Procédure devant la cour :
Par une requête et un mémoire complémentaire, enregistrés les 21 février et 27 avril 2017, le centre hospitalier de Valenciennes et la société hospitalière d'assurances mutuelles (SHAM), représentés par Me B... D..., demandent à la cour :
1°) d'annuler ce jugement ;
2°) de rejeter les demandes formées par l'ONIAM et la CPAM du Hainaut devant le tribunal administratif de Lille.
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Vu les autres pièces du dossier.
Vu :
- le code de la santé publique ;
- le code de la sécurité sociale ;
- le code de justice administrative.
Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.
Ont été entendus au cours de l'audience publique :
- le rapport de Mme Dominique Bureau, première conseillère,
- et les conclusions de Mme Anne-Marie Leguin, rapporteur public.
Considérant ce qui suit :
1. Présentant un kyste volumineux sur l'ovaire gauche, Mme F... a subi le 20 mars 2012, au centre hospitalier de Valenciennes, une laparotomie exploratrice avec annexetomie bilatérale. L'intervention a été réalisée par le Dr G..., praticien hospitalier exerçant dans le cadre de son activité libérale au sein de l'établissement. Les suites opératoires ont été marquées par la survenance d'un phénomène infectieux. Une nouvelle intervention, réalisée en urgence le 26 mars 2012 dans la soirée sur le diagnostic d'un syndrome occlusif, a mis en évidence une péritonite généralisée provoquée par une fuite localisée à la face antérieure du rectum. En l'absence de place disponible au service de réanimation du centre hospitalier de Valenciennes, Mme F... a été transférée après l'intervention au centre hospitalier de Cambrai, en état de choc et de détresse respiratoire aigüe. Le 5 avril 2012, Mme F... a été à nouveau admise au centre hospitalier de Valenciennes, où son état a continué à se dégrader jusqu'à son décès, survenu le 14 mai 2012.
2. M. C... F..., époux de Mme F..., et M. A... F..., son fils, ont saisi la commission de conciliation et d'indemnisation du Nord-Pas-de-Calais le 26 mars 2012. La commission a émis, le 27 mars 2013, un avis selon lequel la responsabilité du praticien était engagée à hauteur de 30 % du dommage et celle du centre hospitalier de Valenciennes à raison d'une perte de chance de 70 % d'éviter sa survenance. La SHAM, assureur de l'établissement, a refusé de présenter une offre d'indemnisation. S'y substituant, l'ONIAM a proposé d'indemniser les consortsF..., qui l'ont accepté, à hauteur de 4 200 euros au titre des souffrances endurées par Mme F..., de la somme totale de 15 050,70 euros au titre des préjudices patrimoniaux et extrapatrimoniaux de M. C... F...et de 3 640 euros au titre du préjudice d'affection de M. A... F.... Exerçant l'action subrogatoire prévue par les dispositions de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique, l'ONIAM a demandé au tribunal administratif de Lille de condamner solidairement le centre hospitalier de Valenciennes et la SHAM à lui rembourser ces sommes et à lui verser celle de 1 400 euros en remboursement des frais de l'expertise diligentée par la commission, ainsi que la pénalité prévue par le cinquième alinéa du même article pour un montant de 3 433,60 euros. Intervenant à l'instance, la CPAM du Hainaut a demandé la condamnation solidaire du centre hospitalier de Valenciennes et de la SHAM à lui rembourser ses débours à hauteur de 89 616,29 euros. Ces derniers relèvent appel du jugement du 21 décembre 2016 par lequel le tribunal administratif de Lille a fait droit aux demandes de la CPAM du Hainaut et à celles de l'ONIAM tendant au remboursement des indemnités versées aux consorts F...ainsi qu'au versement de la pénalité, et a mis à leur charge la somme de 980 euros au titre des frais d'expertise.
Sur la régularité du jugement :
3. Le centre hospitalier de Valenciennes et la SHAM n'assortissent d'aucune précision leurs allégations selon lesquelles le jugement du tribunal administratif de Lille serait insuffisamment motivé. Ce moyen ne peut dès lors qu'être écarté.
Sur la responsabilité du centre hospitalier de Valenciennes :
4. D'une part, les articles L. 6154-1 et suivants du code de la santé publique autorisent, sous les conditions qu'ils déterminent, les praticiens statutaires à temps plein à exercer dans les locaux de l'établissement public hospitalier auquel ils sont rattachés, une activité libérale au titre de laquelle ils perçoivent personnellement des honoraires soit directement de leurs patients, soit par l'intermédiaire de l'établissement. Il résulte de l'ensemble des dispositions qui régissent cet exercice que les rapports qui s'établissent entre les malades admis à l'hôpital et les médecins, chirurgiens ou spécialistes à temps plein auxquels ils font appel relèvent du droit privé. L'hôpital où ils sont admis ne saurait, dès lors, être rendu responsable des dommages causés aux malades privés de ces praticiens lorsque ces dommages trouvent leur origine dans un agissement prétendument fautif imputé aux médecins, chirurgiens ou spécialistes auxquels ces malades se sont confiés. La responsabilité de l'hôpital ne peut, en cas de dommages survenus aux malades privés de ces praticiens, être engagée qu'au cas où il est établi que ces dommages ont pour cause un mauvais fonctionnement du service public, résultant soit d'une mauvaise installation des locaux, soit d'un matériel défectueux, soit d'une faute commise par un membre du personnel de l'hôpital mis à la disposition desdits médecins, chirurgiens et spécialistes.
