REPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE
SAINT-DENIS DE LA RÉUNION
POLE SOCIAL
N° RG 22/00397 - N° Portalis DB3Z-W-B7G-GDG3
N° MINUTE 24/00305
JUGEMENT DU 29 MAI 2024
EN DEMANDE
Madame [U] [O]
[Adresse 2]
[Localité 3]
comparante en personne assistée de Me Jean Jacques MOREL, avocat au barreau de SAINT-DENIS-DE-LA-REUNION substitué par Me Juliette POMMIER, avocate au barreau de SAINT-DENIS-DE-LA-REUNION
EN DEFENSE
CAISSE GENERALE DE SECURITE SOCIALE DE LA REUNION
contentieux santé
Pôle Expertise Juridique Santé
[Adresse 1]
[Localité 4]
représentée par M. [E] [J], Agent audiencier
COMPOSITION DU TRIBUNAL
Lors des débats en audience publique du 17 Avril 2024
Président :Madame DUFOURD Nathalie, Vice-présidente
Assesseur :Madame RAMASSAMY Nicaise, Représentant des employeurs et indépendants
Assesseur :Monsieur LAURET Janick, Représentant les salariés
assistés par : Madame BERAUD Marie-Andrée, Greffière
Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, a statué en ces termes :
Formule exécutoire délivrée
le :
à :
Copie certifiée conforme délivrée
aux parties le :
EXPOSE DU LITIGE :
Vu le recours formé le 15 juillet 2022 par Madame [U] [O], infirmière libérale, à l’encontre de la décision implicite de rejet rendue par la commission de recours amiable de la caisse générale de sécurité sociale de la Réunion, saisie d’une contestation des indus notifiés par courriers datés des 30 mars 2021, 22 octobre 2021 et 25 novembre 2021, pour les montants respectifs de 23.967,74 euros, 30.365,96 euros et 36.404,26 euros ;
Vu l’audience du 17 avril 2024 ; à laquelle Madame [U] [O], assistée de son conseil, et la caisse, représentée, ont soutenu oralement leurs écritures respectives, déposées le 11 octobre 2023, et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des prétentions et moyens des parties par application des articles 446-1 et 455 du code de procédure civile ; la décision ayant été à l’issue des débats mise en délibéré au 29 mai 2024 ;
MOTIFS DE LA DECISION :
Sur la recevabilité du recours formé à l’encontre de l’indu notifié le 30 mars 2021 :
La caisse soulève une fin de non-recevoir.
Force est de constater en effet que le recours formé à l’encontre de l’indu notifié par courrier daté du 30 mars 2021, réceptionné le 3 septembre 2021, pour un montant de 23.967,74 euros (concernant les lots n° 465, 466 et 467 reçus les 19 et 31 mai 2021), est irrecevable pour avoir été élevé devant la commission de recours amiable par mail du 16 mars 2022, soit bien après l’expiration du délai de deux mois imparti par l’article R. 142-1 du code de la sécurité sociale et rappelé dans le courrier de notification.
Pour les deux autres indus, la recevabilité du recours n’est pas discutée et il ne ressort pas du dossier l’existence d’une fin de non-recevoir d’ordre public.
Sur le bien-fondé des indus notifiés les 22 octobre 2021 et 25 novembre 2021 :
L’article L. 161-33 du code de la sécurité sociale énonce :
« L'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d'Etat.
Si le bénéficiaire, ayant reçu du professionnel, de l'organisme ou de l'établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie, les documents nécessaires à la constatation des soins ou d'une incapacité de travail les transmet à la caisse hors du délai prévu, il encourt une sanction fixée par voie réglementaire, pouvant aller jusqu'à la déchéance du droit aux prestations pour la période pendant laquelle le contrôle de celles-ci aurait été rendu impossible.
En cas de transmission électronique, si le professionnel, l'organisme ou l'établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie est responsable d'un défaut de transmission à la caisse du bénéficiaire de documents mentionnés à l'alinéa précédent ou s'il les a transmis hors du délai prévu, et sans préjudice d'éventuelles sanctions prévues par les conventions nationales mentionnées au chapitre 2 du présent titre, la caisse peut exiger du professionnel ou de l'organisme concerné la restitution de tout ou partie des prestations servies à l'assuré. Pour son recouvrement, cette restitution est assimilée à une cotisation de sécurité sociale.
Dans le cas de transmission électronique par les professionnels, organismes ou établissements dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie, l'identification de l'émetteur, son authentification et la sécurisation des échanges sont assurées par un moyen d'identification électronique. Le contenu, les modalités de délivrance et d'utilisation de ce moyen d'identification sont fixés par décret en Conseil d'Etat après avis de la Commission nationale informatique et libertés. »
L’article R. 161-40, premier alinéa, du code de la sécurité sociale énonce :
« La constatation des soins et l'ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l'assurance maladie sont subordonnées à la production d'une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d'autre part de l'ordonnance du prescripteur, s'il y a lieu. »
L’article R. 161-47, I, du code de la sécurité sociale énonce :
« La transmission aux organismes servant les prestations de base de l'assurance maladie des feuilles de soins est assurée dans les conditions ci-après définies.
