L'ONIAM a demandé au tribunal, dans le cas où la réparation du dommage serait mise à sa charge, de condamner solidairement le centre hospitalier régional universitaire de Lille et la SHAM à lui verser une somme de 25 000 euros, ainsi qu'une somme de 1 400 euros en remboursement des frais de l'expertise diligentée par la commission régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux (CRCI) et une somme de 3 750 euros au titre de la pénalité prévue par les dispositions de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique.
Par un jugement n° 1400152 du 6 juillet 2016, le tribunal administratif de Lille a mis à la charge de l'ONIAM le versement à M. B... d'une indemnité de 17 183,58 euros, ainsi qu'une somme de 1 500 euros sur le fondement des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative, et a rejeté le surplus de la demande de M. B...ainsi que les conclusions indemnitaires de la CPAM de l'Artois et de l'ONIAM.
Procédure devant la cour :
Par une requête, enregistrée le 7 septembre 2016, M. B..., représenté par Me C...E..., demande à la cour :
1°) d'infirmer ce jugement ;
2°) de condamner le centre hospitalier régional universitaire de Lille et la SHAM à lui verser la somme totale de 330 183,58 euros en indemnisation des préjudices subis par son épouse et de ses préjudices personnels, ou de porter à cette somme l'indemnité de 17 183,58 euros mise à la charge de l'ONIAM par le tribunal ;
3°) de mettre à la charge de tout succombant les dépens de l'instance, ainsi qu'une somme de 4 000 euros sur le fondement des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
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Vu les autres pièces du dossier.
Vu :
- le code de la santé publique ;
- le code de justice administrative.
Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.
Ont été entendus au cours de l'audience publique :
- le rapport de Mme Dominique Bureau, première conseillère,
- et les conclusions de Mme Anne-Marie Leguin, rapporteur public.
Considérant ce qui suit :
1. Mme B..., née le 2 novembre 1948, présentait un nodule au lobe pulmonaire inférieur droit, pour lequel elle était suivie depuis le mois de février 2011 au centre hospitalier régional universitaire de Lille. Le caractère potentiellement malin du nodule a conduit à son hospitalisation dans cet établissement, le 21 novembre 2011, pour y subir le lendemain une thoracotomie. L'analyse de la lésion en début d'intervention a permis de l'identifier comme un carcinome " non à petites cellules ". Le chirurgien a alors procédé à une segmentectomie de la pyramide basale droite. Malgré deux reprises chirurgicales et une prise en charge en réanimation, les complications de cette intervention ont entraîné le décès de la patiente, survenu le 26 décembre 2011. M. B... a saisi la commission régionale de conciliation et d'indemnisation (CRCI) qui a diligenté une expertise, dont le rapport a été achevé le 19 juillet 2012. Par un avis du 20 septembre 2012, la commission a estimé, contrairement aux conclusions des experts, que l'indemnisation des préjudices incombait au centre hospitalier régional universitaire de Lille en raison d'une faute commise par le chirurgien dans le choix de la technique opératoire, non conforme aux recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) et à la proposition thérapeutique émise par la réunion de concertation pluridisciplinaire. L'ONIAM, acceptant de se substituer à l'assureur défaillant de l'établissement, en application des dispositions de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique, a proposé à M. B..., qui l'a refusée, une offre définitive d'indemnisation portant sur les souffrances endurées par Mme B..., les frais d'obsèques et le préjudice économique subi par le demandeur du fait du décès de son épouse, qu'il a refusé d'indemniser. M. B... a porté sa demande d'indemnisation devant le tribunal administratif de Lille qui, considérant comme les experts qu'aucune faute ne pouvait être reprochée au centre hospitalier régional universitaire de Lille et que Mme B... avait été victime d'un aléa thérapeutique, a mis à la charge de l'ONIAM la somme de 17 183,58 euros sur le fondement du II de l'article L. 1142-1 du même code. S'estimant insuffisamment indemnisé, M. B... relève appel de ce jugement et demande à la cour de condamner le centre hospitalier régional universitaire de Lille et la SHAM à lui verser la somme totale de 330 183,58 euros en indemnisation des préjudices subis par son épouse et de ses préjudices personnels ou de porter à la même somme l'indemnité de 17 183,58 euros mise à la charge de l'ONIAM en première instance. Ce dernier s'en remet à la sagesse de la cour sur le principe de l'indemnisation au titre de la solidarité nationale et lui demande par la voie de l'appel incident, dans le cas où ce principe serait admis, de réduire à 13 183,58 euros le montant de l'indemnité mise à sa charge par le tribunal.
