MINUTE N° :
TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE LYON
POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GÉNÉRAL
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
JUGEMENT DU :24 juin 2024
MAGISTRAT :Florence AUGIER, Présidente
ASSESSEURS :Flore MAUNIER, assesseur collège employeur
assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Sophie RAOU, greffière
En l’absence d’un assesseur, la présidente a statué seule avec l’accord des parties présentes ou représentées après avoir recueilli l’avis de l’assesseur présent, en application des articles L.218-1 et L.211-16 du code l’organisation judiciaire
DÉBATS :tenus en audience publique le 8 avril 2024
PRONONCE :jugement contradictoire, rendu en premier ressort, le 24 juin 2024 par le même magistrat
AFFAIRE :[28],
C/ CPAM DU [Localité 54], CPAM DU [Localité 62], [22], CPAM DU [Localité 29], CPAM DE [Localité 34], CPAM DU [Localité 54] venant aux droits de la SSI, CCSS [Localité 41], CPAM DU [Localité 60], CPAM DE [Localité 31], CPAM DES [Localité 18], CRPCEN de [Localité 49], CPAM DE [Localité 49], CPAM DE [Localité 32], CPAM DES [Localité 27], CPAM DE [Localité 56], CPAM DE [Localité 33], CPAM DE [Localité 36], CPAM DE [Localité 37], CPAM DE [Localité 35], CPAM DE [Localité 30]
NUMÉRO R.G :18/00740, 18/00741, 18/00742, 18/00804, 18/00805, 18/02299, 18/02361, 18/02422, 18/02532, 18/02592, 18/07676, 19/00219, 19/00736, 19/00738, 19/00761, 19/02127, 19/03603, 21/00589, 21/01597, 21/02328, 22/00029, 22/01154
DEMANDEURS : Les [28]
dont le siège social est sis [Adresse 10]
représentés par Me Jean-François SEGARD, avocat au barreau de LILLE
DÉFENDERESSES :
- CPAM DU [Localité 54], agissant pour son propre compte et venant aux droits de RSI RÉGION [Localité 54] et de la SSI (ex RSI PROFESSIONS LIBÉRALES), [Adresse 57]
- CPAM DU [Localité 62], La Rode, [Adresse 11]
- [22] ([22]), [Adresse 8]
- CPAM DU [Localité 29], [Adresse 17]
- CPAM DE [Localité 34], [Adresse 3]
- Caisse Commune de Sécurité Sociale de la [Localité 41] (CCSS [Localité 41]), [Adresse 53]
- CPAM DU [Localité 60], Division du contentieux, [Adresse 2]
- CPAM DE [Localité 31], [Adresse 15]
- CPAM DES [Localité 18], [Adresse 12]
- Caisse de Retraite et de Prévoyance des Clercs et Employés de Notaires de [Localité 49] (CRPCEN de [Localité 49]), [Adresse 14]
- CPAM DE [Localité 49], Direction du Contentieux et de la Lutte contre la Fraude, [Adresse 50]
- CPAM DE [Localité 32], [Adresse 6]
- CPAM DES [Localité 27], [Adresse 4]
- CPAM DE [Localité 56], [Adresse 5]
- CPAM DE [Localité 33], [Adresse 16]
- CPAM DE [Localité 36], [Adresse 9]
- CPAM DE [Localité 37], [Adresse 13]
- CPAM DE [Localité 35], [Adresse 7]
- CPAM DE [Localité 30], [Adresse 1]
Défenderesses représentées par Monsieur [G] [H], chargé de mission et Madame le Docteur [V] [P], munis de pouvoirs.
FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS
Les [28] ([28]) ont fait l’objet d’un contrôle sur 4 sites, de la tarification à l’activité, portant sur l’année 2014.
Le contrôle a été réalisé par le service du contrôle médical du 11 janvier 2016 au 22 décembre 2016 et a porté sur 9 champs distincts regroupant 5 599 dossiers.
Après concertation et établissements de fiches pour chaque dossier, remise des résultats du contrôle et transmission des observations des [28], un indu a été déterminé visant 572 séjours pour surfacturation et 46 séjours pour sous facturation.
Par courrier recommandé avec accusé de réception du 14 novembre 2017, la caisse du [Localité 54] a demandé aux [28] la restitution de la somme de 895 098, 97 euros sur le fondement de l’article L. 133 – 4 du code de la sécurité sociale.
Les [28] ont versé la somme de 594 459, 34 euros le 26 février 2018, tenant compte de la sous facturation de 54 806, 69 euros et maintenu leur contestation pour 142 dossiers au sujet desquels ils ont saisi les commissions de recours amiable des CPAM concernées.
Ils ont saisi les pôle sociaux des tribunaux judiciaires de :
– [Localité 42] : procédures n° 18/00740 à l’encontre de la CPAM du [Localité 54], 18/00741 à l’encontre de la CPAM du [Localité 54] venant aux droits du RSI professions libérales, 18/00742 à l’encontre de la CPAM du [Localité 54] Mutuelles,
– [Localité 59] : procédure n° 18/00804 à l’encontre de la CPAM du [Localité 62], procédure n° 18/00805 à l’encontre de la [22],
– [Localité 40] : procédure n° 18/02299 à l’encontre de la CPAM du [Localité 29],
– [Localité 52] : procédure n° 18/02361 à l’encontre de la CPAM de [Localité 34],
– [Localité 49] : procédure n° 18/02422 à l’encontre de la SSI, procédure n° 19/00736 à l’encontre de la CPAM du [Localité 54] représentant la CRP [Localité 49], procédure n° 19/00738 à l’encontre de la CPAM de [Localité 49]
– [Localité 47] : procédure n° 18/02532 à l’encontre de la CCSS de la [Localité 41],
– [Localité 24] : procédure n° 18/02592 à l’encontre de la CPAM du [Localité 60],
– [Localité 51] : procédure n° 18/07676 à l’encontre de la CPAM de [Localité 31],
– [Localité 48] : procédure n° 19/00219 à l’encontre de la CPAM des [Localité 18],
– [Localité 26] : procédure n° 19/00761 à l’encontre de la CPAM de [Localité 32],
– [Localité 25] : procédure n° 19/02127 à l’encontre de la CPAM des [Localité 27],
– [Localité 43] : procédure n° 19/03603 à l’encontre de la CPAM de [Localité 56],
– [Localité 61] : procédure n° 21/00589 à l’encontre de la CPAM de [Localité 33],
– [Localité 55] : procédure n° 21/01597 à l’encontre de la CPAM de [Localité 36],
– [Localité 23] : procédure n° 21/02328 à l’encontre de la CPAM de [Localité 37],
– [Localité 19] : procédure n° 22/00029 à l’encontre de la CPAM de [Localité 35],
– [Localité 21] : procédure n° 22/01154 à l’encontre de la CPAM de [Localité 30].
Les juridictions se sont dessaisies des dossiers au profit du Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Lyon.
Les [28] maintiennent 6 chefs de contestation :
▸ champ 1 : séjours de 0 jour avec caractéristiques communes : « venus itératives en hôpital de jour »
88 désaccords subsistent :
Hospitalisation non nécessaire selon le service médical
- OGC 392/454/475 qui concernent le même patient (CPAM du [Localité 54]) :
Il s’agit d’une enfant de 5 ans porteuse d’une néphronophtise découverte en mai 2014 en insuffisance rénale chronique terminale, en dialyse péritonéale, prise en charge dans le service de néphrologie pédiatrique de l’HFME et qui vient pour un bilan sanguin par une IDE, pour une réfection du pansement du cathéter de DP par une IDE, pour des vaccinations, pour une consultation par une pédo-stomatologue, pour une prise en charge par une diététicienne du service et pour une synthèse médicale par un médecin du service. Les données de la dialyse péritonéale sont systématiquement étudiées, réajustées et relayées auprès du prestataire qui assure les DP à la maison. Compte tenu de la complétude des examens, de la diversité des intervenants, de la gravité de la pathologie traitée et du jeune âge du patient : cette prise en charge ne peut se faire qu’en hospitalisation de jour et en aucun cas en consultation externe.
