Conseil d'État, 4ème chambre, 07/10/2020, 432185, Inédit au recueil Lebon

Résumé de la décision

Arguments pertinents

2. Annulation de la décision : En conséquence de l'erreur de droit retenue, le juge a annulé la décision du Conseil national. Il a affirmé qu'il n'était pas nécessaire d'examiner les autres moyens du pourvoi, en insistant sur l'erreur fondamentale dans l'interprétation des exigences légales.

3. Condamnation pécuniaire : La caisse primaire d'assurance maladie est condamnée à verser une somme de 3 000 euros à M. B... pour couvrir ses frais de justice, soulignant que M. B... n'était pas la partie perdante dans cette instance.

Interprétations et citations légales

Article III-3 du livre III de la Classification commune des actes médicaux

Le juge a mis en exergue les règles précises concernant la tarification des actes chirurgicaux pour le cas de "lésions traumatiques multiples et récentes." Cette règle précise :
- Règle générale : "L'association de deux actes au plus [...] peut être tarifée."
- Dérogations : Notamment la possibilité de facturer l'association de trois actes avec différentes echelles de valorisation, "l'acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé est tarifé à taux plein," selon le sous-alinéa b) des règlements en vigueur.

Code de justice administrative - Article L. 761-1

Cette combinaison d'éléments légaux et d'interprétations critiques nous offre une vision claire sur les exigences juridiques auxquelles un praticien médical doit se conformer, mais également sur les recours possibles en cas d'erreurs dans l'application de ces règles.

1°) d'annuler cette décision ;

2°) de mettre à la charge de la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes la somme de 3 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Vu les autres pièces du dossier ;

Vu :

- le code de la sécurité sociale ;

- le code de la santé publique ;

- la décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie du 11 mars 2005 modifiée, relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie ;

- le code de justice administrative ;

Après avoir entendu en séance publique :

- le rapport de Mme C... D..., conseillère d'Etat en service extraordinaire,

- les conclusions de M. Raphaël Chambon, rapporteur public ;

La parole ayant été donnée, avant et après les conclusions, à Me Le Prado, avocat de M. B... et à la SCP Boutet-Hourdeaux, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes ;

Considérant ce qui suit :

1. Il ressort des pièces soumises aux juges du fond qu'à la suite de plaintes du médecin-conseil, chef de service de l'échelon local du service médical de Nice et de la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes, M. B..., médecin qualifié spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie, a été condamné le 13 juillet 2018 par la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de Provence-Alpes-Côte d'Azur et Corse de l'ordre des médecins à la sanction de l'interdiction de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de six mois dont trois assortis du sursis et à rembourser à la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes les sommes correspondant aux honoraires abusivement perçus. Il se pourvoit en cassation contre la décision du 23 mai 2019 de la section des assurances sociales du Conseil national de l'ordre des médecins rejetant son appel contre cette décision et fixant à 21 352,86 euros le montant de la somme à rembourser.

2. Aux termes des dispositions du B de l'article III-3 du livre III de la classification commune des actes médicaux : " Pour l'association d'actes techniques, le médecin (...) code les actes réalisés et indique, pour chacun d'entre eux, le code correspondant à la règle d'association devant être appliquée. Ces règles sont précisées ci-dessous (...). / 1. Règle générale : L'association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. L'acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé, est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50% de sa valeur. / (...) / 2. Dérogations : / a) Pour les actes de chirurgie portant sur des membres différents, sur le tronc et un membre, sur la tête et un membre, l'acte dont le tarif hors modificateurs est le moins élevé, est tarifé à 75% de sa valeur. / b) Pour les acte de chirurgie pour lésions traumatiques multiples et récentes, l'association de trois actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. L'acte dont le tarif, hors modificateurs, est le plus élevé est tarifé à taux plein, le deuxième est tarifé à 75% de sa valeur et le troisième à 50% de sa valeur. / (...) ". Il résulte de ces dispositions, et notamment de celles figurant au b), qu'en cas de lésions traumatiques multiples et récentes, l'association de trois actes chirurgicaux au cours d'une même séance autorise la tarification de ces trois actes, le plus élevé étant tarifé à taux plein, le deuxième à 75% de sa valeur et le troisième à la moitié de sa valeur, sans que le droit de tarifier ces trois actes ne soit subordonné à la condition, prévue au a), que les lésions en litige portent sur des membres différents. Par suite, en jugeant que M. B... avait méconnu ces dispositions en cotant l'association de trois actes chirurgicaux accomplis au cours d'une même séance alors que ces actes ne portaient pas sur des membres différents, la section des assurances sociales du Conseil national de l'ordre des médecins a commis une erreur de droit.

3. Il résulte de ce qui précède que, sans qu'il soit besoin de se prononcer sur les autres moyens de son pourvoi, M. B... est fondé à demander l'annulation de la décision attaquée.

4. Dans les circonstances de l'espèce, il y a lieu de mettre à la charge de la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes une somme de 3 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. Les mêmes dispositions font obstacle à ce qu'une somme soit mise à ce titre à la charge de M. B... qui n'est pas dans la présente instance la partie perdante.
D E C I D E :

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Article 1er : La décision de la section des assurances sociales du Conseil national de l'ordre des médecins du 23 mai 2019 est annulée.

Article 2 : L'affaire est renvoyée à la section des assurances sociales du Conseil national de l'ordre des médecins.

Article 3 : La caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes versera une somme de 3 000 euros à M. B... au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Article 4 : Les conclusions présentées par la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative sont rejetées.

Article 5 : La présente décision sera notifiée à M. A... B..., au médecin-conseil, chef de service de l'échelon local du service médical de Nice et à la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes.

Copie en sera adressée au Conseil national de l'ordre des médecins.