TRIBUNAL
JUDICIAIRE
DE PARIS [1]
[1] 3 Expéditions exécutoires délivrées aux parties en LRAR le :
2 Expéditions délivrées aux avocas en LS le :
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PS ctx protection soc 3
N° RG 22/02746 - N° Portalis 352J-W-B7G-CYGTH
N° MINUTE :
Requête du :
23 Juin 2022
JUGEMENT
rendu le 05 Juin 2024
DEMANDERESSE
S.N.C. [7]
[Adresse 1]
[Localité 2]
Représentée par Maître Matthieu BLAESI, avocat au barreau de PARIS, avocat plaidant
DÉFENDERESSES
ASSURANCE MALADIE DE PARIS DIRECTION CONTENTIEUX ET LUTTE CONTRE LA FRAUDE
POLE CONTENTIEUX GENERAL
[Adresse 6]
[Localité 3]
Représentée par Maître Florence KATO de la SELARL KATO & LEFEBVRE ASSOCIES, avocats au barreau de PARIS, avocats plaidant
CPAM DES YVELINES
DEPARTEMENT DES AFFAIRES JURIDIQUES
[Adresse 5]
[Localité 4]
Représentée par Maître Florence KATO de la SELARL KATO & LEFEBVRE ASSOCIES, avocats au barreau de PARIS, avocats plaidant
Décision du 05 Juin 2024
PS ctx protection soc 3
N° RG 22/02746 - N° Portalis 352J-W-B7G-CYGTH
COMPOSITION DU TRIBUNAL
Mathilde SEZER, Juge
Diven CASARINI, Assesseur
Dominique SEMERIA, Assesseur
assistés de Marie LEFEVRE, Greffière
DEBATS
A l’audience du 24 Avril 2024 tenue en audience publique, avis a été donné aux parties que le jugement serait rendu par mise à disposition au greffe le 05 Juin 2024.
JUGEMENT
Rendu par mise à disposition au greffe
Contradictoire
en premier ressort
EXPOSE DU LITIGE
Suite au contrôle de l’activité de la [7] sur la période du 15 octobre 2011 au 29 juin 2013, la caisse primaire d’assurance maladie de Paris a notifié à ses titulaires, par courrier recommandé en date du 8 juin 2015, un indu d’un montant total de 24 326, 65 euros au préjudice des caisses primaires d’assurance maladie de Paris (75), des Yvelines (78), de l’Essonne (91), des Hauts-de-Seine (92), du Val-de Marne (94) et du Val d’Oise (95).
S’agissant de la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines (la caisse), la [7] (la pharmacie) a contesté l’indu notifié, d’un montant de 328,87 euros, devant la commission de recours amiable qui, par décision du 9 février 2016, notifiée le 18 avril 2016 a confirmé l’indu, pour son entier montant.
La pharmacie a contesté cette décision devant le tribunal des affaires de sécurité sociale des des Yvelines qui s’est déclaré territorialement incompétent au profit du tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris qui a enregistré l’affaire sous le numéro RG 18/01017.
En application des lois n° 2016-1547 du 18 novembre 2016 et n° 2019-222 du 23 mars 2019, le contentieux relevant initialement du tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris a été transféré au tribunal de grande instance de Paris, devenu le 1er janvier 2020 tribunal judiciaire, spécialement désigné aux termes de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire.
Après plusieurs renvois, le retrait de l’affaire du rôle de la juridiction a été ordonné à l’audience du 24 septembre 2021.
Par conclusions adressées au greffe par courrier recommandé en date du 23 juin 2022, la pharmacie a sollicité le réenrôlement de l’affaire qui a été enregistrée sous le nouveau numéro RG 22/02746.
Les parties ont été convoquées à l’audience du 2 juin 2023, annulée et remplacée par l’audience du 18 octobre 2023 à laquelle l’affaire a été renvoyée à l’audience du 24 avril 2024.
Les parties ont toutes deux comparu, représentées par leurs conseils qui ont oralement soutenu leurs conclusions auxquelles il est renvoyé pour un plus ample exposé des moyens développés conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile.