Les feuilles de soins sont transmises par voie électronique ou par envoi d'un document sur support papier.
1° En cas de transmission par voie électronique, le professionnel, l'organisme ou l'établissement ayant effectué des actes ou servi des prestations remboursables par l'assurance maladie transmet les feuilles de soins électroniques dans un délai dont le point de départ est la date fixée au 10° et au 11° de l'article R. 161-42 et qui est fixé à :
a) Trois jours ouvrés en cas de paiement direct de l'assuré ;
b) Huit jours ouvrés lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance de frais.
En cas d'échec de la réémission d'une feuille de soins électronique, ou si le professionnel, l'organisme ou l'établissement n'est pas en mesure, pour une raison indépendante de sa volonté, de transmettre la feuille de soins électronique, il remet un duplicata sur support papier à l'assuré ou à l'organisme servant à ce dernier les prestations de base de l'assurance maladie selon des modalités fixées par les conventions mentionnées à l'article L. 161-34.
Le professionnel, l'organisme ou l'établissement conserve le double électronique des feuilles de soins transmises, ainsi que leurs accusés de réception pendant quatre-vingt-dix jours au moins. Il remet à l'assuré, sur demande de ce dernier, copie de la feuille de soins transmise, sauf modalités contraires prévues par les conventions mentionnées à l'article L. 161-34.
2° En cas d'envoi sous forme de document sur support papier, la transmission par courrier à l'organisme servant à l'assuré les prestations de base de l'assurance maladie est assurée :
a) Sous la responsabilité de l'assuré lorsque ce dernier acquitte directement le prix de l'acte ou de la prestation ;
b) Sous la responsabilité du professionnel, de l'organisme ou de l'établissement, dans un délai de huit jours suivant la même date, lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance de frais. »
L’article R. 161-42, 10° et 11°, du code de la sécurité sociale énonce :
« Les rubriques de renseignements des feuilles de soins dont l'indication conditionne la constatation des soins et le droit à remboursement de l'assuré font apparaître : […]
10° La date à laquelle les rubriques de la feuille de soins sont complétées, qui détermine le point de départ du délai mentionné à l'article L. 161-33 ; elle correspond, selon le choix du professionnel, de l'organisme ou de l'établissement, ou bien à la date du paiement par l'assuré des actes effectués ou des prestations servies et présentés au remboursement ou bien, lorsque sont en cause plusieurs actes ou prestations rapprochés ou relevant d'un même traitement, à la date de réalisation ou de délivrance du dernier acte ou de la dernière prestation présenté à remboursement ;
11° Pour les bordereaux de facturation, tels que définis au deuxième alinéa de l'article R. 161-40 :
a) Les frais afférents aux articles R. 162-31-7 et R. 162-33-1, y compris le cas échéant aux prestations servies par un autre établissement de santé au cours du séjour du patient, ainsi qu'à la fourniture des produits ou médicaments mentionnés au 1° du R. 162-32-1 ;
b) mentionnés à l'article R. 162-31-7 et au 2° de l'article R. 162-33-2, correspondant aux actes effectués au cours du séjour du patient, quelle que soit la nature du lien existant entre le professionnel et l'établissement.
Par dérogation au 10° du présent article, le point de départ du délai mentionné au I de l'article R. 161-47 est la date de fin d'hospitalisation du patient.
Les compléments de facturation correspondant aux prestations servies ou aux actes effectués par des tiers, hors de l'établissement, durant le séjour et pour le compte du patient, peuvent être disjoints du bordereau. Dans cette hypothèse, le délai mentionné au I de l'article R. 161-47 court à compter de la date de réception par l'établissement des derniers éléments de facturation présentés au remboursement. »
L’article R. 161-48, I, du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable à la cause, énonce :
« La transmission aux organismes d'assurance maladie des ordonnances est assurée selon l'une des procédures suivantes :
1° Ou bien le prescripteur transmet l'ordonnance par voie électronique ; la transmission est faite à l'organisme servant les prestations de base de l'assurance maladie dans les mêmes conditions et délais que ceux prévus au 1° du I de l'article R. 161-47 ;
2° Ou bien l'ordonnance est transmise par l'exécutant de la prescription, lorsqu'il transmet par voie électronique la feuille de soins à l'organisme servant à l'assuré les prestations de base de l'assurance maladie ; dans ce cas, la transmission est faite, sauf stipulation contraire d'une convention mentionnée à l'article L. 161-34, à la caisse du régime de l'assuré dans la circonscription de laquelle cet exécutant exerce, dans les mêmes délais que ceux prévus pour la transmission de la feuille de soins électronique;
3° Ou bien l'ordonnance est transmise dans les mêmes conditions que celles prévues au 2° du I de l'article R. 161-47 lorsque l'exécutant de la prescription utilise une feuille de soins sur support papier.