- OGC 394/429/444/460/471/481/491 qui concernent le même patient (CPAM du [Localité 54]):
Il s’agit d’un enfant de 10 ans, porteur de valvules urétrales postérieures congénitales, en insuffisance rénale chronique terminale, en dialyse péritonéale, pris en charge dans le service de néphrologie pédiatrique de l’HFME et qui vient ce jour pour un bilan sanguin par une IDE, pour une réfection du pansement cathéter de DP par une IDE, avec soit une injection de neorecormon, soit un bilan urodynamique avec intervention des kinés soit une radiographie de l’abdomen sans préparation, et pour une synthèse médicale par un médecin de service. Les données de la DP sont systématiquement étudiées, réajustées et relayées auprès du prestataire qui assure les DP à la maison. Compte tenu de la complétude des examens, de la diversité des intervenants, de la gravité de la pathologie traitée et de l’âge du patient : cette prise en charge ne peut se faire qu’en hospitalisation de jour, en aucun cas en consultation externe.
- OGC 422/423/463 qui concernent le même patient (CPAM du [Localité 54]) :
Il s’agit d’une enfant de 17 ans porteuse d’une mucoviscidose, prise en charge dans le service de pneumologie de l’HFME et hospitalisée pour une EFR, une prise en charge par une kinésithérapeute, un bilan sanguin par une IDE et une synthèse médicale complète par un médecin de service. Compte tenu de la complexité du nombre des examens, de la diversité des intervenants et de la gravité de la pathologie traitée, cette prise en charge ne pouvait se faire qu’en hospitalisation de jour et en aucun cas en consultation externe. À tout le moins il convient de faire application « avec nuance » de la circulation frontière.
- OGC 441/453/476 qui concernent le même patient (CPAM de [Localité 56]) :
Il s’agit d’un enfant de 11 mois puis un an, en alimentation entérale, domicilié à [Localité 38] dans le 71 (1 h 15 de trajet de l’HFME) porteur d’une hypoplasie rénale congénitale, avec rein poli kystique, en insuffisance rénale chronique terminale, en dialyse péritonéale, pris en charge dans le service de néphrologie pédiatrique de l’HFME, admis pour un bilan sanguin par une IDE, pour une réfection du pansement du cathéter de DP par une IDE, avec soit une prise en charge par une diététicienne du service, soit une séance de psycho motricité, soit une consultation d’anesthésie et pour une synthèse médicale par un médecin du service. Les données de la dialyse péritonéale sont systématiquement étudiées, réajustées, relayées auprès du prestataire qui assure la dialyse à la maison. Compte tenu de la complétude des examens, de la diversité des intervenants, de la gravité de la pathologie traitée et de l’âge du patient : cette prise en charge ne peut se faire qu’en hospitalisation de jour et en aucun cas en consultation externe.
- OGC 425 (CPAM de [Localité 33]) :
Il s’agit d’un suivi de dialyse péritonéale avec nécessité pour le médecin d’analyser les données de la dialyse et de procéder à un réajustement de sonde qui doit se faire en milieu hospitalier et donc dans le cadre d’une hospitalisation.
Dossier médical manquant
- OGC 407/436/452 (CPAM du [Localité 54]) :
Le service médical considère que les pièces nécessaires ne lui ont pas été présentées.
Les pièces nécessaires au contrôle (courriers médicaux, examens…) ont été retrouvées en cours de contrôle et post-contrôle de sorte que le grief manque en fait. Il doit être ajouté que dans ces 3 cas, l’hospitalisation de jour était justifiée par l’état des patients, ce qui n’est ni contestable ni contesté puisqu’ils étaient tous porteurs de pathologies graves.
▸ Champ 2 : séjours de 0 jour incluant un acte relevant d’un forfait SE
- OGC 822/829/841/842 (CPAM du [Localité 54]) :
Le service médical considère que l’état des patients justifiait uniquement la facturation de l’acte réalisé outre un forfait SE et non pas une hospitalisation.
Il s’agit pour ces 4 dossiers d’un geste de recto-sigmoïdoscopie avec drainage endoluminal dans le cadre du traitement d’une fistule colo-rectale. L’établissement maintient la nécessité d’une hospitalisation de jour et la légitimité de la facturation d’un GHS, compte tenu de la nécessité de surveillance et des risques de complications.
▸ Champ 4 : séjour avec comorbidité associée et caractéristiques communes : présence d’au moins un des DAS suivants: Z 74. 2/R 2630
Z 74. 2 : ce code correspond au besoin d’assistance à domicile, aucun autre membre du foyer n’étant capable d’assurer les soins. Cette appréciation a été effectuée par le clinicien ayant mené l’entretien avec le patient et aucun argument ne peut être opposé à ce codage, à distance des soins et dans le cadre du contrôle.
R 2632. Ce code correspond à un état grabataire du patient, justifiant son hospitalisation. Là encore cet état a été apprécié in vivo et décrit le dossier médical : il ne peut être remis en cause a posteriori par le service de contrôle.
- OGC 1458/1462/1480/1531 (CPAM du [Localité 54])
- OGC 1586 (CPAM du [Localité 54] venant aux droits du RSI)
- OGC 1569 (CPAM du [Localité 54] mutuelles)
- OGC 1516 (CPAM de [Localité 30])
▸ Champ 5 : séjour avec comorbidité associée et caractéristiques communes : présence d’au moins un des DAS suivants : D 62/ D 64. 8/ D 50/ E 1190/ E1120 à E1180, durée de séjour inférieure à 11 jours hors décès
La position adoptée par le service médical est contraire aux prescriptions de la CIM-10 qui propose des codes précis pour les différents types d’anémies qui peuvent être rencontrées (D 62 pour anémies post hémorragique aiguë, D508 pour anémies par carence en fer, D 648 pour autre anémie caractérisée). Le service de contrôle a entendu substituer à ces codes précis un codage plus général soit D64. 9 « anémie ». Cette démarche est contraire aux dispositions du guide méthodologique qui prévoit que doit toujours être utilisé le code diagnostic le plus précis. En l’espèce et pour chaque dossier l’établissement dispose des informations du permettant d’appliquer le codage retenu.
- OGC 1864/1883/1926/1943 (CPAM du [Localité 54])
- OGC 1918 (CPAM du [Localité 62])
- OGC 1919 ([22])
- OGC 1852 (CPAM de [Localité 34])
- OGC 1846 (CPAM des [Localité 18])
- OGC 1893 (CPAM du [Localité 54] venant aux droits du RSI)
- OGC 1845 (CPAM du [Localité 54] mutuelles)
- OGC 1903 (CPAM [Localité 49])
- OGC 1899 (CPAM de [Localité 32]) :
Il s’agit d’un enfant de 16 mois présentant un rétrécissement aortique, hospitalisé pour valvulotomie aortique. Le CRH mentionne “ la biologie ne retrouve pas de syndrome inflammatoire avec une CRP en baisse à 8, des globules blancs à 10 000, une hémoglobine à 115, des plaquettes à 477. Il n’y a pas de troubles ionique.[...] L’enfant sort avec un simple traitement antalgique associé à un traitement par fer une cuillère mesure par jour et vitamines.”
Il s’agit d’une anémie consécutive à l’opération puisque les dosages d’hémoglobine sont passés de 142 grammes par litre le 07/11/2014 (dosage préopératoire) à 94 grammes/litre le 09/11/2014 (dosage post opératoire). Il s’agit d’une déglobulisation très importante (perte de 4,8 points d’hémoglobine), aiguë (en moins de 48 heures), surveillé par des prises de sang rapprochées et pour laquelle un traitement par fer est instauré.
Le DAS codé D62 « anémie post-hémorragique aiguë » qui est plus précis que le code « D649 anémie» est ici légitime car l’anémie est connue et présente un caractère chronique. La DAS proposée répond aux règles de codage selon le guide méthodologique.
- OGC 1880 (CPAM de [Localité 36]) :
Il s’agit d’un enfant de 5 ans, hospitalisé pour fermeture de CIA. Il s’agit d’une anémie consécutive à l’opération puisque les dosages d’hémoglobine sont passés de 128 grammes par litre le 19/10/2014 (dosage préopératoire) à 103 grammes/litre le 20/10/2014 (dosage post opératoire). Il s’agit d’une déglobulisation importante (perte de 2, 5 points d’hémoglobine), aiguë (en moins de 48 heures) et surveillée par des prises de sang rapprochées.