Au terme de ses conclusions n°2, la pharmacie de demande au tribunal de :
Déclarer son recours recevable ; Annuler l’indu du 8 juin 2015 ; Déclarer les demandes de la caisse irrecevables et en tout état de cause l’en débouter ;Condamner la caisse à lui verser la somme de 5 000 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.
En défense, la caisse, au terme de ses conclusions en défense, demande au tribunal de :
Débouter la pharmacie de son recours ;Débouter la pharmacie de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile ; A titre reconventionnel, condamner la pharmacie à lui verser la somme de 328, 87 euros.
La Caisse primaire d'assurance maladie de Paris, représentée par son conseil n'a pas déposer de conclusions et ne formule aucune demande. Elle verse néanmoins aux débats les pièces communes à l'ensemble du contrôle.
L’affaire a été mise en délibéré au 5 juin 2024.
MOTIFS DE LA DECISION
Les pièces de la procédure ne permettent pas de remettre en cause la recevabilité du recours qui ne fait par ailleurs l’objet d’aucune contestation.
La régularité du contrôle d’activité et de la procédure de recouvrement n’est pas contestée.
Sur la charge de la preuve,
La pharmacie soutient en substance que la caisse ne rapporte pas la preuve du bien-fondé de sa créance dès lors qu’elle ne verse aucune prescription ni facture aux débats ni aucune autre pièce si ce n’est le tableau joint à la notification d’indu qui ne saurait suffire.
La caisse réplique que compte tenu du caractère déclaratif du système de remboursement des professionnels et établissements de santé par l’Assurance Maladie, il leur appartient, en cas de contrôle, de justifier du bien-fondé de leur facturation ; que la caisse n’a en effet qu’à justifier des anomalies relevées, qui peuvent être prouvées par tout moyen, y compris par la production d’un tableau dès lors que celui-ci permet au professionnel de comprendre la nature, la cause et le montant de l’indu.
Sur ce,
A titre liminaire, il convient de rappeler que l’analyse de l’activité diligentée par le service médical correspond à un contrôle a posteriori des facturations présentées à l’Assurance Maladie et que, s’agissent d’un système déclaratif, les griefs sont fondés sur des facturations et cotations que le professionnel a lui-même appliqué.
Aux termes de l’article 1315, devenu 1353 du code civil, celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation.
En vertu de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation des actes et frais qu’il énonce, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.
Il résulte de ces deux dispositions qu’il appartient à l’organisme d’assurance maladie de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu fondée sur les dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, au besoin par la production d’un tableau récapitulatif qui doit être suffisamment détaillé.
Il appartient ensuite au professionnel ou l’établissement de santé de discuter des éléments de preuve produits par l’organisme, à charge pour lui d’apporter la preuve contraire.
En l’espèce, il résulte des pièces versées aux débats qu’au cours de la procédure de contrôle, dont la régularité n’est pas remise en cause, le professionnel de santé s’est vu informé des irrégularités relevées par le contrôle opéré par le service médical et a eu la possibilité de formuler des observations.
En outre, la notification d’indu du 8 juin 2015 reprend la liste des irrégularités constatées et le montant global de l’indu. Surtout, lui est joint un tableau récapitulatif détaillé par patient identifiés par des numéros, comportant le numéro de facture, le numéro du prescripteur, la date et la nature de la prescription, la date de délivrance du produit, la cotation renseignée et le libellé du produit délivré, le code LPP, la quantité délivrée, le montant remboursé par la caisse et la date de mandatement, la nature de l’anomalie, les textes applicables et le montant unitaire de l’indu. Le tableau comporte en outre des lignes de facturation n’ayant pas donné lieu à un indu mais qui permettent de comprendre les anomalies relevées.
Étaient également joints un extrait des textes applicables ainsi qu’une « table de concordance » reprenant l’ensemble des patients concernés avec indication de leur numéro de sécurité sociale, leur date de naissance et la caisse primaire d’assurance maladie concernée.
Par ces éléments, la caisse justifie la nature et le montant de l’indu et il appartient au professionnel de rapporter la preuve du respect des règles de facturation et de tarification applicables ce qui nécessite d’étudier les différents griefs contestés les uns après les autres.
Sur les facturations doubles ou multiples,
Ce grief concerne 4 patients pour un indu d’un montant de 319, 81 euros.