Il n'est pas fait application des dispositions qui précèdent lorsque l'ordonnance a été préalablement transmise à l'organisme d'assurance maladie à l'appui d'une demande adressée en vue de l'obtention de l'accord préalable mentionné au deuxième alinéa de l'article L. 315-2. »
En l’espèce, les indus notifiés les 22 octobre 2021 et 25 novembre 2021 pour les montants respectifs de 30.365,96 euros et de 36.404,26 euros sont justifiés par la caisse par l’absence de transmission par l’infirmière libérale des pièces justificatives ayant présidé à l’établissement de la facturation.
La requérante reconnait avoir outrepassé les délais impartis et indique avoir transmis les pièces justificatives réclamées depuis la saisine de la commission de recours amiable, lesdites pièces étant par ailleurs produites aux débats.
Cependant, il résulte des dispositions précitées que le professionnel de santé qui n’adresse pas dans les délais impartis les pièces justificatives à l’appui de la demande de facturation s’expose à devoir restituer les sommes payées par l’organisme d’assurance maladie. La caisse précise au demeurant qu’elle applique une politique de tolérance puisqu’elle ne procède à l’action en récupération qu’à l’expiration d’un délai de 60 jours et après relance du professionnel de santé.
La créance de restitution de la caisse est donc établie.
Les montants ne sont pas discutés par la requérante.
Par suite, les indus notifiés les 22 octobre 2021 et 25 novembre 2021 pour les montants respectifs de 30.365,96 euros (concernant les lots n° 474, 468, 473 et 477, reçus les 9, 6, 9 et 26 juillet 2023) et de 36.404,26 euros (concernant les lots n° 484, 492, 504, 501, 498, 490, 485, 506 et 488, reçus les 2, 4, 8, 18 et 19 août 2021) seront confirmés, la bonne foi évoquée par la requérante étant inopérante.
Il sera en conséquence fait droit à la demande reconventionnelle en paiement formée par la caisse.
Sur la demande de grâce :
Madame [U] [O] demande au tribunal de la « gracier » des sommes réclamées par la caisse par les notifications d’indu du 22 octobre 2021 et du 25 novembre 2021 en faisant valoir que la caisse ne justifie pas de la réception par elle desdites notifications. Mais il ne s’agit pas d’un motif justifiant la grâce des sommes réclamées. Elle invoque en outre sa bonne foi, sa situation financière critique, et la transmission des pièces justificatives bien que hors délai.
Il ressort du dossier que l’intéressée a demandé à la commission de recours amiable de la grâcier, ce qui s’assimile à une demande de remise de dette.
Mais, selon l'article L. 256-4 du code de la sécurité sociale, à l'exception des cotisations et majorations de retard, les créances des caisses nées de l'application de la législation de sécurité sociale, notamment dans des cas mentionnés aux articles L. 244-8, L. 374-1, L. 376-1 à L. 376-3, L. 452-2 à L. 452-5, L. 454-1 et L. 811-6, peuvent être réduites en cas de précarité de la situation du débiteur par décision motivée par la caisse, sauf en cas de manœuvre frauduleuse ou de fausses déclarations.
Or, la créance de restitution de la caisse étant expressément assimilée à une cotisation de sécurité sociale, il excède les pouvoirs de ce tribunal d’accorder une remise de dette (le tribunal observe au surplus qu’aucun élément justificatif de la situation financière de la requérante n’est produit aux débats). Cette demande est donc irrecevable.
Sur la demande de délais de paiement :
Madame [U] [O] sollicite à titre subsidiaire des délais de paiement sur 24 mois.
Mais la demande tendant à l'octroi de délais de paiement des cotisations de sécurité sociale échappe à la compétence du tribunal (en ce sens : Cass. Civ 2, 16 juin 2016 n°15-18390) et sera dès lors déclarée irrecevable.
Sur les dépens :
Conformément à l’article 696 du code de procédure civile, Madame [U] [O], partie perdante, sera condamnée aux dépens de l’instance.
PAR CES MOTIFS :
Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire et en premier ressort, mis à disposition au greffe,
DECLARE irrecevable le recours formé par Madame [U] [O] à l’encontre de l’indu notifié par courrier daté du 30 mars 2021 pour un montant de 23.967,74 euros ;
DECLARE Madame [U] [O] recevable pour le surplus de son recours ;
JUGE que les indus notifiés par courriers datés des 22 octobre 2021 et 25 novembre 2021 pour les montants respectifs de 30.365,96 euros et de 36.404,26 euros sont bien-fondés dans leur principe et leur montant ;
DECLARE irrecevables les demandes de grâce et de délais de paiement ;
CONDAMNE Madame [U] [O] à payer à la caisse générale de sécurité sociale de la Réunion les sommes de :
- 23.967,74 euros au titre de l’indu notifié par courrier du 30 mars 2021,
- 30.365,96 euros au titre de l’indu notifié par courrier du 22 octobre 2021,
- 36.404,26 euros au titre de l’indu notifié par courrier du 25 novembre 2021 ;
REJETTE le surplus des demandes ;
CONDAMNE Madame [U] [O] aux dépens de l’instance.
Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition du jugement au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Saint-Denis de la Réunion, le 29 mai 2024, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, la minute étant signée par la présidente et la greffière.
La greffière, La présidente,
Marie-Andrée BERAUD Nathalie DUFOURD