après information préalable de sa famille et recueil des avis des services de réanimation, neuroradiologie et neurologie, une procédure collégiale a été conduite intégrant l'équipe de réanimation, ainsi que le neuroradiologue ayant pris en charge le patient, en présence d'un médecin extérieur, intervenant à titre de consultant. A la suite de cette procédure, et eu égard aux très graves lésions neurologiques, regardés comme irréversibles, avec, contrairement au syndrome d'enfermement classique, impact sur la possibilité de ventilation et sur l'état de conscience, sans possibilité de mise en place d'un code de communication, mais sans que puisse être exclue la possibilité de douleur ou de stress intense, le médecin chargé du suivi de M. B... a pris le 12 octobre 2020 la décision de mettre fin aux traitements, notamment à la ventilation mécanique, avec mise en place d'une sédation profonde et continue et maintien des soins de confort pour garantir l'absence de souffrance.
9. Saisi par M. F... B..., Mme G... D... et Mme C... E..., le juge des référés du tribunal administratif de Paris a, par une ordonnance du 20 octobre 2020, rejeté la demande de suspension de l'exécution de la décision du 12 octobre 2020 du médecin de l'hôpital Lariboisière.
10. Il résulte de l'instruction et des échanges intervenus au cours de l'audience que les lésions cérébrales très graves subies par M. A... B... ont conduit l'équipe médicale qui le prend en charge à poser le diagnostic d'une " évolution défavorable du locked-in syndrome grave "se caractérisant de façon irréversible, outre la nécessité de soins de support dont la ventilation mécanique, et malgré la possibilité qu'il conserve d'ouvrir les yeux, par l'impossibilité de mettre en place un mode de communication avec lui et par l'absence de conscience, sans que puisse être exclue la possibilité de douleur. Si ces constatations l'ont conduite à estimer que la poursuite de sa ventilation mécanique caractériserait une obstination déraisonnable, M. F... B... et les autres requérants soutiennent qu'un diagnostic de syndrome d'enfermement (locked-in) n'implique pas l'irréversibilité des troubles, qu'une période insuffisante s'est écoulée pour que l'on puisse conclure à l'impossibilité d'établir une communication et que plusieurs notations de son dossier médical sont de nature à établir qu'il présenterait une forme de conscience et qu'une évolution sur ce point serait possible. Eu égard à ces appréciations contradictoires, il est, en l'état de l'instruction, nécessaire, avant que le Conseil d'Etat statue sur l'appel dont il est saisi, que soit ordonnée une expertise médicale, confiée à un praticien disposant de compétences reconnues en neurosciences, aux fins de se prononcer, après avoir examiné le patient, rencontré l'équipe médicale et le personnel soignant en charge de ce dernier ainsi que ses proches, sur l'état actuel de M. B..., et de donner au Conseil d'Etat toutes indications utiles, en l'état de la science, sur l'état du patient et les perspectives d'évolution qu'il pourrait connaître. Cet expert sera désigné par le président de la section du contentieux du Conseil d'Etat.
11. L'exécution de la décision du 12 octobre 2020 d'arrêt des traitements est suspendue jusqu'à ce que le juge d'appel se soit prononcé, une fois la mesure d'instruction énoncée au point précédent mise en oeuvre. Les autres conclusions en demande et en défense sont réservées.
O R D O N N E :
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Article 1er : Avant de statuer sur la requête, il sera procédé par un médecin, désigné par le président de la section du contentieux, à une expertise, diligentée de manière contradictoire, aux fins :
- de décrire l'état clinique actuel de M. B... ;
- de se prononcer sur le caractère irréversible de ses lésions cérébrales et sur le pronostic clinique ;
- de déterminer si ce patient est conscient, s'il est susceptible de percevoir la douleur, et dans quelle mesure un code de communication est susceptible d'être mis en place avec lui au stade présent ou dans l'avenir.
Article 2 : L'expert devra procéder à l'examen de M. A... B..., rencontrer l'équipe médicale et le personnel soignant en charge de ce dernier ainsi que ses proches et prendre connaissance de l'ensemble de son dossier médical. Il pourra consulter tous documents, procéder à tous examens ou vérifications utiles et entendre toute personne compétente. Il accomplira sa mission dans les conditions prévues par les articles R. 621-2 à R. 621-14 du code de justice administrative et rendra son rapport dans un délai de six semaines à compter de sa désignation.
Article 3 : La décision du 12 octobre 2020 de mettre fin aux traitements autres que de sédation apportés à M. A... B... est suspendue jusqu'à ce qu'il soit statué sur la requête.
Article 4 : La présente ordonnance sera notifiée à M. F... B..., premier requérant dénommé, ainsi qu'à l'Assistance publique - hôpitaux de Paris.