COUR D'APPEL D'AIX EN PROVENCE
3e Chambre B
ARRÊT AU FOND
DU 05 JUILLET 2012
N° 2012/367
Rôle N° 10/10635
S.A. CEGEMA
C/
[L] [K]
Grosse délivrée
le :
à : SCP ERMENEUX
Me CHEMLA
Décision déférée à la Cour :
Jugement du Tribunal de Grande Instance de NICE en date du 27 Mai 2010 enregistré au répertoire général sous le n° 10/1698.
APPELANTE
S.A. CEGEMA
RCS D'[Localité 4] B 378 966 485
prise en la personne de son représentant légal en exercice
sise [Adresse 3]
représentée par la SCP ERMENEUX-CHAMPLY - LEVAIQUE, avocats au barreau d'AIX-EN-PROVENCE
plaidant par Me Pierric MATHIEU, avocat au barreau de TOULON
INTIMEE
Madame [L] [K]
née le [Date naissance 1] 1972 à [Localité 5]
demeurant [Adresse 2]
représentée et plaidant par Me Robert CHEMLA, avocat au barreau de NICE constituée aux lieu et place de la SCP [J] [D], avoués à la cour
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COMPOSITION DE LA COUR
L'affaire a été débattue le 30 Mai 2012 en audience publique. Conformément à l'article 785 du Code de Procédure Civile, Madame Christine DEVALETTE, Présidente, a fait un rapport oral de l'affaire à l'audience avant les plaidoiries.
La Cour était composée de :
Madame Christine DEVALETTE, Présidente
Monsieur Gilles ELLEOUET, Conseiller
Monsieur Michel CABARET, Conseiller
qui en ont délibéré.
Greffier lors des débats : Madame Lydie BADEL.
Les parties ont été avisées que le prononcé public de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 05 Juillet 2012
ARRÊT
Contradictoire,
Prononcé par mise à disposition au greffe le 05 Juillet 2012,
Signé par Madame Christine DEVALETTE, Présidente et Madame Lydie BADEL, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
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Le 19 mai 2005, Madame [K], infirmière, a souscrit auprès de la société CEGEMA un contrat « perte de revenus », prévoyant notamment une indemnité journalière de 74 €.
Le 12 décembre 2006, ce contrat a fait l'objet d'un avenant à effet du 1er janvier 2007, portant notamment l'indemnité journalière à 100 €.
Le 12 décembre 2006, Madame [K] a également signé un contrat cumulatif avec le premier intitulé « Maxima prévoyance frais généraux » avec effet au 11 décembre 2006. Ce contrat a ajouté une seconde indemnité journalière de 100 € par jour pendant une période maximale de 365 jours.
Madame [K] a, dans le cadre de son activité, après avoir soulevé une patiente, subi une violente douleur lombaire.
Elle a subi un arrêt de travail le 2 janvier 2007, le médecin qui l'a examinée retenant un symptôme de lombalgies chroniques sur lumbago aigu. Des examens complémentaires conduiront au diagnostic de hernie discale C5 C6 et de lésion plexique inférieure droite en rapport avec cette hernie.
Suite à une expertise amiable diligentée par la CEGEMA , et à la désignation d'un tiers arbitre , le Docteur [O] retenant différentes périodes d'incapacité temporaires , la CEGEMA a versé à Madame [K] les 27 juillet et 28 août 2007 des indemnités journalières à hauteur de 8043,28€, sur la base du premier contrat.
Par ordonnance de référé en date du 18 avril 2008, le juge des référés du tribunal de grande instance de Nice, saisi à la demande de Madame [K], a :
- désigné Monsieur [I] en qualité d'expert
- considéré que l'obligation de la société CEGEMA de régler à Madame [K] une somme de 100 € par jour pour la période ITT, au titre du contrat Maxima prévoyance frais généraux, n'était pas sérieusement discutée
- alloué à Madame [K] une provision de 10000€ outre 1000€ d'indemnité de procédure.