Le DAS est valablement codé D62 « anémie post hémorragique aiguë » car plus précis que le code D 649 « anémie » l’origine de l’anémie étant connue et chronique.
- OGC 1863/1907/1925/1952 (CPAM de [Localité 30])
- OGC 1874 (CPAM de [Localité 35])
▸ Champ 6 : séjours avec comorbidité associée et caractéristiques communes soit niveau de sévérité supérieur à 1 pour des patients de moins de 80 ans et une durée de séjour compris entre 2 et 9 jours, hors décès
- OGC 3799 / 3810 / 3820 / 3823 / 3141 / 3848 / 3854 / 3881 / 3883 / 3885 / 3915 / 3943 / 3961 3982 / 3989 / 3998 / 4017 / 4018 / 4043 / 4092 / 4096 / 4102 / 4134 / 4136 / 4137 / 4171 / 4183 /4189 / 4200 / 4235 /4237 / 4258 / 4268 / 4295 / 4302 / 4303 / 4322 / 4327 / 4354 / 4360 / 4388 / 4392 / 4394 / 4398 / 4405 / 4407 / 4418 / 4440 / 4475 / 4485 / 4510 / 4518 / 4519 /4 539 / 4028 (CPAM du [Localité 54])
Plusieurs codes de définition clinique ont été modifiés pour des codes moins précis, voire parfois purement et simplement supprimé. Il s’agit principalement des codes suivants :
insuffisance vitamine D : sans nier l’existence d’une carence en vitamine D du patient, le service de contrôle considère que la supplémentation de vitamine D ne justifie pas un DAS, en l’absence de majoration de l’effort diagnostic ou thérapeutique dès lors que le patient n’est pas en « carence vitaminique » au sens des recommandations du GRIO. L’établissement maintient son désaccord : dès lors que le diagnostic de carence a été porté et qu’une prescription est tracée au dossier, le DAS correspondant est légitimement codé.
SRIS (syndrome de réponse inflammatoire systémique) : l’établissement entend maintenir le codage R 65.0 dans les dossiers d’appendicectomie dès lors que deux au moins des signes révélant un SRIS sont présents et tracés au dossier.
- OGC 4091/4192 (CPAM de [Localité 35])
- OGC 3975/4227/4229 (CPAM de [Localité 30])
- OGC 4229 (CPAM de [Localité 30]) :
Il s’agit d’une patiente hospitalisée pour insuffisance cardiaque présentant une hypotension médicamenteuse. Le CRH de l’unité de surveillance continue mentionne : « 15/11/2014 (…) arrêt du Lasilix IV (diurèse 3 litres n’a été réinjecté qu’une fois) et augmentation du Lasilix PO 80 mg x2 et de l’aldactone à 50 mg. Fonction rénale stable, mais hypotension 90/60 ne permettant pas d’augmenter davantage le Triatec.
16/11(…) Plusieurs appels pour hypotension. Arrêt du Lasilix, de l’aldactone et du Triatecnon donné. HypoTAO ce matin en présence de l’IDE avec perte de 20 mmHg de PAS »
L’hypotension étant apparue suite à la majoration des traitements puis ayant disparu à leur arrêt, il s’agit d’une hypotension médicamenteuse. Celle-ci a été prise en charge à visée diagnostique (test d’hypotension orthostatique + diagnostic établi par le clinicien) et thérapeutique (modification des traitements), le codage du DS 195.2 est donc légitime pour hypotension médicamenteuse.
- OGC 3974 (CPAM de [Localité 37])
- OGC 4356/4454 (CPAM de [Localité 36])
- OGC 3827 (CPAM de [Localité 33])
- OGC 4435 (CPAM de [Localité 56])
- OGC 3822 (CPAM des [Localité 27])
- OGC 3783/4023/4030/4090/4245/4361/4417 et OGC 4147/4415 (CPAM de [Localité 32])
- OGC 4131 ([44], OGC 4249 ([39]), OGC 4479/4526 ([46])
- OGC 4441 (CPAM de [Localité 42] venant aux droits du RSI région [Localité 54])
- OGC 4127 (CPAM du [Localité 60])
- OGC se 4093 (CPAM de [Localité 31])
- OGC 4373 (CCSS de la [Localité 41])
- OGC 4091/4192 (CPAM de [Localité 35])
- OGC 3918/4188 (CRP des notaires)
- OGC 4424 (RSI professions libérales) :
Le service médical considère que le codage n’est pas conforme aux exigences du guide de méthodologie notamment en ce qui concerne le choix du DP, du DR et/ou du DAS, ce que conteste l’établissement. Plusieurs codes de définition clinique ont été modifiés pour des codes moins précis ou un code de surveillance, voire parfois purement et simplement supprimés.
Le service médical considère qu’en présence d’une affection connue concernant le patient, il convenait d’avoir recours à un code Z en DP ce que l’établissement conteste.
- OGC 4100/4220 (CPAM du [Localité 29])
▸ Champ 9 : contrôle des séjours lamda
Le service médical considère que le codage n’est pas conforme aux exigences du guide de méthodologie notamment ce qui concerne le choix du DP, du DR et/ou du DAS ce que conteste l’établissement. C’est la position des médecins contrôleurs dans l’utilisation des codes de résistance aux antibiotiques qui n’est pas acceptée par l’établissement.
- OGC 5391/5403/5481/5536 (CPAM du [Localité 54])
Dans les OGC 5391 et 5403, les codes « germe » ne sont pas retenus, en l’absence de traçage suffisant, ce que conteste l’établissement.
Pour l’OGC 5536 c’est le refus de codage en DAS de la supplémentation de vitamine D qui est contesté sous le bénéfice des observations précédentes.
Pour l’OGC 5481 l’établissement conteste le recodage diagnostic principal en Z.46.5.
- OGC 5484 (CPAM de [Localité 56])
- OGC 5591 (MFP [Localité 43]) :
Pour ce séjour le service médical n’a pas voulu retenir le codage trouble cognitifs légers (L 067) alors que tous les éléments descriptifs de ce trouble figurent bien dans le dossier.
- OGC 5616 (RSI professions libérales) :
Le service médical contestait la facturation d’un séjour et soutient qu’un forfait SE suffisait à rémunérer la prise en charge, ce que l’établissement conteste.
- OGC 5563 (CPAM [Localité 35]) :
Selon le service médical, le code de complications d’actes T81. 8 ne serait pas décrits au dossier et notamment le lien entre l’acte et la complication ne serait pas documenté, ce que l’établissement conteste en faisant référence à ce même dossier médical.
- OGC 5407 (CPAM [Localité 20]) :
C’est la position des médecins contrôleurs dans l’utilisation des codes de résistance aux antibiotiques qui n’est pas acceptée par l’établissement. Selon le service médical, le code germe n’a pas été retenu en l’absence de traçage suffisant, ce que conteste l’établissement.
En l’état de ces explications, les [28] sollicitent l’annulation des indus et la condamnation de chaque caisse à lui payer la somme de 1 500 euros sur le fondement de l’article 700 du CPC.
La CPAM du [Localité 54] répond pour l’ensemble des organismes :
La partie demanderesse a refusé tout contradictoire de sorte qu’elle demande d’écarter du débat les pièces qui n’ont pas été communiquées en temps utile à l’exception des 2 seules pièces déjà énoncées dans le bordereau de la requête.
Le litige concerne désormais 142 dossiers représentant la somme de 245 833, 15 euros.
Il est exclu qu’un établissement de santé puisse prétendre à un financement d’hospitalisation pour des prestations réalisables sous forme de soins externes et le guide méthodologique prévoit que la facturation d’un groupe homogène de séjour (GHS) ne peux être autorisée que si la condition de l’utilisation d’un lit ou d’une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l’acte ou justifiée par l’état de santé du patient est remplie.
