30/09/2022
ARRÊT N° 247/2022
N° RG 19/00570 - N° Portalis DBVI-V-B7D-MYJ5
NB/AA
Décision déférée du 20 Décembre 2018 -
Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de TARN
(21700066)
Michel LEBREUIL
[K] [B]
C/
CAISSE PRIIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU TARN
CONFIRMATION
REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
COUR D'APPEL DE TOULOUSE
4ème Chambre Section 3 - Chambre sociale
ARRÊT DU TRENTE SEPTEMBRE DEUX MILLE VINGT DEUX
**
APPELANTE
Madame [K] [B]
[Adresse 2]
[Localité 4]
représentée par Me Jean Christophe LAURENT de la SCP SCPI SALVAIRE LABADIE BOONSTOPPEL LAURENT, avocat au barreau de CASTRES substitué par Me Nicolas MATHE, avocat au barreau de TOULOUSE
INTIMEE
CPAM DU TARN
SERVICE CONTENTIEUX
[Adresse 1]
[Localité 3]
représentée par Mme [X] [R] (Membre de l'organisme) en vertu d'un pouvoir spécial
COMPOSITION DE LA COUR
En application des dispositions de l'article 945.1 du Code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 09 Juin 2022, en audience publique, devant Mme N. BERGOUNIOU, chargé d'instruire l'affaire, les parties ne s'y étant pas opposées. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
C. KHAZNADAR, présidente
N.BERGOUNIOU, conseillère
E.VET, conseillère
Greffier, lors des débats : K. BELGACEM
ARRÊT :
- Contradictoire
- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile
- signé par E. VET, conseillère en remplacement de la présidente régulièrement empêchée et par K. BELGACEM, greffier de chambre.
EXPOSÉ DU LITIGE
La Caisse primaire d'assurance maladie du Tarn a notifié à Mme [K] [B], infirmière libérale conventionnée, le 12 septembre 2016, un indu de facturation d'un montant de 14 178,49 euros, correspondant à des actes administratifs et de surveillance thérapeutique non compris dans la NGAP facturés à tort durant les trois premiers trimestres de l'année 2015 auprès de différents patients.
Mme [B] a saisi, le 16 novembre 2016 la commission de recours amiable de sa contestation de l'indu puis en l'état d'une décision explicite de rejet en date du 3 janvier 2017, le tribunal des affaires de sécurité sociale du Tarn.
Par jugement en date du 20 décembre 2018, le tribunal des affaires de sécurité sociale du Tarn a débouté Mme [B] de ses demandes et l'a condamnée à rembourser à la Caisse primaire d'assurance maladie du Tarn la somme de 13 905 euros.
Mme [B] a relevé régulièrement appel dans des conditions de délai et de forme qui ne sont pas discutées.
Les parties ont été convoquées à l'audience du 7 mai 2020. L'affaire a successivement été renvoyée au 18 novembre 2021, puis au 12 mai 2022.
Par conclusions reçues par RPVA le 3 novembre 2021, reprises oralement à l'audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l'exposé plus ample de ses moyens et arguments, Mme [B] conclut à la réformation du jugement entrepris et demande à la cour de :
Faire droit à sa demande de contestation partielle à hauteur de :
9 950,27 euros (8 714,07 euros + 1 235,30 euros) dans l'hypothèse où la cour appliquerait le cas n° 1 pour le dossier de M. [A],
9 709,19 euros (8 714,07 euros + 994,22 euros) dans l'hypothèse où la cour appliquerait le cas n° 2 pour le dossier de M. [A],
Limiter en conséquence son obligation aux sommes de :
3 954,73 euros dans l'hypothèse où la cour appliquerait le cas n° 1 pour le dossier de M. [A],
* 4 195,81 euros dans l'hypothèse où la cour appliquerait le cas n° 2 pour le dossier de M. [A].