5. D'autre part, il résulte tant des dispositions des articles R. 1112-21 et R. 1112-22 du code de la santé publique, relatifs aux modalités d'admission des patients dans les établissements publics de santé, que de celles de l'article R. 6154-1 de ce code, prises pour l'application de l'article L. 6154-1, que les malades ne peuvent être admis au titre de l'activité libérale des praticiens hospitaliers que s'ils optent pour le secteur privé de l'hôpital sur la base d'une demande expresse écrite et à la condition d'avoir été informés, lors de leur admission, des conséquences qu'implique leur choix dans les rapports qui s'établissent entre le patient et ces praticiens.
6. Il résulte, en l'espèce, du rapport des experts missionnés par la commission de conciliation et d'indemnisation que les suites opératoires ont été marquées le 21 mars 2012, lendemain de l'intervention, par des nausées et vomissements. Au cours du samedi 24 mars 2012 et du dimanche 25 mars 2012, alors que le suivi médical de Mme F... était assuré par un interne et, en l'absence du Dr G..., par un autre praticien hospitalier, Mme F... a présenté des signes infectieux, en particulier une fièvre relevée le 24 mars à 38°4 et une augmentation de la protéine C réactive (CRP) et des globules blancs (hyperleucocytose). Les proches de Mme F... ont, en outre, indiqué aux experts qu'elle continuait à éprouver des nausées et des douleurs abdominales depuis le 21 mars et que, le 25 mars 2012, jour durant lequel aucune transmission infirmière n'a été faite, elle avait vomi et ne reconnaissait plus ses petits-enfants. L'interne a demandé une hémoculture le 24 mars et le praticien hospitalier de garde s'est borné à rappeler, le 25 mars, que les résultats d'un examen cytobactériologique des urines devaient être " récupérés " avant la sortie, prévue le lendemain, et à envisager après celle-ci un suivi à distance de la CRP et des globules blancs. Le lendemain matin, apprenant que les hémocultures demandées le 24 étaient positives, le Dr G...a différé la sortie et demandé l'avis d'un infectiologue qui a préconisé de nouvelles hémocultures avant l'instauration de tout traitement. L'examen biologique demandé le matin ayant révélé un taux de sodium dans le sang (natrémie) très bas, l'anesthésiste, qui a vu Mme F... dans l'après-midi a proposé la pose d'une perfusion. Après avoir constaté une nouvelle augmentation de la CRP et des globules blancs, des vomissements et un abdomen météorisé, le Dr G... a réclamé un scanner fixé le lendemain. Une dyspnée a été notée par un interne à 18 heures 10 et Mme F... se trouvait en état de choc, à 19 heures 30, lorsqu'une reprise chirurgicale en urgence a finalement été décidée.
7. Il résulte de l'instruction, éclairée par le rapport d'expertise, que l'association des signes infectieux que constituent la fièvre, l'hyperleucocytose et l'augmentation de la CRP aurait dû au moins conduire les membres de l'équipe médicale du centre hospitalier de Valenciennes à demander, dès le samedi 24 mars et pour le lendemain, une nouvelle numération de la formule sanguine ainsi qu'une mesure de la CRP et à réaliser un examen clinique, auquel il n'a pas été procédé avant le lundi suivant. Les experts relèvent ensuite que les résultats de l'hémoculture, les douleurs abdominales et les vomissements notés le 26 mars signalaient une complication infectieuse grave. L'ensemble de ces éléments et le risque de péritonite imposaient alors la réalisation en urgence d'un bilan et d'un scanner. En outre, les troubles électrolytiques révélés par le niveau de natrémie, les vomissements, les ballonnements et les troubles respiratoires marquaient le début d'un état de choc commandant une réaction immédiate. Enfin, les experts critiquent la gestion par l'anesthésiste du transfert vers le centre hospitalier de Cambrai, en particulier l'absence de prise de contact avec un centre hospitalier universitaire pour un transfert dans des conditions optimales. Dans ces circonstances, alors même que l'interne de garde a noté les 24 et 25 mars que la patiente " allait bien ", la prise en charge de Mme F..., tant par l'équipe médicale du centre hospitalier de Valenciennes, que par le Dr G..., le 26 mars, a comporté des négligences qui ont fait perdre à la patiente une chance de bénéficier d'un diagnostic plus précoce de la péritonite dont elle souffrait et d'éviter le choc septique à l'origine du syndrome de détresse respiratoire aigüe qui a évolué vers une défaillance hémodynamique rénale et son décès. Il sera fait une juste appréciation de l'ampleur de la chance perdue en l'évaluant, ainsi que le retiennent les experts, à 70 %.
