Procédure devant la cour :
Par une requête enregistrée le 15 juillet 2019 et des mémoires enregistrés le 2 octobre 2019 et le 27 janvier 2020, le centre hospitalier de Nevers et la SHAM, représentés par Me D..., demandent à la cour :
1°) d'annuler le jugement n° 1701847 du 10 mai 2019 du tribunal administratif de Dijon ;
2°) de rejeter les demandes présentées par l'ONIAM et la caisse primaire d'assurance maladie du Loir-et-Cher devant le tribunal administratif de Dijon.
Ils soutiennent que :
- le jugement est insuffisamment motivé au regard des conclusions dont le tribunal administratif était saisi ;
- c'est à tort que le tribunal administratif a rejeté leurs conclusions tendant à ce qu'une contre-expertise soit ordonnée dès lors que le principe du contradictoire a été méconnu et que l'expertise ne pouvait être considérée comme régulière ;
- la réalisation d'une ponction lombaire, la demande de l'IRM dorso-lombaire et la réalisation du scanner dorso-lombaire n'ont pas présenté de caractère tardif constitutif d'une faute, dès lors que le diagnostic de méningo-radiculite d'origine bactérienne était particulièrement difficile à poser compte tenu de sa rareté et des symptômes que présentait le patient ;
- la circonstance que les conséquences de la prise en charge par un médecin exerçant à titre libéral aient été partiellement supportées par la solidarité nationale n'est pas sans incidence sur la qualification de faute de l'action du centre hospitalier ;
- à titre subsidiaire, le retard de diagnostic, et donc d'administration du traitement adéquat, n'a pas entraîné une perte de chance de 50 % de limiter les conséquences de l'infection nosocomiale contractée par M. E... et d'obtenir une amélioration de son état de santé dès lors qu'un diagnostic précoce n'aurait vraisemblablement pas évité les séquelles dont le patient demeure atteint ;
- le tribunal administratif a procédé à une évaluation excessive des préjudices subis par M. E... ;
- compte tenu des formulations ambigües contenues dans le rapport permettant de douter de la responsabilité du centre hospitalier, il n'y avait pas lieu pour le tribunal de prononcer la pénalité prévue à l'article L. 1142-15 du code de la santé publique.
Par un mémoire enregistré le 26 décembre 2019, l'ONIAM, représenté par Me B..., conclut :
1°) au rejet de la requête présentée par le centre hospitalier de Nevers et la SHAM ;
2°) par la voie de l'appel incident, à la réformation du jugement n° 1701847 du 10 mai 2019 en ce que le tribunal administratif de Dijon a rejeté sa demande tendant à la condamnation du centre hospitalier de Nevers et de son assureur sur le fondement de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique ;
3°) à la condamnation solidaire du centre hospitalier de Nevers et de la SHAM à lui verser la somme de 8 453,45 euros au titre de la pénalité prévue à l'article L. 1142-15 du code de la santé publique ;
4°) à ce que la somme de 2 000 euros soit mise à la charge solidaire du centre hospitalier de Nevers et de la SHAM au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
Il soutient que :
- en raison tant la tardiveté de la réalisation du scanner dorso-lombaire que devant l'indication d'une ponction lombaire à réaliser en urgence, le retard pris dans le diagnostic est constitutif d'une faute de nature à engager la responsabilité du centre hospitalier de Nevers et qui a fait perdre à M. E... une chance, évaluée à 50 %, d'éviter les préjudices qu'il a subis ;
- il y a lieu de confirmer le montant de l'indemnisation prononcée par le tribunal ;
- le taux maximal de 15 % de la pénalité prévue à l'article L. 1142-15 du code de la santé publique devra être appliqué dès lors que, d'une part, les experts ont retenu dès l'expertise amiable que devant la présence de signe induisant une infection, le diagnostic de la méningite bactérienne au centre hospitalier de Nevers a été tardif, et d'autre part, la commission régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales de Bourgogne a invité l'établissement de santé et son assureur à formuler une offre.