La pharmacie fait valoir qu’il s’agit uniquement de doubles règlements d’une même facture, recyclée après un rejet par la caisse d’une première facture. Elle précise que dans ce cas la facture recyclée annule et remplace la facture rejetée avec mention du recyclage sur la facture elle-même de sorte qu’il ne peut s’agir d’une double facturation à proprement parler.
Elle ajoute que si les règles de transmission des feuilles de soins sont claires s’agissant des obligations des pharmacies, tel n’est pas le cas des règles applicables aux caisses primaires d’assurance maladie pour lesquels les règles et les délais de rejet des factures ne sont pas précisés de sorte que des pratiques différentes existent entre les caisses ; que de la même manière, il n’existe pas de traçabilité informatique de la récupération des indus de sorte qu’elle ne peut vérifier la réalité et la régularité de ceux-ci, le motif d’un rejet n’étant plus accessible passé un délai de 6 mois et l’historique de son compte Ameli limité à 18 mois.
Elle fait valoir qu’il appartient en tout état de cause à la caisse d’apporter la preuve du double versement.
Elle conclut qu’en tout état de cause, il convient de constater toute absence d’intention frauduleuse de sa part.
Sur ce,
Les articles L. 161-33, R. 161-42 et. R. 161-47 du code de la sécurité sociale fixent les conditions de transmission des feuilles de soins à l’Assurance maladie.
Les parties s’accordent sur le fait qu’une prestation ne pouvant être facturée qu’à une reprise, une facture ne peut à nouveau être présentée à la facturation qu’à condition d’avoir fait l’objet d’un refus définitif de paiement par la caisse.
En l’espèce, il ressort du tableau détaillé joint à la notification d’indu que :
Pour le patient n° 3 : la délivrance, le 13 décembre 2012, d’une boîte de 3à comprimés de Casodex a donné lieu à un premier remboursement le 19 décembre 2012 sur la base d’une facture n° 720116 puis à un second remboursement le 24 décembre 2012 sur la base d’une facture n°723883 ; Pour le patient n°4 : la délivrance, le 24 octobre 2012, de « MHU », Ipeca, Passiflora a donné lieu à un premier remboursement le 5 novembre 2021 sur la base d’une facture n° 693338 puis à un second remboursement le 6 novembre 2021 sur la base d’une facture n° 694790 ;Pour le patient n° 25 : la délivrance, le 12 novembre 2012, Pyostacine et de Zolpidem a donné lieu à un premier remboursement le 15 novembre 2012 sur la base d’une facture n°700394 puis à un second remboursement le 23 janvier 2023 sur la base d’une facture n° 741544 ;Pour le patient n° 86 : la délivrance, le 25 juin 2012 de Loxen Lp a donné lieu à un premier remboursement le 28 juin 2012 sur la base d’une facture n° 625952 puis à un second remboursement le 5 décembre 2012 sur la base d’une facture n° 712639.
La caisse de Paris produit en outre les factures ainsi que les images décomptes des versements.
Contrairement à ce qu’elle indique, la pharmacie a vraisemblablement pu accéder à ces factures puisqu’elle est en mesure d’affirmer qu’il s’agit de factures « recyclées » après un premier rejet de la caisse.
Or, faute pour elle de justifier du refus définitif de la caisse de procéder au paiement de la première facture présentée, elle ne pouvait en adresser une nouvelle à la caisse.
Les éléments produits permettant d’établir le double versement et la pharmacie n’apportant aucun élément de preuve contraire, l’indu notifié est justifié et sera confirmé pour son entier montant, soit 319, 81 euros.
Sur les facturations de produits de santé en quantité supérieure à la quantité prescrite et la facturation en une fois pour une période supérieure à 28 jours ou 1 mois,
Ces deux griefs concernent le patient n° 118 pour un indu d’un montant de 9, 06 euros.
Il découle des articles R. 163-2 et R. 165-1 du code de la sécurité sociale que les médicaments et produits de santé sont remboursés par l’Assurance maladie sur prescription médicale dans la limite de la posologie et de la durée du traitement prescrites.