8. Dès lors qu'il est constant que le chirurgien avait pris en charge Mme F... au titre de son activité libérale pour la réalisation de l'intervention du 20 mars 2012, les manquements commis par lui, lors du suivi postopératoire qui lui incombe du fait de la réalisation de cet acte, engagent sa responsabilité professionnelle dans le cadre des rapports de droit privé qui se sont établis avec sa patiente, alors même qu'il n'est pas justifié que l'option souscrite par Mme F... conformément à l'article R. 1112-22 du code de la santé publique le précisait expressément. Ainsi, la responsabilité du centre hospitalier de Valenciennes, qui ne peut être engagée qu'à raison des carences reprochées, dans le cadre du fonctionnement du service public, au praticien hospitalier et à l'interne intervenus en fin de semaine, ainsi qu'à l'anesthésiste, ne saurait être retenue, dans les circonstances qui viennent d'être décrites, qu'à hauteur de 35 %.
Sur les indemnités et débours dus respectivement à l'ONIAM et à la CPAM du Hainaut, subrogés dans les droits des consorts F... :
9. En application des dispositions combinées de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique et L. 376-1 du code de la sécurité sociale, il incombe au juge, saisi d'une action de l'ONIAM subrogé, à l'issue d'une transaction, dans les droits d'une victime à concurrence des sommes qu'il lui a versées, de mettre en cause, si elle n'est pas intervenue spontanément à l'instance, la caisse de sécurité sociale à laquelle la victime est ou était affiliée. Dans le cas où la responsabilité de l'établissement de santé est engagée, il lui appartient d'évaluer les préjudices subis afin de fixer le montant des indemnités et des débours dont le remboursement est dû à l'office et à la caisse de sécurité sociale exerçant leur action subrogatoire respective, sans être lié, lorsqu'il procède à cette évaluation, par le contenu de la transaction intervenue entre l'ONIAM et la victime. Il lui revient, enfin, de prendre les mesures nécessaires pour empêcher que, s'il donne suite à la demande de condamnation présentée par les tiers payeurs, celle-ci n'aboutira pas à une double indemnisation des préjudices subis compte tenu, en particulier, des indemnités versées à la victime par l'assureur d'un autre tiers responsable.
10. En l'espèce, s'agissant des dépenses de santé, les parties ne contestent pas en appel l'imputabilité au dommage, retenue par le tribunal, des débours exposés par la CPAM du Hainaut pour Mme F... à hauteur de 128 023,27 euros. En l'absence de frais supportées par la victime, il convient, compte tenu du taux de 35 % représentatif de l'ampleur de la chance perdue d'échapper à ce dommage, d'allouer à la CPAM du Hainaut la somme de 44 808,14 euros, dès lors que le cumul de ce montant et de la somme de 38 715,28 euros versée à la caisse primaire par la Médicale de France, assureur du DrG..., s'élève à 83 523,42 euros et, ainsi, n'excède pas le montant total des dépenses de santé.
11. S'agissant des autres préjudices, l'évaluation par les premiers juges des souffrances endurées par Mme F... à 20 000 euros, des préjudices de M. C... F...à 3 501,70 euros pour les frais funéraires, à 700 euros pour les frais d'assistance, et à 15 000 euros pour le préjudice d'affection, soit au total 19 201,70 euros, et, enfin, du préjudice d'affection de M. A... F...à 4 000 euros n'est pas davantage contestée en appel. Ainsi, la fraction de 35 % représentant l'ampleur de la chance perdue s'établit, respectivement, à 7 000 euros en ce qui concerne les souffrances endurées par Mme F..., à 1 225,60 euros, 245 euros et 5 250 euros, soit au total 6 720,60 euros, en ce qui concerne les préjudices de M. C... F..., et à 1 400 euros en ce qui concerne le préjudice d'affection de M. A... F....
12. Par ailleurs, il ne résulte pas de l'instruction, en particulier du protocole d'accord signé, d'une part, par la Médicale de France, assureur du DrG..., et, d'autre part, par M. C... F...et par M. A... F..., que les consortsF..., en qualité d'ayants droit de Mme F..., ou M. C... F..., en son nom personnel, auraient reçu de cet assureur une indemnité ayant pour objet d'indemniser le préjudice de Mme F... ou ceux de son époux. Dès lors, il y a lieu d'accorder à l'ONIAM, à ce titre, les sommes déterminées au point précédent de 7 000 euros et de 6 720,60 euros.