Par un mémoire en défense enregistré le 10 novembre 2020, la caisse primaire d'assurance maladie du Loir-et-Cher, agissant au nom et pour le compte de la caisse primaire d'assurance maladie du Cher, représentée par Me A..., conclut au rejet de la requête et à ce que la somme de 1 500 euros soit mise à la charge solidaire du centre hospitalier de Nevers et de la SHAM au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
Elle soutient que :
- malgré la difficulté du diagnostic, compte tenu des épisodes confusionnels présentés par M. E... dans un contexte fébrile, l'équipe médicale aurait dû s'orienter vers une atteinte de la queue de cheval et une atteinte encéphalique ; la responsabilité du centre hospitalier de Nevers est engagée en raison du retard dans la réalisation des examens qui auraient permis d'établir ce diagnostic ;
- dès lors que la prise en charge rapide d'une méningite a une influence importante sur la guérison du patient, le jugement sera confirmé en ce qu'il a retenu un taux de perte de chance fixé à 50 % ;
- il convient de confirmer le jugement quant aux indemnités qui lui ont été accordées au titre des différents postes de préjudices ainsi qu'au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion.
Les parties ont été informées, en application de l'article R. 611-7 du code de justice administrative, que l'arrêt était susceptible d'être fondé sur le moyen relevé d'office tiré de l'irrecevabilité des conclusions présentées par l'ONIAM, par la voie de l'appel incident, tendant à l'application de la pénalité prévue à l'article L. 1142-15 du code de la santé publique, qui soulèvent un litige distinct de celui dont le centre hospitalier de Nevers et la SHAM ont saisi la Cour et qui ont été présentées après l'expiration du délai de recours contentieux.
Un mémoire, présenté pour l'ONIAM, a été enregistré le 28 janvier 2021 en réponse au moyen relevé d'office.
Il soutient que dès lors que l'appel principal remet en cause tant le principe de responsabilité que ses conséquences indemnitaires, les conclusions présentées à titre incident tendant à obtenir le versement de la pénalité prévue à l'article L. 1142-15 du code de la santé publique allouée en réparation des préjudices de M. E... en lieu et place de l'assureur du responsable, ne sont pas irrecevables.
Vu les autres pièces du dossier.
Vu :
- le code de la santé publique ;
- le code de la sécurité sociale ;
- le code de justice administrative.
Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.
Ont été entendus au cours de l'audience publique :
- le rapport de M. Pin, premier conseiller,
- les conclusions de Mme Cottier, rapporteur public,
- et les observations de Me C... pour le centre hospitalier de Nevers et la SHAM.
Considérant ce qui suit :
1. Souffrant d'une lombo-cruralgie gauche, M. E..., alors âgé de 76 ans, a subi trois infiltrations épidurales par voie inter-épineuse, les 20 décembre 2007, 28 décembre 2007 et 8 janvier 2008, qui lui ont été administrées par un rhumatologue exerçant à titre libéral. En raison de son état fébrile, M. E... a été admis au service des urgences du centre hospitalier de Nevers le 9 janvier 2008 sur l'indication de son médecin traitant. La réalisation le 18 janvier suivant d'un examen d'imagerie par résonance magnétique (IRM) dorso-lombaire et d'une ponction lombaire ont permis de poser le diagnostic d'une méningite purulente à Staphylococcus aureus sensible à la méticilline à l'origine d'un syndrome de la queue de cheval. L'intéressé a saisi le 22 mars 2010 la commission régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CRCI) de Bourgogne, qui, après avoir prescrit une expertise, confiée à un neurologue et un infectiologue, a estimé, par un avis du 4 avril 2011, que le retard pris par le centre hospitalier de Nevers dans le diagnostic d'une méningo-radiculite d'origine bactérienne était constitutif d'une faute, ayant causé une perte de chance, évaluée à 50 %, d'éviter les séquelles dont M. E... est demeuré atteint et qu'il revenait en conséquence à l'assureur de cet établissement d'indemniser l'intéressé. La société hospitalière d'assurances mutuelles (SHAM) ayant refusé de faire une proposition d'indemnisation, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), qui s'est substitué à celle-ci sur le fondement de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique, a conclu le 14 août 2012 avec M. E..., un protocole d'indemnisation transactionnelle pour un montant total de 56 356,34 euros. Subrogé à l'issue de cette transaction dans les droits de la victime à concurrence de cette somme qu'il lui a versée, l'ONIAM a demandé au tribunal administratif de Dijon de condamner solidairement le centre hospitalier de Nevers et la SHAM à lui rembourser cette somme, à lui verser une pénalité correspondant à 15 % de cette même somme, soit 8 454,45 euros, ainsi que les frais de l'expertise diligentée à la demande de la CRCI de Bourogne. La caisse primaire d'assurance maladie du Loir-et-Cher a présenté des conclusions tendant au remboursement de ses débours.
