Tribunal judiciaire - 18 juin 2024 - 22/01545

Résumé de la décision

Arguments pertinents

2. Délai de demande : Le tribunal a noté que la demande d'accord préalable a été envoyée le 6 novembre 2021, soit après la date du transport, ce qui a conduit à la conclusion que l'organisme avait agi à bon droit en refusant la prise en charge.

Interprétations et citations légales

2. Accord préalable : L'article R 322-10-4 du même code précise que « la prise en charge des frais de transport exposés sur une distance excédant 150 kilomètres est subordonnée à l'accord préalable de l'organisme ». L'absence de réponse dans un délai de quinze jours vaut accord préalable, mais cela ne s'applique pas si la demande n'est pas faite dans les délais requis.

3. Conclusion sur le refus : Le tribunal a conclu que le refus de l'organisme était justifié, car la demande d'accord préalable n'avait pas été faite avant le transport, ce qui constitue une condition essentielle pour la prise en charge des frais.

En somme, le tribunal a appliqué strictement les dispositions du Code de la sécurité sociale, en insistant sur l'importance du respect des délais pour la demande d'accord préalable, ce qui a conduit à la décision de débouter Madame [O] [Z] de sa demande de remboursement.

REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE MARSEILLE

POLE SOCIAL
[Adresse 7]
[Adresse 7]
[Localité 1]

JUGEMENT N°24/02698 du 18 Juin 2024

Numéro de recours: N° RG 22/01545 - N° Portalis DBW3-W-B7G-2DZM

AFFAIRE :
DEMANDERESSE
Madame [O] [Z]
née le 13 Février 1929 à [Localité 5] (SUISSE)
[Adresse 2]
[Adresse 2]
[Localité 4]
représentée par M. [N] [Z] (Tuteur)

c/ DEFENDERESSE
Organisme [9] DE [Localité 8]
[Adresse 6]
[Localité 3]
non comparante, ni représentée

DÉBATS : À l'audience publique du 14 Mars 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : PAWLOWSKI Anne-Sophie, Vice-Présidente

Assesseurs : PFISTER Laurent
DURAND Patrick

L’agent du greffe lors des débats : AROUS Léa,

À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 18 Juin 2024

NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en dernier ressort

EXPOSE DU LITIGE

Le 03 décembre 2021, la [9] ([9]) a informé [O] [Z] de l’avis défavorable administratif donné à sa demande d’accord préalable de transport au motif que le transfert entre deux lieux de résidence n’est pas pris en charge par l’assurance maladie.

Le 31 décembre 2021, la [9] a notifié à [O] [Z] un refus de remboursement pour les frais de transports du 04 novembre 2021, la demande d’accord préalable n’ayant pas été acceptée.

Le 04 mai 2022, la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine a accusé réception du recours formé par [O] [Z] devant la commission de recours amiable concernant le refus du 03 décembre 2021.

Par requête reçue le 09 juin 2022, [O] [Z] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille aux fins de contester la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la [9].

Par décision du 29 septembre 2022, la commission de recours amiable de la CPAM des Hauts de Seine a explicitement rejeté le recours introduit devant elle par [O] [Z].

Par jugement rendu le 26 octobre 2022, le juge des contentieux de la protection a habilité [N] [Z] à représenter sa sœur pour une durée de dix ans.

L'affaire a été appelée à l'audience du 14 mars 2024.

Représentée par son frère, [O] [Z] maintient sa contestation et sollicite le remboursement des frais de transport exposés le 04 novembre 2021.

Bien que régulièrement convoquée par lettre recommandée avec demande d’avis de réception revenu signé, la [9] n’est ni présente, ni représentée.
Elle n’a pas sollicité de dispense de comparution.

L'affaire a été mise en délibéré au 18 juin 2024.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la prise en charge des frais de transports

L’article R 322-10 du code de la sécurité sociale prévoit notamment que : « sont pris en charge les frais de transport de l’assuré ou de l’ayant droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer :
1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :
Transports liés à une hospitalisation »
L’article R 322-10-4 du code de la sécurité sociale précise qu’est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport exposés sur une distance excédant 150 kilomètres (…). L'absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord préalable.

En l’espèce, il ressort des pièces versées aux débats que le transport effectué par [O] [Z] en ambulance du centre hospitalier des [10] à [Localité 12] à l’EHPAD « [11] » à [Localité 4] est lié à une hospitalisation consécutive à une fracture du col du fémur.

Toutefois, il n’est pas établi par l’assurée qu’elle ait envoyé à la caisse la demande d’accord préalable dans les délais requis ; en effet, il ressort des termes mêmes de la requête que cette demande a été transmise à l’organisme le 06 novembre 2021, soit postérieurement au transport effectué.

Au regard de ces éléments, il y a lieu de considérer que c’est à bon droit que la [9] a notifié un refus de prise en charge des frais de transport exposés le 04 novembre 2021.

[O] [Z] sera par conséquent déboutée de sa demande.

Sur les dépens

Les dépens seront laissés à la charge de [O] [Z].

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant après en avoir délibéré par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en dernier ressort,

DEBOUTE [O] [Z] de ses demandes ;

LAISSE les dépens à la charge de [O] [Z].

Conformément aux dispositions de l'article 612 du Code de procédure civile, et sous peine de forclusion, les parties disposent pour former leur pourvoi en cassation d’un délai de deux mois à compter de la notification de la présente décision.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 18 juin 2024.

LA GREFFIÈRELA PRÉSIDENTE