13. A l'inverse, il résulte du même protocole d'accord que l'indemnité de 5 100 euros versée par la Médicale de France à M. A... F...au titre de son préjudice personnel excède à elle seule le montant de son préjudice d'affection, évalué à 4 000 euros, alors qu'il n'est pas soutenu par l'ONIAM que M. A... F...aurait subi des préjudices distincts de ce préjudice d'affection et dont l'indemnisation pourrait être incluse dans les 5 100 euros reçus de cet assureur. Ainsi, l'ONIAM, subrogé dans les droits de M. A... F..., ne peut prétendre à aucune indemnisation par le centre hospitalier de Valenciennes ou la SHAM.
14. Il résulte de tout ce qui précède que le centre hospitalier de Valenciennes et la SHAM sont seulement fondés à demander, d'une part, que la somme totale de 22 890,70 euros qu'ils ont été condamnés solidairement par le jugement attaqué à verser à l'ONIAM soit ramenée à 13 720,60 euros, comprenant 7 000 euros au titre des souffrances endurées par Mme F... et 6 720,60 euros au titre des préjudices de M. C... F..., et, d'autre part, que la somme de 89 616,29 euros qu'ils ont été condamnés solidairement à verser à la CPAM du Hainaut au titre de ses débours soit ramenée à 44 808,14 euros.
Sur les frais d'expertise :
15. En application des dispositions du cinquième alinéa de l'article L. 1142-14 du code de la santé publique, il y a lieu de mettre à la charge solidaire du centre hospitalier de Valenciennes et de la SHAM 35 % des frais d'expertise, soit 343 euros.
Sur l'application des dispositions du cinquième alinéa de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique :
16. Aux termes du cinquième alinéa de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique : " En cas de silence ou de refus explicite de la part de l'assureur de faire une offre, ou lorsque le responsable des dommages n'est pas assuré, le juge, saisi dans le cadre de la subrogation, condamne, le cas échéant, l'assureur ou le responsable à verser à l'office une somme au plus égale à 15 % de l'indemnité qu'il alloue ".
17. Contrairement à ce que soutiennent le centre hospitalier de Valenciennes et la SHAM, l'absence de concordance entre les conclusions des experts et l'avis de la commission de conciliation et d'indemnisation ne justifie pas l'absence de toute proposition d'indemnisation dès lors que les premiers retenaient la responsabilité du centre hospitalier de Valenciennes à hauteur de 35 % du dommage et la seconde à hauteur de 70 %. Dans les circonstances de l'espèce, compte tenu de ce que la part de responsabilité incombant au centre hospitalier de Valenciennes retenu par la cour correspond au taux le plus faible, il y a lieu de fixer le montant de la pénalité à 15 % de l'indemnité allouée à l'ONIAM et de ramener le montant de la somme de 3 433, 60 euros mise par le jugement attaqué à la charge solidaire de la SHAM et du centre hospitalier de Valenciennes à la somme de 2 058,09 euros.
Sur les conclusions présentées au titre des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative :
18. Ces dispositions font obstacle à ce que les frais non compris dans les dépens exposés par l'ONIAM et par la CPAM du Hainaut soient mis à la charge du centre hospitalier de Valenciennes et de la SHAM qui ne sont pas les parties perdantes dans la présente instance.
DÉCIDE :
Article 1er : La somme totale de 22 890,70 euros que le centre hospitalier de Valenciennes et la SHAM ont été condamnés solidairement par le jugement attaqué à verser à l'ONIAM, subrogé dans les droits des consortsF..., est ramenée à 13 720,60 euros.
Article 2 : La somme de 89 616, 29 euros que le centre hospitalier de Valenciennes et la SHAM ont été condamnés solidairement par le jugement attaqué à verser à la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut au titre de ses débours est ramenée à 44 808,14 euros.
Article 3 : La somme de 3 433,60 euros que le centre hospitalier de Valenciennes et la SHAM ont été condamnés solidairement par le jugement attaqué à verser à l'ONIAM au titre de la pénalité prévue par l'article L. 1142-15 du code de la santé publique est ramenée à 2 058,09 euros.
Article 4 : La somme de 980 euros mise à la charge solidaire du centre hospitalier de Valenciennes et de la SHAM au titre des frais d'expertise est ramenée à 343 euros.
Article 5 : Le jugement n° 1506747 du 21 décembre 2016 du tribunal administratif de Lille est réformé en ce qu'il a de contraire aux articles 1er à 4 du présent arrêt.
Article 6 : Le surplus des conclusions des parties est rejeté.
Article 7 : Le présent arrêt sera notifié au centre hospitalier de Valenciennes, à la société hospitalière d'assurances mutuelles, à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales et à la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut.
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N°17DA00371