2. Le centre hospitalier de Nevers et la SHAM relèvent appel du jugement du 10 mai 2019 par lequel le tribunal administratif de Dijon les a solidairement condamnés à verser, d'une part, à l'ONIAM la somme de 56 356,34 euros au titre de la subrogation de cet établissement public dans les droits de M. E... et la somme de 1 454,95 euros au titre des frais d'expertise ainsi que les intérêts au taux légal sur ces sommes à compter du 4 mai 2017, d'autre part, à la caisse primaire d'assurance maladie du Loir-et-Cher une somme 55 292,32 euros, augmentée des intérêts au taux légal à compter du 28 septembre 2017, en remboursement de ses débours ainsi que le paiement de ses débours futurs, sur présentation de justificatifs, dans la limite de 5 567,04 euros par an et l'indemnité forfaitaire de gestion à hauteur de 1 080 euros. Par la voie de l'appel incident, l'ONIAM demande à la cour de réformer le jugement attaqué en tant qu'il a rejeté sa demande relative à la pénalité prévue à l'article L. 1142-15 du code de la santé publique.
Sur l'appel principal du centre hospitalier de Nevers et de la SHAM :
En ce qui concerne la demande présentée devant le tribunal tendant à ce que soit ordonnée une contre-expertise :
3. Le moyen invoqué par le centre hospitalier de Nevers et la SHAM dans leur requête sommaire, non repris dans le mémoire ampliatif, et tiré de ce que le tribunal a rejeté à tort leur demande tendant à ce qu'une contre-expertise médicale soit ordonnée, n'est pas assorti de précisions suffisantes pour en apprécier le bien-fondé et doit, par suite, être écarté.
En ce qui concerne la responsabilité du centre hospitalier de Nevers :
4. Aux termes du I de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute (...). ".
5. Il résulte de l'instruction que M. E... souffrait depuis novembre 2007 d'une lombo-cruralgie gauche pour laquelle des corticoïdes lui ont été administrés par des infiltrations épidurales réalisées par un rhumatologue les 20 décembre 2007, 28 décembre 2007 et 8 janvier 2008. Le 9 janvier 2008, il a été admis au service des urgences du centre hospitalier de Nevers en raison d'une forte fièvre. La réalisation d'un scanner dorso-lombaire le 11 janvier 2008, au demeurant après un délai de quarantehuit heures, a permis d'éliminer l'hypothèse d'une spondylodiscite. Il résulte de l'instruction, notamment du rapport des experts commis par la CRCI de Bourgogne et d'un rapport médical critique, établi par un neurologue et produit en première instance par le centre hospitalier de Nevers, que, dès le 10 janvier 2008, soit le lendemain de son hospitalisation, M. E... a présenté des troubles sphinctériens, qui ne pouvaient s'expliquer que par l'atteinte des racines de la queue de cheval, mais dont il n'a pas été tenu compte dans l'établissement du diagnostic d'une méningo-radiculite. En outre, à partir du 15 janvier 2008, M. E... a présenté, de manière répétée, des troubles confusionnels, mnésiques et une désorientation, dont il résulte de l'instruction, notamment de la littérature médicale citée dans le rapport d'expertise, qu'ils permettent d'évoquer, chez un patient âgé et même en l'absence d'autres signes cliniques, le diagnostic d'une méningite infectieuse et doivent, selon les règles de l'art, conduire à la réalisation rapide d'une ponction lombaire. Toutefois, l'examen d'imagerie par résonance magnétique dorso-lombaire suivi d'une ponction lombaire, qui ont permis de poser le diagnostic d'une méningite d'origine bactérienne et de la traiter, n'ont été réalisés que le 18 janvier 2008, soit neuf jours après l'admission de M. E... au centre hospitalier de Nevers.