Les [28] se contentent de soulever des moyens d’ordre général, n’apportant aucun élément dossier par dossier, permettant de remettre en cause la position retenue par les médecins contrôleurs, alors qu’il lui incombe de rapporter la preuve, pour chaque acte litigieux visé par les mises en demeure des caisses, que les contrôleurs ont commis des erreurs d’appréciation en ce qui concerne la cotation des actes ou la facturation.
Sur chacun des champs contestés :
▸ Champ 1 : séjours de 0 jour avec caractéristiques communes : « venues itératives en hôpital de jour »
- OGC 392, 454, 475, 394, 429, 444, 460, 471, 480, 491 :
Les éléments avancés par les [28] ne permettent pas la facturation d’un GHS, en application de l’instruction n° DGOS/R/2010/201 du 15 juin 2010, qui indique pour les séjours de moins d’une journée : « Ne doit pas donner lieu à facturation d’un GHS toute prise en charge qui peut habituellement être réalisée dans le cadre de consultations ou actes externes s’agissant des établissements de santé antérieurement sous dotation globale »
Pour les dossiers n° 392,394,422,423,425,429, 441, 444, 453, 454, 460, 463, 471, 475, 476, 481, 491, il n’a pas été retrouvé dans les dossiers, par les médecins contrôleurs, d’éléments permettant d’objectiver une complication, une surveillance prolongée et un état du patient justifiant l’utilisation d’un lit. Les contrôleurs ont d’ailleurs noté, dans l’ensemble des dossiers, l’absence de compte rendu d’hospitalisation.
Dans les dossiers n° 392, 454, 475 : il s’agit d’un suivi de dialyse péritonéale pour le même patient. Dans ces dossiers on trouve des résultats biologiques, un examen clinique et deux prises de tension artérielle sur le document “prescriptions”. Il n’y a pas de preuve de l’utilisation d’une place ou d’un lit.
Dans les dossiers n° 394, 429, 444, 460, 471, 481, 491 : suivi de dialyse péritonéale sur un même patient.
Dossier 394 : pas de compte rendu d’hospitalisation. Les seuls éléments trouvés au dossier sont une fiche de prescription bio/kiné et un bilan biologique. Pas de surveillance infirmière ni de traces d’utilisation d’un lit ou d’une place.
Dossier 429 : pas de compte rendu d’hospitalisation, seulement un mot de suivi : « va très bien pas de nouvelle douleur abdo ». Une fiche de prescription est présente mais il n’y a aucune preuve d’une surveillance infirmière, ni de traces d’utilisation d’un lit ou d’une place. Une rééducation vésicale est mentionnée mais aucun compte rendu du passage du kiné n’est présent.
Dossier 444 : seulement un mot de suivi présent dans le dossier : « R.A.S. examen normal », pas de preuve que la perfusion de fer injectable soit faite (juste notée sur les fiches de prescription et non de réalisation).
Dans les dossiers 460, 471, 481, 491 :
Le séjour n°460 date du 12/11/2014. Il existe un compte rendu d’hospitalisation du 21/09/ 2015 général pour les séjours du 12/ 11/2014 aux 15/07/ 2015 soit 1 an après. Pas d’individualisation des séjours. Une fiche de prescription est trouvée dans les dossiers mais pas de trace de surveillance infirmière, ni d’éléments permettant d’attester de l’utilisation d’un lit ou d’une d’une place.
Dossier 425 : il s’agit d’un suivi de dialyse péritonéale et de gastrostomie pour un bébé d’un an pour lequel on trouve dans le dossier des traces d’une consultation et d’une réalisation de biologie. Pas de compte rendu diététique. Pas de preuve de l’utilisation d’une place ou d’un lit.
Dossiers 441, 453, 476 : suivi de dialyse péritonéale d’un bébé d’un an. On ne retrouve dans ces dossiers que de la biologie. Aucun compte rendu médical. Pas de preuve de l’utilisation d’une place ou d’un lit.
Au total pour tous ces dossiers les éléments médicaux des patients en présence n’attestent pas d’une hospitalisation ou d’une surveillance particulière. La facturation relève des actes et consultations externes.
Dossiers 407, 436, 452 : aucun élément n’a été retrouvé dans le dossier médical pour ces dates de réalisation des actes selon les médecins contrôleurs. Au surplus dans le dossier 407 le patient a bénéficié d’une hospitalisation en urgence pour la même pathologie le lendemain. Cette circonstance n’autorise la facturation que d’un seul GHS.
La réponse de l’UCR aux [28], qui avait indiqué avoir retrouvé les éléments, maintient le constat d’absence d’éléments.
▸ Champ 2 : séjours de 0 jour incluant un acte relevant d’un forfait SE.
Selon les médecins contrôleurs, les [28] ont noté un acte réalisé qui n’est pas inscrit à la CCAM et ils ont procédé à une « assimilation » qui n’est pas autorisée. Cet acte est une méthode de traitement des fuites anastomotiques (technique de l’endosponge), utilisée dans la région du bas rectum, qui utilise un système de drainage introduit par endoscopie et relié au dispositif de recueil. Il s’agit d’un acte non-inscrit à la CCAM. Il n’y a pas de réalisation d’anesthésie locorégionale ou générale, aucune surveillance particulière, ni de complications permettant de coder un GHM. Le seul acte inscrit à la CCAM qui est réalisé et qu’il est donc possible de coder est la rectosigmoïdoscopie, acte qui relève de la facturation d’un forfait Sécurité Environnement (SE), de sorte que l’établissement ne peut facturer que l’acte d’endoscopie avec le forfait SE.
▸ Champ 4 : séjours avec comorbidités associées et caractéristiques communes : présence d’au moins un des DAS suivants : Z74.2, R26.30 et une durée de séjour inférieure à 11 jours hors décès.
Il s’agit de la modification des codages par les médecins contrôleurs. Cette modification vise les diagnostics principaux (DP) et/ou associés (DA) et/ou associés significatifs (DAS) compte tenu des éléments présents au dossier.
Les dossiers en litige sont les dossiers : 1516 (CPAM de [Localité 30]) et 1458,1462,1480,1531 et 1569 (CPAM du [Localité 54])
Selon le guide méthodologique MCO page 21 : « les informations du RUM doivent être conformes au contenu du dossier médical du patient. Cette obligation fait notamment référence à la tenue des contrôles prévus par les articles L. 162- 22-17 et L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale ».
Les diagnostics qui peuvent être codés sont ceux indiqués par le médecin qui a pris en charge le patient. L’affection ou le problème de santé doit être étayé par les éléments du dossier du patient.
Z74.2 : selon le guide méthodologique : «Z74.2 Besoin d’assistance à domicile, aucun autre membre du foyer n’étant capable d’assurer les soins est employé lorsqu’une personne qui ne peut vivre à son domicile qu’avec une aide, doit être hospitalisée ou maintenue en hospitalisation du fait de l’absence ou de la défaillance de celle-ci. » Ce code n’est pas repris lorsque le défaut d’un éventuel aidant n’est pas évoqué dans le dossier.
R26. 30 : selon le guide méthodologique : « état grabataire. Son codage est réservé aux situations correspondant la définition suivante : « état d’une personne confinée au lit ou au fauteuil par sa maladie, incapable de subvenir seule sans aide et en toute sécurité à ses besoins alimentaires, d’hygiène personnelle, d’élimination ou d’exonération, de transfert ou de déplacement. » Lorsque ces critères ne sont pas réunis le code R 26.30 ne peut pas être codé.
▸ Champ 5 : séjour avec comorbidités associées et caractéristiques communes : présence d’au moins un des DAS suivants : D 62, D 64. 8, D 50, E 11. 90, E 11. 20, E 11. 80 et une durée de séjour inférieure à 11 jours, hors décès.
Les modifications ont été opérées en raison du code retenu pour le DP qui n’est pas le plus précis par rapport à l’information à coder et/ou le DAS codé ne peut être retenu puisque l’affection codée n’est pas expressément mentionnée au dossier et/ou le code CIM 10 n’est pas le plus précis par rapport à l’information à coder.
Ces dossiers concernent des séjours au cours desquelles une anémie post opératoire est constatée. L’établissement demande d’ajouter les codes d’anémies D62, D64. 6 ou D50. 8.