Par arrêt en date du 5 mars 2009, la cour d'appel d'Aix en Provence a :
- confirmé l'ordonnance sur la désignation de l'expert,
- condamné la société CEGEMA à payer une provision de 11400€ et constaté que la société CEGEMA avait versé une somme de 8043,28€ au titre du premier contrat
.
Le docteur [I] a rendu son rapport le 3 juillet 2009 au terme duquel il a retenu plusieurs périodes d'ITT :
du 2 janvier 2007 au 5 mai 2007
du 10 septembre 2007 au 10 mars 2008
du 15 janvier 2009 au 29 mars 2010
Par acte en date du 4 novembre 2009, Madame [K] a assigné la société CEGEMA devant le juge des référés du tribunal de grande instance de Nice.
Par ordonnance du 4 mars 2010, le juge des référés s'est déclaré incompétent et a renvoyé l'affaire au fond.
Par jugement du 27 mai 2010, le tribunal de grande instance de Nice a condamné la société CEGEMA à verser à Madame [K] la somme de 73.556,72 € correspondant à l'indemnisation contractuelle arrêtée 1er janvier 2010.
La SA CEGEMA a interjeté appel du jugement le 7 juin 2010.
Par ordonnance en date du 10 novembre 2011,rendue au visa de l'article 525-1 du code de procédure civile, le conseiller de la mise en état a ordonné l'exécution provisoire du jugement entrepris.
Vu les conclusions déposées le 29 septembre 2010 par la SA CEGEMA, appelante
Vu les conclusions déposées le 10 juin 2011 par Madame [K], intimée
Vu l'ordonnance de clôture en date du 15 mai 2012.
MOTIFS DE LA DECISION
L'application cumulée du contrat du 19 mai 2005, objet de l'avenant du 12 décembre 2006, et du contrat souscrit le 12 décembre 2006 n'est plus contestée par la CEGEMA, non plus que la question du délai d'attente ou de franchise contractuelle.
Le jugement entrepris est critiqué sur deux points
- en ce qu'il a implicitement rejeté comme non garanties les périodes durant lesquelles Madame [K] s'est trouvée en incapacité temporaire partielle, ce que conteste de manière incidente Madame [K] au regard des dispositions contractuelles,
- en ce qu'il a considéré que les périodes d'incapacité temporaire totale liées à un syndrome anxio dépressif étaient en rapport avec l'affection garantie et devaient, de ce fait, être garanties, ce que conteste la CEGEMA toujours au visa des dispositions contractuelles .
Sur le premier point ,il convient de rappeler que le contrat garantit l'incapacité totale definie dans les termes suivants :'si à la suite d'une maladie ou d'un accident survenu pendant la période de validité de l'adhésion l'assuré se trouve médicalement dans l'obligation d'observer un repos complet et en conséquence dans l'impossibilité totale d'exercer une activité professionnelle , même s'il s'agit d'un travail de direction ou de surveillance.'
Or, l'expert, Monsieur [I] précise bien dans son rapport, que les périodes d'incapacité temporaire totale s'étendent du 2 janvier au 5 mai 2007, puis du 10 septembre 2007 au 10 mars 2008, puis du 15 janvier 2009 se poursuivant, les périodes intermédiaires pouvant être considérées comme des périodes d'incapacité temporelles partielles, compatibles avec un travail en cabinet pour des soins légers, étant précisé que Madame [K] exerçait comme infirmière libérale dans un cabinet de groupe, composé de trois autres infirmières, et non exclusivement dédié aux soins aux personnes agées.
Le jugement doit donc être approuvé en ce qu'il n'a pas inclu, dans les périodes garanties, les périodes d'incapacité temporaires partielles.
