Cour de cassation - 23 septembre 2010 - 09-67.960

Résumé de la décision

Arguments pertinents

Citation pertinente : « ...alors qu'il existait une difficulté d'ordre médical sur le point de savoir si l'assurée pouvait recevoir les soins appropriés... laquelle ne pouvait être tranchée qu'après mise en œuvre, à cette fin, de l'expertise médicale prévue à l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale. »

2. Charge de la preuve : La Cour note que c’est à la caisse de démontrer l'existence d'un établissement de soins plus proche, et non à Mme X... de prouver son choix de kinésithérapeute. En ne démontrant pas l’existence d’un tel établissement, la caisse ne remplit pas son obligation de preuve, ce qui justifie le droit de l’assurée à obtenir un remboursement.

Citation pertinente : « ...la caisse ne démontre pas l'existence d'un établissement plus proche du domicile de l'assurée. »

Interprétations et citations légales

Citation : Code de la sécurité sociale - Article L. 141-1 : « L’expertise médicale peut être ordonnée en cas de contestation sur l'état de santé de l'assuré. »

2. Sur les frais de transport : Les articles R. 322-10 et R. 322-10-5 encadrent la prise en charge des frais de transport en ambulance par les caisses d'assurance maladie, notamment en définissant les conditions de prise en charge liées à la structure de soins appropriée.

Citation : Code de la sécurité sociale - Article R. 322-10 : « La prise en charge des frais de transport est accordée lorsque ces frais sont engagés pour des soins auxquels l’assuré est effectivement en droit de bénéficier. »

En conclusion, la Cour de cassation a annulé le jugement en rappelant la nécessité d'une expertise médicale pour trancher les points de fait sur l'aptitude des soins et la vérification de la proximité des établissements de santé, établissant ainsi des lignes directrices claires concernant les procédures à suivre dans des affaires similaires.

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique pris en sa première branche :

Vu les articles L. 141-1, L. 322-5, R. 142-24 et R. 322-10-5 du code de la sécurité sociale ;

Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, qu'étant atteinte d'une affection de longue durée et invalide à 80% avec assistance d'une tierce personne, Mme X... a été transportée en ambulance de son domicile de Poissy au cabinet d'un masseur-kinésithérapeute installé à Argenteuil, pour y poursuivre sa rééducation fonctionnelle en raison de la fermeture de la polyclinique installée à Orgemont, la plus proche de son domicile ; que la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines (la caisse) ayant limité le remboursement des frais dudit transport, Mme X... a saisi d'un recours une juridiction de la sécurité sociale ;

Attendu que pour accueillir la demande de Mme X..., le jugement énonce d'une part, qu'elle a versé aux débats un certificat médical attestant un état chronique rhumatologique, neurologique et respiratoire depuis 1987, suivi en continuité à la polyclinique précitée, et la nécessité essentielle, compte tenu de la fermeture de celle-ci, de faire poursuivre les soins par la même équipe de kinésithérapeutes, d'autre part, que la caisse ne démontre pas l'existence d'un établissement plus proche du domicile de l'assurée ;

Qu'en statuant ainsi, par des motifs inopérants, alors qu'il existait une difficulté d'ordre médical sur le point de savoir si l'assurée pouvait recevoir les soins appropriés à son état dans une structure de soins plus proche de son domicile, laquelle ne pouvait être tranchée qu'après mise en œuvre, à cette fin, de l'expertise médicale prévue à l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale, le tribunal a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur la seconde branche du moyen :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 10 mars 2009, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Versailles ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Pontoise ;

Condamne Mme X... aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-trois septembre deux mille dix.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils pour la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines

Le pourvoi fait grief au jugement attaqué d'AVOIR infirmé la décision de la commission de recours amiable du 15 mai 2008, notifiée le 17 juin 2008, et d'AVOIR dit et jugé que la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines devait prendre en charge la totalité des frais de transport en ambulance engagés du 17 juillet 2007 au 13 septembre 2007 pour se rendre de son domicile au cabinet d'un masseur kinésithérapeute à Argenteuil et retour ;

AUX MOTIFS QU'il est constant et non contesté que la prise en charge des frais de transport en ambulance en cause rentrent bien dans le cadre des dispositions de l'article R.322-10 du code de la sécurité sociale ; que madame X... a versé au débat un certificat médical du docteur Michel Y..., docteur en médecine, certifiant que l'état de santé de Marcelle X... présente un état chronique rhumatologique, neurologique et respiratoire depuis 1987 suivi à la Polyclinique d'Orgemont en continuité et, cette dernière ayant fermé, les soins ont été poursuivis par la même équipe de kinésithérapeutes autant en salle qu'en balnéothérapie qui est une nécessité essentielle pour madame X... justifiant la poursuite de ses transports en ambulance ; que faute pour la caisse de démontrer l'existence d'un établissement plus proche du domicile de l'assurée, il convient de lui accorder la prise en charge de ses frais de transport ; qu'il y a lieu en conséquence de faire droit à la demande présentée et de réformer la décision de la caisse ;

1. – ALORS QUE le différend portant sur la structure de soins appropriée la plus proche est un différend portant sur une difficulté d'ordre médical ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale ne peut le trancher sans mettre en oeuvre une expertise médicale technique ; qu'en l'espèce, la caisse avait limité la prise en charge des frais de transports exposés par Madame X... pour se rendre de son domicile à Poissy au cabinet d'un masseur kinésithérapeute à Argenteuil en faisant valoir que ce n'était pas la structure de soins appropriée à son état médical la plus proche ; qu'en accordant à l'assurée la prise en charge des frais de transport litigieux, le Tribunal qui, sur ce point, a tranché une difficulté d'ordre médical sans mettre en oeuvre la procédure d'expertise médicale, a violé les articles L.141-1, L.322-5, R.142-24, R.322-10 et R.322-10-6 du Code de la sécurité sociale ;

2. – ALORS QUE la caisse primaire d'assurance maladie qui refuse la prise en charge de frais de transport en raison de la règle de la structure de soins appropriée la plus proche, n'a pas à indiquer à l'assuré l'établissement le plus proche où il pourrait recevoir les soins prescrits, sauf à méconnaître le libre choix du médecin constitutionnellement reconnu aux patients ; qu'en accordant à l'assurée la prise en charge des frais de transport litigieux en retenant que la caisse n'avait pas démontré l'existence d'un établissement plus proche du domicile de celle-ci, le tribunal des affaires de sécurité sociale qui a statué par des motifs inopérants, a violé les articles L.322-5, R.322-10 et R.322-10-6 du Code de la sécurité sociale ;