Concernant le code D62 : « anémie post hémorragique aiguë »:
En application du guide méthodologique, aucune complication hémorragique n’étant indiquée dans les dossiers, la mention « D 62 » ne peut donc être codée. Une anémie post opératoire, en l’absence de phénomène hémorragique inhabituel se code D64. 9 : « anémie, sans précision » selon l’ATIH.
Concernant le code D 64. 8 « autres anémies précisées » :
Selon la CIM 10, ce code correspond à une anémie d’une autre cause que celles classées D50.0 à D64.4. Cette cause doit être précisée c’est-à-dire diagnostiquée. Les observations médicales ne caractérisent pas cette anémie. Le code D64. 8 n’est donc pas un DAS pour ce séjour.
Concernant le code D50.8 « autres anémies par carence en fer » :
Il n’y a pas de dosage de fer objectivant une carence. D 50. 8 ne peut donc pas être codé.
▸ Champ 6 : séjours avec comorbidités associées et caractéristiques communes : niveau de sévérité supérieur à 1, âge inférieur à 80 ans et durée de séjour supérieure à 2 jours et inférieure à 9 jours, hors décès.
La position des contrôleurs de refus du DAS E55. 9 « carences en vitamine D, sans précision » pour absence d’indication de prise en charge du dosage ou pour désaccord sur le seuil qui détermine l’insuffisance en vitamine D n’est plus défendable car les saisines ATIH postérieures à ce contrôle ont validé le codage du DAS dans ces cas.
Les dossiers concernés sont : 3799, 3820, 3823, 3883, 3885, 3915, 3961, 3982, 4017, 4018, 4028, 4043, 4092, 4096, 4102, 4134, 4136, 4137, 4171, 4258, 4295, 4392, 4398, 4418, 4440, 4485, 4510, 4518.
Il s’en infère une déduction de la somme de 32 027, 61 euros au bénéfice des [28].
Le refus doit cependant être maintenu pour d’autres dossiers où la carence en vitamine D n’est pas mentionnée par le clinicien. Il s’agit des dossiers n° 4322 et 4360.
S’agissant du syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) :
Le SRIS d’origine infectieuse sans défaillance d’organe (R 65.0) peut être codé lorsqu’il apporte une information supplémentaire sur la sévérité de l’infection.
Il faut au moins 2 critères parmi les suivants :
-température corporelle supérieure à 38 degrés C ou inférieure à 36 degrés C
-rythme cardiaque supérieur à 90 battements par minute chez l’adulte ou supérieure à 2 déviations standard selon l’âge chez l’enfant
-rythme respiratoire supérieur à 20 par minute (hors une hyperventilation se traduisant par une baisse de la PaCO2 en deçà de 32 mmHg) chez l’adulte, ou supérieur à 2 déviations standard selon l’âge chez l’enfant
-taux de leucocytes dans le sang > 12 000/mm3 ou < 4000/mm3 ou taux de cellules immatures supérieur à 10 %.
Il faut en outre qu’un critère du SRIS ne soit pas expliqué par un mécanisme ne témoignant pas d’une réponse à une agression (ex: une tachycardie sur trouble du rythme).
Pour les séjours contrôlés, il a été constaté soit l’absence de 2 critères de SRIS, soit un abus d’usage du code R 65.0 en DAS en complément du codage de certaines affections (cholécystite, pneumonie…) en se référant à la température et à l’hyperleucocytose. Il ne s’agit pas d’une autre affection ni d’une complication de la pathologie initiale. En présence d’un processus « infectieux», l’hyperthermie et/ou l’hyperleucocytose sont des signes habituels de la pathologie initiale et ne génèrent pas une prise en charge supplémentaire.
▸ Champ 7 : séjours inférieurs à 2 jours dont la date d’entrée et de sortie sont incluses dans un séjour déjà facturé à l’assurance-maladie ou qui se trouve entre 2 séjours facturés par un autre et même établissement.
Un seul dossier reste en litige : OGC 4664 pour la CPAM du [Localité 63].
▸ Champ 9 : contrôle des séjours lamda
Les motifs de recodage des dossiers sont identiques à ceux précédemment retenues par le médecin contrôleur, à savoir qu’il n’existe pas au dossier des éléments permettant de retenir le code inscrit par l’établissement. Ainsi les contrôleurs ont considéré que le code retenu pour le DP qui n’est pas le plus précis par rapport à l’information à coder et/ou le DAS codé ne peut être retenu puisque l’affection codée n’est pas expressément mentionnée au dossier et/ou le code CIM 10 n’est pas le plus précis par rapport à l’information à coder.
Dossiers 5391 et 5403 : il concerne des codages de germes. Selon le guide méthodologique : « emploi des codes du groupe B 95-B 98 : leur usage doit être conforme à leur intitulé. Ils ont donc réservés aux cas dans lesquels une affection est présente »
Dossier 5391 : un ECBU réalisé durant le séjour retrouve 10^7 Serratia marcescens et également 10^5 Protéus mirabilis. Le compte rendu d’hospitalisation indique : « a noter une cystite à Seratia traitée par bactrim. » Puisque le clinicien considère que l’affection est à Serratia, il n’y a pas lieu de côté le Protéus puisqu’il n’est pas « cause de maladie classée dans d’autres chapitres ».
Dossier 5403 : les ECBU réalisé sont en faveur d’une contamination urinaire et pas d’une infection. De plus il n’y a pas de traitements spécifiques instaurés. Dans ces conditions le germe détecté qui n’est pas responsable d’une affection ne peut être codé.
Dossier 5536 : refus DAS E55. 9 : « carence en vitamine D, sans précision » pour absence d’indication de prise en charge du dosage ou pour désaccord sur le seuil qui détermine l’insuffisance en vitamine D n’est plus défendable car des saisines ATIH postérieures à ce contrôle ont validé le codage du DAS dans ce cas.
La CPAM du [Localité 54] demande en conséquence de débouter les [28] de leurs demandes et à titre reconventionnelle de les condamner à verser à la CPAM la somme de 213 805, 54 euros pour l’ensemble des caisses outre la somme de 5 000 euros au titre de l’article 700 du CPC.
En l’absence d’un assesseur, la présidente a statué seule avec l’accord des parties présentes ou représentées après avoir recueilli l’avis de l’assesseur présent, en application des articles L.218-1 et L.211-16 du code l’organisation judiciaire.
MOTIFS DE LA DÉCISION
SUR LA PROCÉDURE :
Dans l’intérêt d’une bonne administration de la justice il y a lieu d’ordonner la jonction des procédures n° 18/00741, 18/00742, 18/00804, 18/00805, 18/02299, 18/02361, 18/02422, 18/02532, 18/2592, 18/07676, 19/00219, 19/00736, 19/00738, 19/00761, 19/02127, 19/03603, 21/00589, 21/01597, 21/02328, 22/00029, 22/01154 à la procédure n°18/00740.
SUR LE RESPECT DU CONTRADICTOIRE :
La caisse sollicite le rejet des débats des pièces autres que celles visées par le bordereau de communication de pièces, annexées à sa requête et concernant la notification de payer de la CPAM du [Localité 54] du 14 novembre 2017 et la LRAR à la CPAM du [Localité 54] du 16 janvier 2018.
Par envoi du 9 février 2024, les [28] ont versé au débat une clé USB contenant divers documents et notamment les fiches administratives de concertation établies lors du contrôle par le médecin DIM et le praticien conseil de la caisse.
Le code de procédure civile ne contient aucune disposition contraignante concernant le mode de communication des pièces entre les parties qui peut donc se faire également sur support numérique.
L’ensemble des documents produits sont connus de la caisse et il n’y a donc pas lieu de les écarter des débats.
SUR LE FOND :
La tarification à l'activité a succédé en 2003 à la dotation financière globale des établissements de soins, dans le but d'établir un lien direct entre l'activité réalisée et les ressources qu'elle génère de manière à instaurer plus de transparence dans le financement des soins. Les établissements de santé sont donc financés en fonction de leur activité, sur la base d'un tarif de prestations.