6. Si la survenue d'une méningite bactérienne après une injection épidurale de corticoïdes est, selon les experts, une complication très rare souvent méconnue des rhumatologues, et que cette pathologie était en l'espèce difficile à diagnostiquer dès lors qu'elle se présente souvent de manière atypique chez le patient âgé, il résulte toutefois de l'instruction, d'une part, que cette complication avait fait l'objet de plusieurs études médicales, citées par les experts et publiées en 1996, 2004 et 2005, que, selon les règles de l'art, les signes neurologiques et notamment les troubles de conscience survenant chez le patient âgé doivent inciter à la réalisation rapide d'une ponction lombaire. Malgré la survenue dès le 10 janvier 2008 de troubles sphinctériens et de la persistance des troubles de la conscience présentés par M. E... à partir du 15 janvier 2008, qui constituaient des signes cliniques essentiels orientant vers une atteinte de la queue de cheval et une méningite d'origine bactérienne, le centre hospitalier de Nevers n'a procédé à la réalisation d'une IRM dorso-lombaire et d'une ponction lombaire, qui constituaient les examens complémentaires indispensables à l'établissement du diagnostic, que le 18 janvier 2008, soit huit jours après l'apparition des premiers signes évocateurs de cette pathologie. Malgré une ambiguïté rédactionnelle, il résulte du rapport d'expertise, notamment de la fiche récapitulative de conclusions, que les experts doivent être regardés comme ayant estimé que le retard de diagnostic résultant d'une réalisation d'une IRM dorso-lombaire et d'une ponction lombaire après un délai de neuf jours, était constitutif d'un manquement aux règles de l'art et aux bonnes pratiques. Cette analyse est au demeurant partagée par le rapport médical critique produit par le centre hospitalier. Dès lors, si le diagnostic était difficile à poser pour des motifs liés à la rareté de cette complication et au caractère atypique des symptômes présentés par les patients âgés, le délai de neuf jours après l'admission de M. E... au centre hospitalier de Nevers et de huit jours après l'apparition des premiers signes cliniques évocateurs décrits ci-dessus mis pour pratiquer une IRM dorso-lombaire et une ponction lombaire est, dans les circonstances de l'espèce, constitutif d'une faute de nature à engager la responsabilité de l'hôpital.
7. Dans le cas où la faute commise lors de la prise en charge ou le traitement d'un patient dans un établissement public hospitalier a compromis ses chances d'obtenir une amélioration de son état de santé ou d'échapper à son aggravation, le préjudice résultant directement de la faute commise par l'établissement et qui doit être intégralement réparé n'est pas le dommage corporel constaté, mais la perte de chance d'éviter ce dommage. La réparation qui incombe à l'hôpital doit alors être évaluée à une fraction du dommage corporel déterminée en fonction de l'ampleur de la chance perdue.
8. Le retard fautif de diagnostic, qui n'a pas permis l'administration plus précoce du traitement antibiotique destiné à lutter contre la méningite, alors que, selon les experts, la rapidité dans l'administration du traitement d'une méningite, particulièrement pour les méningites à Staphylococcus aureus grevées d'un fort taux de mortalité et d'un risque de séquelles chez les patients âgés, est un facteur essentiel du pronostic, a fait perdre à M. E... une chance d'échapper aux séquelles liés à des troubles de la marche, des troubles sphinctériens sévères et une impuissance, dont il reste atteint. Si le centre hospitalier de Nevers et la SHAM soutiennent, en se fondant sur les constatations du rapport médical critique, qu'il est impossible d'affirmer avec certitude qu'un traitement antibiotique administré sept jours plus tôt aurait permis la disparition des séquelles subies par M. E..., cette circonstance n'est pas de nature à remettre en cause le fait qu'un diagnostic plus précoce aurait pu accroître les chances d'une guérison sans séquelles. Dans ces circonstances, compte tenu de l'ampleur du retard dans le diagnostic et, par suite, dans l'administration du traitement adéquat, il y a lieu, au vu notamment de l'expertise, de fixer à 50 % l'ampleur de la chance perdue d'éviter les séquelles, ce taux n'étant pas sérieusement remis en cause par le centre hospitalier de Nevers et son assureur.
9. Lorsqu'un dommage trouve sa cause dans plusieurs fautes qui, commises par des personnes différentes ayant agi de façon indépendante, portaient chacune en elle normalement ce dommage au moment où elles se sont produites, la victime peut rechercher la réparation de son préjudice en demandant la condamnation de l'une de ces personnes ou de celles-ci conjointement, sans préjudice des actions récursoires que les coauteurs du dommage pourraient former entre eux.