Sur le second point , le rapport d'expertise précise que sur les périodes d'incapacité temporaire totale , seule la période initiale du 2 janvier au 5 mai 2007 est en rapport avec les pathologies orthopédiques , la seconde de 6 mois entre le 10 septembre 2007 et le 10 mars 2008 , puis la troisième à compter du 15 janvier 2009, étant en rapport avec une décompensation anxio-dépressive .
Or au chapitre 7 des conditions générales , intitulé 'RESTRICTION DE GARANTIES', en caractères gras et dans un encadré de couleur plus soutenue, dispose que sont exclus des garanties Incapacité Temporaire Totale et Invalidité Permanente, les sinistres résultant...'des suites et conséquences des syndromes anxio dépressifs et des affections neuro-psychiatriques'.
S'agissant d'une exclusion de garantie , il n'est d'aucune incidence que le syndrome anxio-dépressif non garanti soit consécutif ou non à l'affection d'origine garantie , le rapport du sapiteur psychiatre , joint au rapport judiciaire, relevant au demeurant une vulnérabilité psycho-pathologique ancienne et des problèmes familiaux ayant pu contribuer à cette décompensation.
Cette exclusion de garantie des suites et conséquences des syndromes anxio dépressifs et des affections neuro-psychiatriques est bien opposable à Madame [K] comme stipulée en termes très apparents, formelle et limitée au sens des articles L112-4 et L113-1 du code des assurances.
Respectant ces dispositions d'ordre public, cette clause n'a pas pour effet de créer un déséquilibre significatif entre les droits et obligations des parties au moment de la souscription du contrat et ne peut être qualifiée d'abusive par Madame [K] .
Enfin, cette dernière ne peut pas, au regard du caratère très clair de l'exclusion de garantie en cause, reprocher à la CEGEMA d'avoir manqué à son obligation de conseil ou de mise en garde pour insuffisance de couverture et de lui avoir ainsi occasionné une perte de chance de contracter à des conditions plus avantageuses alors que le contrat souscrit couvrait bien les risques de perte de revenus consécutifs à l'exercice d'une profession essentiellement exposée aux atteintes physiques .
Le jugement qui n'a pas exclu les périodes d'Incapacité Temporaire Totale en rapport avec le syndrome anxio-dépressif doit être infirmé, étant relevé que la dernière période n'a pas été arrêtée , en l'absence de consolidation au moment du rapport et qu'il n'est pas demandé à la Cour de statuer sur une autre garantie que celle de l'incapacité.
La société CEGEMA doit donc sa garantie sur la période du 2 janvier 2007 au 5 mai 2007 soit 124 jours (sans application de la franchise de 16 jours qui a été écartée par le jugement non critiqué sur ce point ) à 200€ par jour, soit 24 800€ dont il faut déduire les sommes ou provisions déjà versées (11400€+8043,28€) soit 19443,28€. La condamnation de la société CEGEMA doit donc être ramenée à la somme de 5357,72€ outre intérêts au taux légal à compter de l'assignation du 4 novembre 2009
(jusqu'au paiement par compensation avec la somme versée dans le cadre de l'exécution provisoire.)
Madame [K] doit être déboutée de sa demande de dommages intérêts pour résistance abusive , faute de caractérisation d'un abus de la société CEGEMA dans son droit de s'opposer à des prétentions , voire de faire appel d'une décision en partie infirmée.
L'équité commande qu'il ne soit fait application des dispositions de l'article 700 du code de procédure au profit d'aucune partie.
PAR CES MOTIFS
La Cour,
Statuant publiquement par arrêt contradictoire
Infirme le jugement entrepris;
Et statuant à nouveau,
Condamne la CEGEMA à payer à Madame [L] [K] la somme de 5357,72€ outre intérêts au taux légal à compter du 4 novembre 2009;
Déboute les parties du surplus de leur demande;
Condamne la CEGEMA aux dépens de 1ère instance et d'appel qui seront recouvrés conformément aux dispositions sur l'article 699 du code de procédure civile.
LA GREFFIERELA PRESIDENTE