Vu la procédure suivante :
Par une requête et des mémoires enregistrés le 31 juillet 2024, le 23 août 2024 et le 30 août 2024, l'association Evian Ophtalmologique, représentée par Me Descamps-Mini, demande au juge des référés :
1°) d'ordonner la suspension de l'exécution de la décision du 9 juillet 2024 par laquelle le directeur de la caisse d'assurance maladie de la Haute-Savoie (CPAM) a décidé de lui suspendre possibilité d'exercer dans le cadre conventionnel pour une durée de 5 ans sans sursis à compter du 2 septembre 2024 ;
2°) de mettre à la charge de la CPAM la somme de 3 200 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
Elle soutient que :
- la condition d'urgence est remplie ;
- la pièce n°2 du mémoire en défense doit être écartée puisqu'elle viole le secret médical ;
- la procédure est viciée au regard des dispositions des articles L. 315-1, R. 315-1 et R. 315-1-2 du code de la sécurité sociale faute d'avoir adressé les conclusions du service médical, d'avoir été invité à un entretien ;
- la procédure est viciée au regard de l'article 59 de l'accord national faute de mise en demeure préalable et d'envoi de l'avis de la Commission paritaire régionale ;
- la refacturation qui lui est reprochée a déjà fait l'objet d'une notification d'indu ; ces refacturations sont dues à une erreur logiciel (VEASY) qui a généré des rejets de paiement par erreur ;
- la facturation d'actes en l'absence du professionnel n'a pas fait l'objet d'indication précise par la CPAM et les plannings sont susceptibles d'évoluer en fonction des besoins du centre ;
- la facturation d'avis ponctuels du consultant remise en cause n'a pas été précisée par la CPAM notamment s'agissant des éléments permettant cette remise en cause et les consignes de facturation qui auraient été données par l'établissement ne sont pas établies, le préjudice ne peut correspondre à la totalité de la séance puisqu'elle relevait a minima d'une tarification CS ;
- la facturation d'actes redondants interdite par la NGAP a été modifiée à la fin de l'année 2022 alors que le contrôle a concerné la période du 8 février 2022 au 8 septembre 2022, la circulaire précédemment applicable ne prévoyait l'interdiction de facturation d'actes redondants que pour certains actes AMY réalisés lors d'un bilan, en tout état de cause les circulaires ne sont pas opposables ;
- la facturation systématique d'un acte OCT relevée n'est pas établie précisément ;
- la décision est dépourvue de base légale dans la mesure où son contrôle repose sur une extrapolation des données de facturation alors que la procédure n'a pas été menée pour un recouvrement d'indu de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.
Par un mémoire en défense enregistré le 26 août 2024, la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Savoie (CPAM), représentée par Me Falala, conclut au rejet de la requête, et à ce que soit mise à la charge de la requérante la somme de 2 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
Elle fait valoir que :
- la condition d'urgence n'est pas remplie ;
- il n'existe aucun doute sérieux sur la légalité de la décision attaquée.
Vu :
- les autres pièces du dossier ;
- la requête en annulation enregistrée sous le n°2405789.
Vu :
- l'accord national destiné à organiser les relations entre les centres de santé et les caisses d'assurance maladie publié au journal officiel le 30 septembre 2015 et ses avenants ;
- le code de la sécurité sociale ;
- le code de justice administrative.
Le président du tribunal a désigné Mme A pour statuer sur les demandes de référé.
Les parties ont été régulièrement convoquées à l'audience publique du 2 septembre 2024 à 14 heures au cours de laquelle ont été entendus :
- le rapport de Mme A ;
- les observations de Me Miguel de Sousa, pour l'association Évian Ophtalmologique ;
- celles de Me Falala, pour la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Savoie.
La clôture de l'instruction a été prononcée à l'issue de l'audience.
Considérant ce qui suit :
1. L'association Evian Ophtalmologique est un centre de santé conventionné qui exerce une activité d'ophtalmologie et d'orthoptie à Publier depuis le mois de février 2022. Le 11 septembre 2023, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Haute-Savoie a diligenté un contrôle de ce centre de santé, lequel a porté sur les actes facturés à raison de soins réalisés du 8 février 2022 au 8 septembre 2023, contrôle qui a donné lieu à l'analyse des dossiers de 163 bénéficiaires. A l'issue des opérations de contrôle, le directeur de la CPAM a, par un courrier du 8 avril 2024, informé le centre de santé qu'au titre de la période contrôlée avaient été identifiés des manquements au sens de l'article 58 de l'accord national justifiant la mise en œuvre de la procédure de sanction prévue à l'article 59 du même accord. La commission paritaire régionale, réunie le 24 juin 2024 a, à l'unanimité, indiqué qu'elle était d'avis de retenir une sanction de suspension de la possibilité d'exercer dans le cadre conventionnel pendant une durée de cinq ans sans sursis. Par décision du 9 juillet 2024, le directeur de la CPAM a infligé au centre de santé la sanction ainsi proposée, avec effet à compter du 2 septembre 2024. L'association requérante demande la suspension de l'exécution de cette décision.