La facturation comprend :
- des tarifs par séjour avec répartition des cas en groupes homogènes de séjour (GHS)
- des tarifs de prestations (soins externes, prélèvement d'organes)
- des paiements supplémentaires destinés à compenser le coût de certains médicaments ou dispositifs implantables particulièrement onéreux.
En pratique, les différentes prises en charge doivent être codées en fonction de la classification internationale des maladies (CIM) servant de référence pour les diagnostics et la classification commune des actes médicaux (CCAM) pour les actes médicaux.
Pour chaque situation, un diagnostic principal (DP) doit être déterminé, auxquelles peuvent être additionné un diagnostic relié (DR) ou un diagnostic associé significatif (DAS).
Pour chaque passage du patient dans une unité médicale (UM) au cours de son séjour à l'hôpital, le codage des diagnostics et des actes effectués, ajouté aux informations administratives du patient, permet d'obtenir un résumé d'unité médicale (RUM). Chaque RUM contient des informations administratives, des diagnostics codés en CIM et des actes codés en CCAM. L'ensemble des RUM concernant un même patient est à l'issue de son séjour regroupé dans un résumé de sortie standardisée (RSS). Chaque RSS est ensuite classée dans des GHS (groupes homogènes de séjour) auxquels un tarif peut être appliqué afin de déterminer la somme due au centre hospitalier.
Ces éléments permettent ensuite d'établir la facturation directement adressée mensuellement à l'assurance maladie en application des règles relatives au tiers payant. C'est cette facturation déclarative qui peut faire l'objet d'un contrôle a posteriori de la part des caisses primaires d'assurance maladie, dit contrôle externe des T2A.
Les informations du RUM doivent être conformes au contenu du dossier médical du patient.
L'indu réclamé par la CPAM du [Localité 54] concerne 7 champs de contrôle : n° 1, 2, 4, 5, 6, 7 et 9.
Il y a lieu de noter que le tribunal n’est pas saisi de l’indu concernant le dossier OGC n° 4665 concernant la CPAM du [Localité 63] pour un montant de 576, 58 euros et cette somme devra en conséquence être déduite du montant de l’indu réclamé.
Sur les indus liés à l’activité 1: séjours de 0 jour avec caractéristiques communes : « venues itératives en hôpital de jour »
1/ Hospitalisation non nécessaire :
OGC 392, 394, 407, 422, 423, 425, 429, 444, 452, 453, 454, 460, 463, 471, 475, 476, 481, 491.
L'arrêté du 19 février 2009 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, pris en application de l'article L 162-22-6 du code de la sécurité sociale et qui traite de l'hôpital de jour hors urgences, impose trois conditions cumulatives à la prise en charge des forfaits de séjour et de soins dénommés « groupes homogènes de séjours » (GHS).
Il prévoit ainsi : « lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée à l'exception des cas où il est pris en charge dans un service d'urgence, un GHS ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent :
- une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés,
- un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin,
- l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient » (article 7.1 - 9°).
Si l'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l'article L.162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville. L'instruction ministérielle du 15 juin 2010 rappelle que ne doit pas donner lieu à facturation d'un GHS, toute prise en charge qui peut habituellement être réalisée soit en médecine de ville s'agissant du secteur libéral, soit dans le cadre des consultations ou actes externes s'agissant des établissements de santé antérieurement sous dotation globale.
La CPAM expose que les médecins contrôleurs n’ont pas retrouvé dans les dossiers contrôlés d’éléments permettant d’objectiver une complication, une surveillance prolongée et un état du patient justifiant l’utilisation d’un lit et qu’ils ont noté pour l’ensemble des dossiers l’absence de compte rendu d’hospitalisation.
Elle précise :
– pour les dossiers 392, 454, 475 : suivi de dialyse péritonéale pour le même patient. On trouve dans les dossiers : des résultats biologiques, un examen clinique et 2 prises de tension artérielle sur le document “prescriptions” sans preuve de l’utilisation d’une place ou d’un lit ;
– pour les dossiers 394, 429, 444, 460, 471, 481, 491 : suivi de dialyse pour le même patient.
Dossier 394 : pas de compte rendu d’hospitalisation. Uniquement une fiche de prescription bio/kiné et un bilan biologique. Pas de surveillance infirmière ni de traces d’utilisation d’un lit ou d’une d’une place.
Dossier 429 : pas de compte rendu d’hospitalisation seulement un mot de suivi : « va très bien pas de nouvelles douleurs abdo » une fiche de prescription est présente mais aucune preuve d’une surveillance infirmière ni de traces d’utilisation d’un lit ou d’une place. Une rééducation vésicale est mentionnée mais aucun compte rendu du passage du kiné n’est présent.
Dossier 444 : seulement un mot de suivi est présent dans le dossier : « R.A.S., examen normal » pas de preuve d’une perfusion de fer injectable qui est juste notée sur une fiche de prescription et non de réalisation.
Dossiers 460, 471, 481 et 491 : le séjour 460 date du 12 novembre 2014. Il existe un compte rendu d’hospitalisation datant du 21 septembre 2015 général pour les séjours du 12 novembre 2014 au 15 juillet 2015 soit un an après sans individualisation des séjours. Une fiche de prescription est trouvée dans les dossiers mais pas de trace de surveillance infirmière ni d’éléments permettant d’attester de l’utilisation d’un lit ou d’une place.
– Pour les dossiers 425, 441, 453, 476 :
dossier 425 : suivi de dialyse péritonéale et gastrotomie pour un bébé d’un an pour lequel on retrouve des traces d’une consultation et d’une réalisation de biologie mais pas de compte rendu diététique et pas de preuve de l’utilisation d’une place ou d’un lit.
Dossier 441, 453, 476 : on ne retrouve dans ces dossiers que de la biologie, aucun compte rendu médical, pas de preuve de l’utilisation d’une place ou d’un lit.
Les [28] se bornent à indiquer que compte tenu de la complétude des examens, de la diversité des intervenants, de la gravité de la pathologie traitée et du jeune âge des patients, la prise en charge ne pouvait se faire qu’en hospitalisation de jour.
Les fiches de concertation versées aux débats concernant certains des dossiers restant en litige ne permettent pas de justifier que les conditions de la tarification d’un GHS sont remplies au regard de la situation médicale de chaque patient et des actes pratiqués dossier par dossier.
2/ dossier médical manquant :
Pour les dossiers 407, 436, 452 le motif de l’indu consiste en l’absence de dossier médical selon les médecins contrôleurs, étant noté que pour le dossier 407, le patient a bénéficié d’une hospitalisation en urgence pour la même pathologie, le lendemain, de sorte que cette circonstance n’autorisait la facturation que d’un seul GHS.
Les [28] indiquent avoir retrouvé les pièces nécessaires au contrôle, en cours de contrôle ou après ce dernier, mais ne versent au débat aucun document relatif aux dossiers médicaux concernés.
Il y a lieu en conséquence de confirmer l’indu pour l’ensemble des dossiers contestés du champ 1.
Sur les indus relevant de l’activité 2 : séjours de 0 jour incluant un acte relevant d’un forfait SE
Il reste 4 dossiers en contestation : OGC 822, 829, 841 et 842.
Il s’agit d’un geste de recto-sigmoïdoscopie avec drainage endoluminal dans le cadre du traitement d’une fistule colorectale pour lequel l’établissement maintient la nécessité d’une hospitalisation compte tenu de la nature de l’acte.
Il n’est pas discuté cependant, comme l’ont relevé les médecins contrôleurs, qu’il s’agit d’un acte qui n’est pas inscrit à la CCAM pour lequel les [28] ont procédé à une « assimilation » non autorisée.
S’agissant d’un acte non-inscrit à la CCAM et en l’absence de réalisation d’anesthésie locorégionale ou générale et sans surveillance particulière ni complication, il ne pouvait être codé un GHM.
La caisse précise à ce titre que le seul acte qui pouvait être facturé consiste dans l’acte d’endoscopie avec un forfait Sécurité Environnement.
Au vu de l’ensemble de ces éléments, l’indu est fondé.