Cependant, la caisse ne tient pas compte du fait que, conformément à l’article R 5132-12 du code de la santé publique, « Il ne peut être délivré en une seule fois une quantité de médicaments correspondant à une durée de traitement supérieure à quatre semaines ou à un mois de trente jours selon le conditionnement. (…) »
En l’espèce, il ressort des pièces versées aux débats que cette patiente a fait l’objet d’une prescription, ainsi libellée « CLOMID : 2 COMP PAR JOUR PENDANT 6 JOURS DU 2 AU 6EME JOUR DU CYCLE », à renouveler pendant 3 cycles.
Il ressort des explications des parties et du tableau détaillé que la pharmacie a procédé à la délivrance de ce traitement en trois fois, à savoir :
Une première délivrance de trois boites de 5 comprimés ; Une seconde délivrance de trois boites de 5 comprimés le 21 juin 2012 ;Une dernière délivrance de trois boîtes de 5 comprimés le 18 juillet 2012.
S’il ressort du tableau d’indu qu’il est reproché à la pharmacie d’avoir délivré 9 boites au lieu de 6 boîtes, le montant de l’indu (4,53 euros pour une boite) confirme, comme le soutient la pharmacie, qu’il ne peut lui être reproché que la délivrance d’une boite supplémentaire.
En effet, s’il est vrai, comme le soutient la caisse dans ses écritures, que le traitement nécessitait ainsi la délivrance de 12 comprimés par cycle soit 36 compris sur la durée totale de la prescription ce qui correspond à 6 boites de 5 comprimés. Cependant, en procédant ainsi, la caisse ne tient pas compte de la délivrance pour un mois maximum.
C’est en effet à juste titre que la pharmacie fait valoir que compte tenu du conditionnement par plaquette de 5 comprimés, elle ne pouvait que délivrer :
3 boîtes au premier cycle : 3 comprimés restant alors à utiliser ; 2 boîtes au deuxième cycle, portant le nombre de cacher en possession de la patiente à 13, soit un compriment restant à utiliser après traitement ;3 boîtes au troisième cycle avec un solde inévitable de 4 comprimés.
Il en découle que les deux chefs d’indu notifiés découlent de la même erreur à savoir, la délivrance, le 21 juin 2012, de 3 boites au lieu de deux.
Or, une même erreur ne saurait donner lieu à deux chefs d’indu distincts de sorte que l’indu doit être limité à la somme de 4, 53 euros.
L’indu est donc justifié, déduction faite de la somme de 4, 53 euros, soit un montant total de 324,34 euros (328,87-4,53).
Sur les mesures accessoires,
Cette réduction, même minime, permet de qualifier la caisse de « partie perdante » au sens des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile et de la condamner au paiement des dépens.
En revanche, il n’y a pas lieu compte tenu de la situation respective des parties, à condamnation sur le fondement de l’article 700 du même code, la pharmacie sera donc déboutée de sa demande de ce chef.
PAR CES MOTIFS
Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant par décision contradictoire, rendue en dernier ressort et mise à disposition au greffe,
DECLARE le recours de la [7] recevable ;
DEBOUTE la [7] de l’ensemble de ses demandes ;
CONDAMNE la [7] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines, la somme de 324,34 euros ;
CONDAME la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines au paiement des dépens de l’instance ;
DEBOUTE la [7] de sa demande au titre des frais irrépétibles ;
Fait et jugé à Paris le 5 juin 2024.
Le GreffierLe Président
N° RG 22/02746 - N° Portalis 352J-W-B7G-CYGTH
EXPÉDITION exécutoire dans l’affaire :
Demandeur : S.N.C. [7]
Défendeur : C.P.A.M. DES YVELINES
EN CONSÉQUENCE, LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE mande et ordonne :
A tous les huissiers de justice, sur ce requis, de mettre ladite décision à exécution,
Aux procureurs généraux et aux procureurs de la République près les tribunaux judiciaires d`y tenir la main,
A tous commandants et officiers de la force publique de prêter main forte lorsqu`ils en seront légalement requis.
En foi de quoi la présente a été signée et délivrée par nous, Directeur de greffe soussigné au greffe du Tribunal judiciaire de Paris.
P/Le Directeur de Greffe
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