Sur la pièce jointe n°2 au mémoire en défense :
3. La communication éventuelle de pièces couvertes par le secret médical au juge n'est pas, même s'il fonde sa décision sur ces pièces, de nature à entacher d'irrégularité celle-ci dès lors que ces pièces ont pu être discutées par les parties. Il n'y a donc pas lieu d'écarter cette pièce des débats.
Sur la demande de suspension d'exécution :
4. L'article L. 521-1 du code de justice administrative dispose que : " Quand une décision administrative, même de rejet, fait l'objet d'une requête en annulation ou en réformation, le juge des référés, saisi d'une demande en ce sens, peut ordonner la suspension de l'exécution de cette décision, ou de certains de ses effets, lorsque l'urgence le justifie et qu'il est fait état d'un moyen propre à créer, en l'état de l'instruction, un doute sérieux quant à la légalité de la décision () ".
En ce qui concerne la régularité du contrôle diligenté et les vices de procédures allégués :
5. Les modalités du contrôle prévues aux articles L. 315-1, R. 315-1 et R. 315-1-2 du code de la sécurité sociale ne concernent que le contrôle médical, à savoir le contrôle sur le plan médical de l'activité des professionnels de soins ou organismes. Le contrôle diligenté relève des dispositions de L. 114-9 et suivants de ce même code, de sorte que les moyens tirés de la méconnaissance des articles L. 315-1, R. 315-1 et R. 315-1-2 du code de la sécurité sociale ne sont pas susceptibles, en l'état de l'instruction, de créer un doute sérieux sur la légalité de la décision attaquée.
En ce qui concerne la méconnaissance de la procédure instituée par l'accord national :
6. D'une part, l'article 59 de l'accord national visé, dans sa version issue de l'avenant n°5 publié au journal officiel le 15 mars 2024, prévoit expressément que la procédure de mise en demeure qu'il institue n'est pas requise en cas de constatation par la CPAM notamment de la facturation par le centre de santé d'actes non réalisés. Or la facturation d'actes non réalisés est l'un des griefs justifiant la décision contestée. Le moyen n'est pas de nature, en l'état de l'instruction, à faire naître un doute sérieux sur la légalité de cette décision. D'autre part, le moyen tiré de l'absence de communication de l'avis de la commission paritaire régionale n'est pas plus de nature à faire naître un doute sérieux sur la légalité de cette décision.
En ce qui concerne les manquements constatés :
7. Il a été reproché à l'association requérante la facturation multiple d'actes de soin uniques pour un total de 7881 actes et un préjudice évalué à 200 034,59 euros. La circonstance que ces facturations aient fait l'objet d'une procédure de recouvrement de l'indu ne s'oppose absolument pas en soi à la mise en œuvre des mesures de sanction de l'article 60 de l'accord national visé. De même si la société fait valoir que ces multiples facturations sont dues à une erreur de logiciel elle ne l'établit aucunement. Les documents fournis pour contester la réalité de ces facturations multiples ne sont pas plus de nature à remettre en cause les constats opérés par la CPAM.
8. Il a été reproché à l'association requérante d'avoir émis des factures pour des actes qui auraient été réalisés à des dates où les professionnels de santé concernés ne travaillaient pas. Ces constats portent sur 265 actes pour un préjudice de 5 934,99 euros. En se bornant à affirmer que les plannings des professionnels sont susceptibles d'évolution, que chaque acte mis en cause n'a pas précisément été expliqué et que les comptes-rendus d'audition qui lui ont été transmis ne sont pas signés, la requérante n'invoque pas d'élément de nature à créer un doute sérieux sur la matérialité de ces faits.