Sur les indus relevant de l’activité 4 : séjours avec comorbidités associées et caractéristiques communes : présence d’au moins un des DAS suivants : Z 74. 2, R 26. 30 et une durée de séjour inférieure à 11 jours, hors décès.
Les dossiers 1458, 1462, 1480, 1516, 1531, 1569 restent en litige.
Selon le guide méthodologique MCO : « Z 74. 2 Besoin d’assistance à domicile, aucun autre membre du foyer n’étant capable d’assurer les soins, est employé lorsqu’une personne qui ne peut vivre à son domicile qu’avec une aide, doit être hospitalisé ou maintenu en hospitalisation du fait de l’absence de la défaillance de celle-ci. »
Le dossier médical doit établir la défaillance de l’aidant.
Selon le guide méthodologique MCO : « R 26. 30 état grabataire. Son codage est réservé aux situations correspondant la définition suivante : « état d’une personne confinée au lit ou au fauteuil par sa maladie, incapable de subvenir seule sans aide en toute sécurité à ses besoins alimentaires, d’hygiène personnelle, d’élimination et d’exonération, de transfert et de déplacement. »
L’ensemble des critères de la définition de l’état grabataire doivent être remplis et le mot «maladie» est essentiel. Le codage l’état grabataire suppose la chronicité.
Les dossiers en litige concernent non seulement des diagnostics associés significatifs mais également des diagnostics principaux et/ou associés.
La caisse expose qu’il n’a pas été retrouvé aux dossiers concernés les éléments permettant de corroborer les choix retenus par le médecin DIM au regard des critères exigés.
Les [28] versent au débat 6 fiches médicales de concertation qui retiennent :
- dossier 1458 : l’absence d’éléments pour accepter l’état grabataire puisque la personne se déplace en fauteuil roulant ;
- dossier 1462 : le DAS codé par l’établissement ne peut être retenu puisque l’affection codée n’est pas mentionnée dans le dossier du patient ;
- dossier 1480 : le code CIM – 10 choisi pour le DP par l’établissement n’est pas le plus précis par rapport à l’information à coder en l’absence d’étiologie organique démontrable ;
- dossier 1516 : le code CIM – 10 choisi pour le DP par l’établissement n’est pas le plus précis par rapport à l’information à coder ;
- dossier 1531 : le DAS codé par l’établissement ne constitue ni un problème de santé distinct supplémentaire, ni une complication du DP, ni une complication son traitement ;
- dossier 1569 : le code CIM – 10 choisi pour le DP par l’établissement n’est pas le plus précis par rapport à l’information à coder.
Les pièces versées aux débats par les [28] ne permettent pas de remettre en cause les constatations et les modifications de codage retenus par le médecin contrôleur.
En l’absence d’autres éléments l’indu sera déclaré justifié.
Sur les indus relevant de l’activité 5 : séjours avec comorbidités associées et caractéristiques communes : présence d’au moins un des DAS suivants : D 62 / D 64. 8 / D 50 / E 1190 / E 1120 à E 1180, durée de séjour inférieure à 11 jours hors décès.
Les [28] contestent 17 dossiers : 1845, 1846, 1852, 1863, 1864, 1874, 1880, 1883, 1892, 1899, 1903, 1907, 1918,1919, 1925, 1926, 1943, 1952.
Les [28] reprochent au service médical d’avoir retenu un code plus général soit D64.9 “anémie” alors qu’il avait été appliqué un code plus précis pour les différents types d’anémies qui peuvent être rencontrées : D 62 pour anémies post hémorragique aiguë, D 50.8 pour anémies par carence en fer ou D 64.8 pour autre anémie caractérisée, ce qui est contraire aux dispositions du guide méthodologique qui prévoit que doit toujours être utilisé le code diagnostic le plus précis.
La CPAM répond qu’aucune complication hémorragique n’étant indiquée dans les dossiers la mention D62 ne peut pas être codée en l’absence de phénomène hémorragique inhabituel après une opération ; que concernant l’anémie caractérisée il convient que la cause soit précise c’est-à-dire diagnostiquée ce qui n’est pas le cas pour les dossiers concernés ; qu’en l’absence de dosage en fer objectivant une carence, D50.8 ne peut pas être codé.
Selon le guide méthodologique pour les anémies posthémorragique aiguë après une intervention : « l’emploi du code D62 Anémie posthémorragique aigüe pour mentionner la constatation d’une anémie postopératoire se discute devant un résultat d’hémogramme postopératoire prouvant la chute de l’hémoglobine en deçà de 13 grammes par litre chez l’homme, 12 grammes par litre chez la femme (11 grammes par litre chez la femme enceinte), chez un adulte jusqu’alors non anémié. Le présent article vise à rappeler et à préciser les règles justifiant l’emploi du code D62 dans cette circonstance particulière.
Les règles de l’art en matière de transfusion de patients subissant une intervention ont été définies par les experts de la [58] ([58]) lors de l’élaboration de la Classification commune des actes médicaux. Il a été admis que l'anesthésiste doit assurer la compensation des pertes sanguines, en particulier au cours des interventions par nature hémorragiques : certaines interventions sur le squelette (particulièrement hanche, fémur, genou, colonne vertébrale) ou le système cardiovasculaire. Cette restitution du volume sanguin peut utiliser des modalités très variables : allotransfusion, autotransfusion, emploi de système de récupération sanguine peropératoire. Elle peut être entièrement effectuée au cours de l’intervention selon les pertes estimées, et éventuellement poursuivie au décours de l’opération.
Dans ces conditions le code D62 ne doit pas être mentionné.
Inversement, une anémie postopératoire peut se révéler consécutive à un phénomène hémorragique inhabituel : le saignement peut résulter de la lésion elle-même (par exemple, rupture de la rate, plaie du foie) ou d’un traumatisme peropératoire (plaie d’un gros vaisseau, lâchage d’une suture vasculaire, conditions particulières de travail sur le site opératoire). Ces cas nécessitent des transfusions massives, ou à tout le moins dont le volume dépasse le volume prévisible en fonction de l’intervention. Le code D62 peut alors être mentionné dans le résumé d’unité médicale. »
Le service du contrôle médical a retenu l’impossibilité de coder la mention D 62 au motif de l’absence de phénomène hémorragique inhabituel dans le dossier des patients et a recodé l’anémie en D 64. 9 « anémie sans précision » selon les préconisations de l’ATIH.
Les [28] ne justifient pas, dossier par dossier, que la situation médicale du patient justifiait le codage indiqué en termes de phénomène hémorragique inhabituel, d’anémie ayant une cause précisée ou d’anémie par carence en fer.
Il sera fait droit aux demandes de la CPAM au titre de ces indus.
Sur les indus relevant de l’activité 6 : séjour avec comorbidités associées et caractéristiques communes soit niveau de sévérité supérieure à 1 pour des patients de moins de 80 ans et une durée de séjour compris entre 2 et 9 jours, hors décès
Les dossiers contestés concernent un codage jugé non conforme par le service médical au titre de :
- insuffisance vitamine D : le service de contrôle a considéré que la supplémentation en vitamine D ne justifiait pas un DAS pour absence d’indication de prise en charge de dosage ou pour désaccord sur le seuil qui détermine l’insuffisance en vitamine D.
- SRIS : Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique : le service de contrôle n’a pas repris le code correspondant s’il est constaté soit l’absence de 2 critères de SRIS soit un abus d’usage de ce code en complément du codage de certaines affections en se référant à la température et à l’hyperleucocytose.
La CPAM reconnaît que sa position concernant le codage des carences en vitamine D a été infirmé par l’ATIH dans le cadre de saisines postérieures au contrôle et abandonne l’indu pour les dossiers n° 3799, 3820, 3823, 3883, 3885, 3915, 3961, 3982, 4017, 4018, 4028, 4043, 4092, 4096, 4102, 4134, 4136, 4137, 4171, 4258, 4295, 4392, 4398, 4418, 4440, 4485, 4510, 4518 soit une déduction de la somme de 32 027, 61 euros au bénéfice des [28].
Elle maintient son refus pour les dossiers pour lesquels la carence en vitamine D n’est pas mentionnée par le clinicien soit les dossiers 4322 et 4360.