Elle fait valoir, pour l'essentiel, que les soins facturés ont été réalisés, et qu'elle a simplement commis des erreurs de cotation :
- en ce qui concerne M. [N] (non respect de la procédure d'entente préalable à laquelle sont soumis les actes réalisés), elle indique avoir régularisé la procédure a posteriori par l'envoi de la demande d'entente préalable et conteste la réclamation de la caisse à hauteur de 2 226,86 euros;
- en ce qui concerne Mme [O] (non respect de la procédure d'entente préalable à laquelle sont soumis les actes réalisés), elle indique également avoir régularisé la procédure a posteriori par l'envoi de la demande d'entente préalable et conteste la réclamation de la caisse à hauteur de 314,08 euros;
- en ce qui concerne M. [G] (facturation d'actes AIS 3 + AMI 4 dont le cumul est interdit et cotation AMI 14 non conforme à la prescription médicale étant donné que cette cotation est prévue pour des perfusions mais non pour des pompes à insuline), elle estime que la caisse primaire d'assurance maladie du Tarn commet une erreur d'interprétation, la pompe à insuline pouvant être considérée comme une perfusion. Elle conteste la réclamation de la caisse à hauteur de 679,40 euros ;
- en ce qui concerne Mme [T] (mauvaise cotation non conforme à la prescription), elle conteste la réclamation de la caisse à hauteur de 1,59 euro ;
- en ce qui concerne Mme [F], elle accepte l'indu de 70,34 euros.
- en ce qui concerne Mme [V] (erreur de cotation et réalisation d'actes sur le fondement d'une ordonnance qui n'était plus valable), elle reconnaît l'erreur de cotation et donc un indu de 402,60 euros, mais conteste la réclamation de la caisse à hauteur de 1 292,20 euros, au motif qu'elle a retrouvé l'ordonnance manquante qui préscrivait des soins du 22/11/2014 pendant 14 semaines à renouveler 3 fois, soit jusqu'au 29/05/2015 ;
- en ce qui concerne Mme [W] (non respect de la procédure d'entente préalable et erreur de cotation), elle reconnaît l'erreur de cotation mais indique avoir régularisé la procédure a posteriori par l'envoi de la demande d'entente préalable. Elle conteste la réclamation de la caisse à hauteur de 486,62 euros ;
- en ce qui concerne Mme [L] (erreur de facturation sur les indemnités kilométriques et non respect de la prescription médicale), elle reconnaît l'erreur de facturation sur les indemnités kilométriques mais explique avoir retrouvé l'ordonnance manquante et l'avoir transmise à la caisse. Elle conteste la réclamation de la caisse à hauteur de 509 euros ;
- en ce qui concerne Mme [A] (facturation d'actes non compris dans la nomenclature générale des actes professionnels, et non respect de la procédure d'entente préalable), elle indique avoir régularisé la procédure a posteriori par l'envoi de la demande d'entente préalable et accepte l'erreur de cotation, tout en indiquant n'avoir pas coté la majoration de dimanche. Elle conteste la réclamation de la caisse à hauteur de 1 575,22 euros ;
- en ce qui concerne M. [A] (erreur de cotation, et non respect de la procédure d'entente préalable), elle indique avoir régularisé la procédure a posteriori par l'envoi de la demande d'entente préalable et conteste l'erreur de cotation, au motif qu'elle a appliqué la majoration de nuit, car son patient étant de confession musulmane et prenant son petit déjeuner très tôt, elle devait passer avant 8 heures. Elle indique également avoir régularisé la procédure a posteriori par l'envoi de la demande d'entente préalable et conteste la réclamation de la caisse à hauteur de 1 235,30 euros, et subsidiairement, de 994,22 euros.
- en ce qui concerne M. [Z] (facturation d'actes non compris dans la nomenclature générale des actes professionnels, et non respect de la procédure d'entente préalable), elle indique avoir régularisé la procédure a posteriori par l'envoi de la demande d'entente préalable et reconnaît l'erreur de cotation de nuit, sauf à se voir appliquer la majoration de dimanche. Elle conteste la réclamation de la caisse à hauteur de 703,50 euros.
Par conclusions visées au greffe le 2 août 2021, reprises oralement à l'audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l'exposé plus ample de ses moyens et arguments la Caisse primaire d'assurance maladie du Tarn conclut à la confirmation du jugement et à sa condamnation à lui payer la somme de 13 905 euros représentant le montant de la facturation prise en charge à tort par l'assurance maladie.