9. Il a été reproché à l'association de facturer de manière systématique un tarif " avis ponctuel de consultant " en lieu et place d'un tarif de consultation sans aucune justification particulière. La requérante se borne à soutenir qu'elle n'a pas eu communication des preuves des directives qu'elle aurait données pour cette facturation, sans pour autant justifier du bien-fondé de ces facturations. Elle n'invoque donc pas d'élément de nature à créer un doute sérieux sur la matérialité de ces faits.
10. Il a été reproché à la requérante la facturation d'actes redondants, c'est-à-dire le fait de facturer deux actes qui ne peuvent être matériellement cumulés pendant une même séance de soins. Cette pratique révèle bien une facturation indue d'actes de soins non réalisés concomitamment et était bien susceptible d'être remise en cause, même si ces pratiques n'ont été formellement interdites pour l'ensemble des actes de soin en cause que par une circulaire postérieure aux faits constatés. Aucun des éléments invoqués n'est de nature à créer un doute sérieux quant à la matérialité des faits.
11. Enfin, s'agissant de la facturation d'actes de tomographie à cohérence optique (OCT), la CPAM a constaté que sur les 163 dossiers contrôlés 108 de ces actes OCT avaient été facturés et 100 n'avait jamais été réalisés, concluant ainsi à un taux de facturation d'actes OCT injustifiés de 97,63%. Partant de ce constat la CPAM a extrapolé ce résultat en l'appliquant à l'ensemble des actes OCT réalisés sur la période. La requérante ne remet pas en cause, par les arguments qu'elle invoque, les 100 actes indûment facturés relevés par la CPAM mais conteste la méthode d'extrapolation utilisée sur les autres actes OCT facturés au cours de la période de contrôle, ainsi que plus généralement le recours à la méthode d'extrapolation à la période contrôlée pour déterminer l'ampleur des anomalies constatées. Or même si aucun texte ne prévoit expressément le recours à cette méthode en cas de manquements constatés au titre de l'article 58 de l'accord national, la validité de celle-ci n'est remise en cause par aucun élément du dossier. Au demeurant, cette méthode est expressément prévue par l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale pour les procédures d'indu, de sorte qu'elle peut tout à fait être mise en œuvre pour établir l'ampleur des facturations d'actes non réalisés au soutien d'une procédure de déconventionnement, à charge pour la requérante de combattre les éléments chiffrés avancés par un traitement informatique de l'ensemble de ses données de facturation, qu'elle est en réalité la seule à pouvoir réaliser de manière exhaustive. Aucun des moyens soulevés à ce titre n'est susceptible en l'état de l'instruction de créer un doute sérieux sur la légalité de la décision attaquée.
En ce qui concerne la proportionnalité de la sanction :
12. Alors qu'ainsi que le fait valoir la CPAM l'article 51, prévoyant l'accompagnement des centres de santé pendant 6 mois lors de leur création, n'était pas prévu par l'accord national lors de la création de l'association requérante et que les manquements relevés exonéraient la CPAM de la procédure de mise en demeure, les arguments soulevés ne sont pas de nature à créer un doute sérieux quant à la proportionnalité de la sanction infligée compte tenu tant de l'importance du nombre de fausses facturations émises et du préjudice financier en résultant pour la CPAM.
13. Il résulte de ce qui précède qu'aucun des moyens n'étant de nature à créer un doute sérieux sur la légalité de la décision contestée, les conclusions présentées sur le fondement de l'article L. 521-1 du code de justice administrative doivent dès lors être rejetées, sans qu'il soit besoin de statuer sur la condition d'urgence.
Sur les frais d'instance :
14. Les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que soit mise à la charge de la CPAM, qui n'est pas partie perdante dans la présente instance, une quelconque somme au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. En revanche, il y a lieu, dans les circonstances de l'espèce, de mettre à la charge de l'association Evian Ophtalmologie le versement à la CPAM de la Haute-Savoie d'une somme de 1 200 euros au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.
O R D O N N E :
Article 1er :La requête présentée par l'association Evian Ophtalmologique est rejetée.
Article 2 :L'association requérante versera à la CPAM de la Haute-Savoie une somme de 1 200 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
Article 3 :La présente ordonnance sera notifiée à l'association Evian Ophtalmologique, à la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Savoie et à la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire.
Copie en sera adressée au procureur de la République de Thonon-les-Bains.
Rendu public par mise à disposition au greffe le 5 septembre 2024.
Le juge des référés,
J. A
Le greffier,
P. Muller
La République mande et ordonne au ministre du travail, de la santé et des solidarités en ce qui le concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun, contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.
N°2405790