10. La faute retenue contre le centre hospitalier de Nevers au point 6, qui a privé M. E... d'une chance de voir et traiter la méningo-radiculite dont il était affecté et d'en éviter les séquelles, portait normalement en elle le dommage au moment où elle s'est produite. Il s'ensuit que le centre hospitalier de Nevers ne peut s'exonérer, même partiellement, de sa responsabilité en invoquant l'existence d'une faute commise par le rhumatologue ayant administré les injections épidurales à M. E... susceptible d'être également à l'origine du dommage.
En ce qui concerne l'évaluation des préjudices :
11. Si le centre hospitalier et son assureur ont indiqué dans leur requête sommaire que le tribunal a procédé à une évaluation excessive des préjudices subis par M. E..., ils se sont bornés dans leurs écritures ultérieures à contester le principe même de leur responsabilité et le taux de perte de chance retenu par les premiers juges, sans reprendre ce moyen en l'assortissant de précisions permettant à la cour d'en apprécier le bien-fondé. Dès lors, ce moyen doit être écarté.
Sur l'appel incident de l'ONIAM :
12. Aux termes du cinquième alinéa de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique : " En cas de silence ou de refus explicite de la part de l'assureur de faire une offre, ou lorsque le responsable des dommages n'est pas assuré, le juge, saisi dans le cadre de la subrogation, condamne, le cas échéant, l'assureur ou le responsable à verser à l'office une somme au plus égale à 15 % de l'indemnité qu'il alloue ".
13. L'ONIAM n'a pas relevé appel, dans le délai qui lui était imparti, du jugement attaqué en tant qu'il a rejeté ses conclusions tendant à l'application de la pénalité prévue au cinquième alinéa de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique. L'application de cette pénalité, qui repose sur une appréciation du comportement du responsable du dommage ou de son assureur après l'avis de la commission régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, étant distincte de l'appréciation de la responsabilité de la personne responsable du dommage, les conclusions d'appel incident présentées par l'ONIAM relèvent d'un litige distinct de celui objet de l'appel principal du centre hospitalier de Nevers et de son assureur, tendant à l'annulation du jugement en tant qu'il a retenu la responsabilité de l'établissement de santé et les a solidairement condamnés à indemniser l'ONIAM, en sa qualité de subrogé dans les droits de la victime, ainsi que la caisse primaire d'assurance maladie du Loir-et-Cher au titre de leurs débours, et sont, par suite, irrecevables.
14. Il résulte de ce qui précède que le centre hospitalier de Nevers et la SHAM ne sont pas fondés à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, qui est suffisamment motivé, le tribunal administratif de Dijon les a condamnés à verser solidairement à l'ONIAM, subrogé dans les droits de M. E..., une somme de 56 356,34 euros, et à la caisse primaire d'assurance maladie du Loir-et-Cher une somme de 55 292,32 euros en remboursement des frais exposés au profit de M. E.... L'ONIAM n'est pas fondé à soutenir, à titre incident, que c'est à tort que le tribunal a rejeté les conclusions de sa demande tendant à ce que le centre hospitalier de Nevers et la SHAM soient condamnés à lui verser une pénalité au titre du cinquième alinéa de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique.
Sur les frais liés au litige :
15. Il y a lieu, dans les circonstances de l'espèce, de faire droit à la demande de l'ONIAM tendant à l'application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative et de mettre à la charge solidaire du centre hospitalier de Nevers et de son assureur une somme globale de 1 500 euros au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. En revanche, il n'y a pas lieu, dans les circonstances de l'espèce, de faire droit aux conclusions présentées par la caisse primaire d'assurance maladie du Loir-et-Cher au même titre.
DECIDE :
Article 1er : La requête du centre hospitalier de Nevers et de la SHAM ainsi que les conclusions incidentes de l'ONIAM sont rejetées.
Article 2 : Le centre hospitalier de Nevers et la SHAM verseront solidairement à l'ONIAM une somme globale de 1 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
Article 3 : Les conclusions présentées par la caisse primaire d'assurance maladie du Loir-et-Cher au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative sont rejetées.
Article 4 : Le présent arrêt sera notifié au centre hospitalier de Nevers, à la société hospitalière d'assurances mutuelles, à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, à la caisse primaire d'assurance maladie du Loir-et-Cher et à la mutuelle Harmonie Berry.
Délibéré après l'audience du 4 février 2021, à laquelle siégeaient :
M. Pourny, président de chambre,
M. Gayrard, président assesseur,
M. Pin, premier conseiller.
Rendu public par mise à disposition au greffe le 25 février 2021.
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N° 19LY02722