Elle soutient que le but de la procédure d'entente préalable est de permettre à l'organisme d'émettre un avis avant la réalisation des soins, et qu'aucune régularisation a posteriori n'est possible ; qu'il ne peut sérieusement être reproché à la caisse de ne pas avoir contrôlé les facturations au fur et à mesure qu'elle les recevait, alors que pour ne pas pénaliser les professionnels, elle est fondée à régler les facturations qui lui sont adressées tout en se réservant la possibilité d'en contrôler ultérieurement la régularité; que le cumul des cotations n'est pas possible lorsqu'un acte est côté AIS 3, sauf en cas de perfusion ou de réalisation d'un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse ; que les soins prodigués à M. [G] sont sans rapport avec une perfusion ou un pansement lourd et complexe; que les actes prodigués à Mme [T] obéissent aux règles régissant la facturation d'actes multiples au cours d'une même séance; que les pièces justificatives doivent être produites au moment de la facturation; que concernant M. [A], la volonté de prier et de prendre son déjeuner à l'aube ne justifie en rien une nécessité impérieuse d'effectuer des soins de nuit, en l'absence de prescription médicale en ce sens
MOTIFS
L'article L.133-4 alinéa 1 2° du code de la sécurité sociale dispose, dans sa version applicable issue de la loi n°2001-1906 du 21 décembre 2011, qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des frais de transports mentionnés à l'article L.321-1, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel à l'origine du non-respect de ces règles et ce que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement, et l'article L.321-1 2° est relatif à la couverture des frais de transport de l'assuré ou de ses ayants droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir des soins ou subir les examens appropriés à leur état.
L'indu résultant des dispositions de l'article L.133-4 alinéa 1 2° du code de la sécurité sociale, spécifique aux facturations des frais de transports de santé est dérogatoire du régime de la répétition de l'indu prévu par l'article 1235 du code civil devenu l'article 1302 et de l'article 1377 du code civil devenu 1302-2 du code civil, en ce sens que l'indu résulte de l'inobservation des règles de tarification ou de facturation. Ce principe légal est la conséquence des délais de paiement particulièrement brefs auxquels est tenu l'organisme de sécurité sociale, incompatibles avec une vérification préalable du contenu des facturations.
Selon l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale, l'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L.165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable. Il s'ensuit qu'aucune prise en charge ne peut être imposée à l'organisme d'assurance maladie lorsque les formalités de l'entente préalable n'ont pas été accomplies, soit par l'assuré, soit par le professionnel de santé qui fait bénéficier ce dernier de la dispense d'avance des frais
En l'espèce, il n'est pas contesté que des actes aient été réalisés au profit de M. [N], de Mme [O], de Mme [W], de M. [Z] et des époux [A] sans que la procédure d'accord préalable ait été respectée; l'indu de facturation appliqué par la caisse à ce titre est en conséquence justifié, peu important que les actes aient été effectivement réalisés et qu'il n'y ait eu ni fraude ni préjudice.
Selon l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction alors applicable, le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L.162-7 et des prestations de service et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité mentionnée à l'article L.161- 37.
Concernant les soins pratiqués au profit de M. [G], la cotation AIS 3 est de nature forfaitaire et ne peut pas se cumuler avec la cotation AMI 4, sauf cotation d'une perfusion ou d'un pansement lourd et complexe, ce qui n'est pas le cas en l'espèce; par ailleurs, la cotation AMI 14 qui concerne exclusivement les perfusions n'a pas vocation à s'appliquer aux pompes à insuline.
Concernant les soins pratiqués au profit de Mme [V] au-delà du 6 avril 2015, et ceux pratiqués au profit de Mme [L] au-delà du 30 juin 2015, leur remboursement est indu, l'ordonnance devant être produite au moment de la facturation.
Concernant les soins pratiqués le matin au profit de M. [A], il n'est pas versé en l'espèce de prescription médicale indiquant que ces soins devaient être pratiqués avant 8 heures du matin, de sorte que la majoration de nuit appliquée par Mme [B] est indue.
Au vu des observations qui précèdent, et des motifs pertinents développés par les premiers juges sur l'ensemble des chefs d'indus de facturation contestés, que la cour adopte, il convient de confirmer dans toutes ses dispositions le jugement déféré.
Mme [K] [B], qui succombe, sera condamnée aux dépens de l'appel.
PAR CES MOTIFS :
La cour,
Confirme en toutes ses dispositions le jugement rendu par le tribunal des affaires de sécurité sociale du Tarn le 20 décembre 2018.
Y ajoutant :
Condamne Mme [K] [B] aux dépens de l'appel.
Le présent arrêt a été signé par E. VET, conseillère en remplacement de la présidente régulièrement empêchée et par K.BELGACEM, greffier de chambre.
LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE
K. BELGACEM E. VET