Sur la responsabilité du centre hospitalier régional universitaire de Lille :
2. Aux termes de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " I. - Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. (...) ".
3. Il résulte de l'instruction que Mme B... présentait, au niveau du lobe inférieur du poumon droit, un nodule pour lequel elle était suivie depuis le mois de février 2011 au centre hospitalier régional universitaire de Lille. La commission pluridisciplinaire de conciliation, réunie le 4 octobre 2011 après la réalisation de plusieurs examens d'imagerie médicale, a émis la proposition d'une lobectomie inférieure droite. Mme B...a été vue le 25 octobre 2011 en consultation par le chirurgien du centre hospitalier régional universitaire de Lille, qui a confirmé l'indication d'une thoracotomie, d'une résection de la lésion et, en cas de confirmation de sa malignité, de réalisation, non d'une lobectomie, mais d'une segmentectomie, c'est-à-dire à l'ablation de quatre des cinq segments constitutifs du lobe inférieur du poumon, soit les segments 7 à 10, en laissant en place le segment 6, dit " de Nelson " ou " de Fowler ". L'analyse du nodule en cours d'intervention ayant permis d'identifier la lésion comme un carcinome " non à petites cellules ", le chirurgien a réalisé la segmentectomie de la pyramide basale droite proposée à la patiente. Les suites opératoires, d'abord simples, ont été marquées par l'apparition d'une pneumopathie bi-basale avec épanchement pleural, confirmée par un scanner thoracique le 26 novembre 2011, et par la dégradation de l'état respiratoire de Mme B.... Une antibiothérapie et une ventilation non invasive ont été mises en place. Le 27 novembre 2011, Mme B... a présenté une hypotension en rapport avec un choc hémorragique et a été soumise le jour même à une reprise chirurgicale en urgence. L'intervention a révélé un saignement de l'artère nelsonienne au contact d'un abcès développé en regard d'une micro-fistule bronchique et a consisté, après décaillotage et drainage de l'abcès, dans l'ablation du segment de Nelson réalisant une lobectomie de totalisation. L'analyse au microscope du segment a confirmé la présence d'une lésion de bronchopneumonie de 8 mm, correspondant à une infiltration d'éléments inflammatoires polymorphes à prédominance de polynucléaires neutrophiles, retrouvée sur plusieurs foyers disséminés au sein du segment, entre lesquelles subsistaient des zones saines. Instable sur le plan hémodynamique durant toute l'intervention, Mme B...a présenté à la fin de celle-ci, après une transfusion massive, des troubles de la coagulation et une hémorragie alvéolaire majeure entraînant un arrêt cardiaque et imposant un massage per-opératoire. Le lendemain, elle était transférée au service d'urgence respiratoire et de réanimation médicale pour la poursuite de la prise en charge d'un état de choc septique hémorragique avec défaillances rénale, respiratoire et hémodynamique. Lors de ce séjour, une trachéotomie a été posée, le prélèvement alors réalisé révélant la présence d'un enterobacter cloacae, et de multiples fibroscopies de désobstruction ont été mises en oeuvre, l'une d'elles aspirant un caillot avec un saignement actif au niveau du lobe inférieur droit nécessitant une surveillance. Un angio-scanner, réalisé le 18 décembre 2011 en raison de l'hyperthermie persistante et d'un aspect clinique de fuite lors de la réalisation des pansements, a montré la présence de nouvelles fistules. Ni une seconde reprise chirurgicale, réalisée dans un contexte septique le 19 décembre 2011, ni les soins de réanimation auxquels il a ensuite été procédé n'ont permis d'éviter le décès de la patiente, survenu le 26 décembre 2011.