Les [28] ne justifient pas que le code retenu était applicable et l’indu sera confirmé pour ces 2 dossiers.
En cas d’infection hors sepsis, le syndrome de réponse inflammatoire systémique d’origine infectieuse sans défaillance d’organe (R65.0) reste accessible au codage lorsqu’il apporte une information supplémentaire sur la sévérité de l’infection.
On parle de SRIS lorsqu’au moins deux signes parmi les suivants sont présents :
• température corporelle supérieure à 38°C ou inférieure à 36°C ;
• rythme cardiaque supérieur à 90 battements par minute chez l’adulte ou supérieur à 2 déviations standards selon l’âge chez l’enfant ;
• rythme respiratoire supérieur à 20 par minute (ou une hyperventilation se traduisant par une baisse de la PaCO2 en-deçà de 32 mm Hg) chez l’adulte, ou supérieur à 2 déviations standards selon l’âge chez l’enfant ;
• taux de leucocytes dans le sang supérieur à 12 000/mm3 ou inférieur à 4000/mm3 ou taux de cellules immatures supérieur à 10%.
Il importe également de vérifier qu’un critère du SRIS ne soit pas expliqué par un mécanisme ne témoignant pas d’une réponse à une agression (ex : une tachycardie sur trouble du rythme).
L’usage du code R 65.0 en DAS suppose que les critères ne correspondent pas à des signes de la pathologie initiale dès lors qu’il consiste à majorer l’effort de prise en charge d’une autre affection.
Ne sont donc pas des DAS des symptômes ou des résultats anormaux inhérents à une maladie décrite et codée par ailleurs dans le RUM.
En l’espèce la caisse a retenu au titre des indus les dossiers pour lesquels il a été constaté l’absence de 2 critères de SRIS et ceux pour lesquels le codage R 65.0 a été retenu alors qu’il s’agissait d’infections (cholécystite et pneumonie…) pour lesquels on se référait à la température et à l’hyperleucocytose qui sont des signes habituels de la pathologie initiale ne générant pas une prise en charge supplémentaire.
Les [28] ne justifient pas du bien-fondé du codage appliqué et de la facturation qui en découle.
En conséquence l’indu réclamé à ce titre doit être retenu.
Sur les indus relevant de l’activité 9 : contrôle des séjours lamda
9 séjours sont en contestation concernant les dossiers 5391, 5403, 5407, 5481, 5484, 5536, 5563, 5591,5616.
Les [28] font valoir :
Pour les OGC 5391 et 5403, les codes « germe » ne sont pas retenus en l’absence de traçage suffisant ce que conteste l’établissement.
Pour l’OGC 5536 c’est le refus de codage en DAS de la supplémentation de vitamine D qui est contesté sous le bénéfice des observations précédentes.
Pour l’OGC 5481 l’établissement conteste le recodage diagnostic principal en Z.46.5.
OGC 5484 (CPAM de [Localité 56])
OGC 5591 ([45])
pour ce séjour le service médical n’a pas voulu retenir le codage trouble cognitifs légers (L 067) alors que tous les éléments descriptifs de ce trouble figurent bien dans le dossier.
OGC 5616 (RSI professions libérales)
le service médical contestait la facturation d’un séjour et soutient qu’un forfait SE suffisait à rémunérer la prise en charge ce que l’établissement conteste.
OGC 5563 (CPAM [Localité 35])
le code de complications d’actes et 81. 8 ne seraient pas décrits au dossier et notamment le lien entre l’acte et la complication ne serait pas documenté, ce que l’établissement conteste en faisant référence au même dossier médical.
OGC 5407 (CPAM [Localité 20])
c’est la position des médecins contrôleurs dans l’utilisation des codes de résistance aux antibiotiques qui n’est pas acceptée par l’établissement. Le code germe n’a pas été retenu en l’absence de traçage suffisant ce que conteste l’établissement.
La CPAM répond :
Dossier 5391 : un ECBU réalisé durant le séjour retrouve 10^7 Serratia marcescens et également 10^5 Protérius mirabilis. Le compte rendu d’hospitalisation indique : « a noté une cystite à Seratia traitée par bactrim. » Puisque le clinicien considère que l’affection est à Serratia, il n’y a pas lieu de coder le Protéus puisqu’il n’est pas « cause de maladie classée dans d’autres chapitres ».
Dossier 5403 : les ECBU réalisés sont en faveur d’une contamination urinaire et pas d’une infection. De plus il n’y a pas de traitement spécifique instauré. Dans ces conditions, le germe détecté qui n’est pas responsable d’une affection, ne peut être codé.
Dossier 5536 : refus DAS E55. 9 : « carence en vitamine D, sans précision » pour absence d’indication de prise en charge du dosage pour désaccord sur le seuil qui détermine l’insuffisance en vitamine D n’est plus défendable car des saisines ATIH postérieur à ce contrôle ont validé le codage du DAS dans ce cas.
La CPAM reconnaît que l’indu du dossier 5 536 est injustifié.
Les [28] ne versent aucune pièce au débat de nature à justifier du bien-fondé du codage appliqué et de la facturation qui en découle en ce qui concerne les autres dossiers.
Il y a lieu en conséquence de déclarer l’indu justifié pour les dossiers 5391, 5403, 5407, 5481, 5484, 5563, 5591, 5616.
La CPAM du [Localité 54] sollicite au titre des indus la condamnation des [28] à lui verser la somme de 213 805, 54 euros pour l’ensemble des caisses.
Au vu de la répartition des indus contestés par champ de contrôle produit par la caisse, le montant des indus injustifiés s’élève à 32 027, 61 euros et 1 456, 98 euros pour le dossier 5 536.
Il y a lieu également de déduire des sommes réclamées par la caisse, l’indu concernant la CPAM du [Localité 63] qui n’est pas partie au litige s’élevant à 576, 58 euros.
Il y a lieu en conséquence de fixer le montant de la somme restant due à la CPAM du [Localité 54] à 211 771, 98 euros.
SUR LES AUTRES DEMANDES :
L’équité ne commande pas qu’il soit fait application de l’article 700 du CPC.
PAR CES MOTIFS
La Présidente du pôle social du Tribunal Judiciaire de Lyon statuant après avoir recueilli l’avis de l’assesseur présent, contradictoirement, par jugement mis à disposition, en premier ressort,
Ordonne la jonction des procédures n°18/00741, 18/00742, 18/00804, 18/00805, 18/02299, 18/02361, 18/02422, 18/02532, 18/2592, 18/07676, 19/00219, 19/00736, 19/00738, 19/00761, 19/02127, 19/03603, 21/00589, 21/01597, 21/02328, 22/00029, 22/01154, à la procédure n°18/00740.
Dit que les [28] doivent à la CPAM du [Localité 54], à titre d’indu pour l’ensemble des caisses, la somme de DEUX CENT ONZE MILLE SEPT CENT SOIXANTE ET ONZE euros et QUATRE-VINGT-DIX-HUIT cents (211 771, 98 euros) et les condamne au paiement de cette somme.
Dit n’y avoir lieu de faire application de l’article 700 du CPC.
Condamne les [28] aux dépens.
Jugement rendu par mise à disposition au greffe le 24 juin 2024, dont la minute a été signée par la Présidente et la Greffière.
Sophie RAOUFlorence AUGIER
GREFFIEREPRESIDENTE
Notification le :
Une copie certifiée conforme à :
Les [28]
CPAM DE [Localité 36]
CPAM DES [Localité 27]
CPAM DE [Localité 49]
CCSS [Localité 41]
CNMSS
CPAM DE [Localité 35]
CPAM DE [Localité 30]
CPAM DE [Localité 32]
CPAM DE [Localité 33]
CPAM DE [Localité 34]
CPAM DE [Localité 37]
CPAM DU [Localité 54]
CPAM DU [Localité 62]
CPAM DES [Localité 18]
CPAM DE [Localité 31]
CPAM DU [Localité 60]
CPAM DE [Localité 56]
CPAM DU [Localité 29]
Me Jean-François SEGARD
Une copie revêtue de la formule exécutoire à la CPAM du [Localité 54]
Une copie certifiée conforme au dossier