4. Selon l'analyse retenue par les experts missionnés par la CRCI, qui n'est ni contestée, ni contredite sur ce point par les pièces du dossier, l'ensemble des complications ayant entraîné le décès de la patiente a pour origine la nécrose, dans un contexte de pneumopathie bilatérale, du segment de Nelson laissé en place lors de la première intervention et qui, conduisant à son abcédation, explique l'hémorragie de l'artère nelsonienne qui irrigue le segment nécrosé. Pour en déduire que le dommage est imputable à une faute commise par le chirurgien quant au choix de la technique opératoire, le requérant invoque l'avis de la CRCI selon lequel le choix d'une segmentectomie était contraire à la proposition de lobectomie émise par la commission interdisciplinaire et non conforme aux données alors acquises de la science énoncées dans les recommandations de la HAS. Toutefois, il résulte de l'instruction, en particulier du rapport d'expertise et d'un rapport critique rédigé à la demande de la SHAM par un chirurgien expert près de la cour d'appel de Dijon, d'une part, que les taux de morbidité-mortalité à court terme de la segmentectomie et de la lobectomie sont comparables. D'autre part, si la HAS préconise la lobectomie dans le but de limiter les risques de récidive cancéreuse, sauf dans les cas d'insuffisance respiratoire imposant la conservation des tissus vitaux (parenchyme) pulmonaires, le souci d'épargner ces tissus, toujours licite, justifiait dans le cas de Mme B... une segmentectomie en l'absence même d'insuffisance respiratoire initiale, compte tenu des caractéristiques particulières de la tumeur et dès lors que le geste réalisé par le chirurgien ne laissait en place aucun tissu tumoral résiduel et permettait un curage ganglionnaire complet ne révélant aucun envahissement pulmonaire. La circonstance que le chirurgien a décidé de mettre en oeuvre une technique chirurgicale différente de celle retenue en réunion de concertation pluridisciplinaire est, en outre, par elle-même, sans lien direct avec la survenance du dommage. La faute reprochée par M. B... au centre hospitalier ne peut, ainsi, être retenue.
5. Il résulte de ce qui précède que le requérant n'est pas fondé à rechercher la responsabilité du centre hospitalier régional universitaire de Lille.
Sur le droit à réparation au titre de la solidarité nationale :
6. Aux termes de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " (...) / II. - Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret (...) ".
7. Il résulte de ces dispositions que l'ONIAM doit assurer, au titre de la solidarité nationale, la réparation des dommages résultant directement d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins à la double condition qu'ils présentent un caractère d'anormalité au regard de l'état de santé du patient comme de l'évolution prévisible de cet état et que leur gravité excède le seuil défini à l'article L. 1142-1 susvisé. La condition d'anormalité du dommage prévue par ces dispositions doit toujours être regardée comme remplie lorsque l'acte médical a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l'absence de traitement. Lorsque les conséquences de l'acte médical ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie en l'absence de traitement, elles ne peuvent être regardées comme anormales sauf si, dans les conditions où l'acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible. Ainsi, elles ne peuvent être regardées comme anormales au regard de l'état du patient lorsque la gravité de cet état a conduit à pratiquer un acte comportant des risques élevés dont la réalisation est à l'origine du dommage.
8. Comme il a été dit au point 4, il résulte du rapport d'expertise que l'ensemble des complications ayant entraîné le décès de la patiente a pour origine la nécrose, dans un contexte de pneumopathie bilatérale, du segment de Nelson laissé en place lors de la première intervention. Il résulte par ailleurs de l'instruction, et notamment du rapport des experts missionnés par la CRCI, dont les conclusions ne sont pas davantage contestées sur ce point, que cette complication, dont l'occurrence est estimée à 0,7 %, présente une probabilité faible et revêt, par suite, le caractère d'un aléa thérapeutique. Il s'ensuit que l'indemnisation des préjudices de la victime décédée et de son époux incombe à l'ONIAM sur le fondement des dispositions du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique.
Sur les préjudices subis par Mme B... :
9. Le droit à l'indemnisation d'un dommage, quelle que soit sa nature, s'ouvre à la date à laquelle se produit le fait qui en est directement la cause. Si la victime du dommage décède avant d'avoir elle-même introduit une action en réparation, son droit, entré dans son patrimoine avant son décès, est transmis à ses héritiers.
10. En premier lieu, le tribunal a procédé à une indemnisation adéquate des souffrances endurées par Mme B..., évaluées par les experts à 4 sur une échelle de 7, en accordant à M. B... une somme de 8 000 euros.
11. En second lieu, le préjudice résultant de la perte d'années d'épanouissement physique, professionnel ou intellectuel en raison d'une mort précoce ne peut donner naissance à aucun droit entré dans le patrimoine de la victime avant son décès et transmissible à ses héritiers. Il en va différemment, en revanche, du droit à réparation au titre de la solidarité nationale du préjudice résultant de la douleur morale éprouvée par le patient du fait de la conscience d'une espérance de vie réduite et qui constitue un droit entré dans son patrimoine avant son décès, susceptible de transmission à ses héritiers. En l'espèce, les premiers juges n'ont pas fait une évaluation insuffisante de ce préjudice en allouant à M. B... la somme de 4 000 euros.
Sur les préjudices de M. B... :
12. Ni l'ONIAM, ni M. B...ne contestent devant la cour le montant de l'indemnité réclamée par ce dernier au titre des frais d'obsèques et qui lui a été accordée par les premiers juges.
13. S'agissant des préjudices patrimoniaux de M. B... demeurant... euros et Mme B..., qui ne percevait pas d'autres revenus, la somme de 9 056 euros. Compte tenu de l'écart entre ces revenus respectifs, Mme B... ne peut être regardée comme ayant contribué, à la date de son décès, ni à l'entretien de son époux, ni aux frais fixes du ménage, même si ces derniers étaient majorés, au moins temporairement, par les annuités alors en cours des emprunts contractés notamment pour des travaux sur leur maison et justifiés par M. B... à hauteur de 566,21 euros, soit moins de 2 % des revenus du ménage et moins de 2,5 % de ses seuls revenus. Si ce dernier fait valoir qu'afin de réduire les annuités d'emprunt demeurées à sa charge, il a été contraint de procéder au rachat de l'ensemble des emprunts en cours de remboursement et, à cet effet, de souscrire un nouvel emprunt de 57 000 euros, il ne justifie pas, ni ne se prévaut du préjudice résultant pour lui des frais financiers supplémentaires qu'il aurait ainsi exposés. Ainsi, même en ne tenant pas compte des revenus d'environ 9 000 euros, en baisse significative par rapport à l'année précédente, déclarés par M. B... en 2011 dans la catégorie des traitements et salaires, le requérant n'établit pas avoir subi un préjudice économique du fait du décès de son épouse.
Sur le montant de l'indemnité allouée à M. B... :
14. Il résulte de tout ce qui précède que M. B... n'est pas fondé soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Lille a limité à 17 183,58 euros le montant de l'indemnité mise à la charge de l'ONIAM en indemnisation des préjudices résultant des complications de l'intervention subie par Mme B... le 22 novembre 2011. De même, l'ONIAM n'est pas non plus fondé à soutenir, par la voie de l'appel incident, que c'est à tort que le tribunal a accordé à M. B... cette somme en tant qu'elle excède 13 183,58 euros.
Sur les conclusions présentées par M. B... au titre des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative :
15. Ces dispositions font obstacle à ce que les frais exposés par M. B... dans le cadre de la présente instance et non compris dans les dépens soient mis à la charge du centre hospitalier régional universitaire de Lille et de la SHAM, qui ne sont pas parties perdantes dans la présente instance, ou de l'ONIAM, qui n'y est pas la partie principalement perdante.
DÉCIDE :
Article 1er : La requête de M. B... et les conclusions d'appel incident de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales sont rejetées.
Article 2 : Le présent arrêt sera notifié à M. A... B..., à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, au centre hospitalier régional universitaire de Lille et à la société hospitalière d'assurances mutuelles.
Copie sera transmise à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois.
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N°16DA01597