Conseil d'État, 5ème chambre, 21/02/2018, 403921, Inédit au recueil Lebon

Résumé de la décision :

Arguments pertinents :

2. Évaluation correcte du nombre d'actes :
Le Conseil d'État a souligné qu'il appartenait à la section de déterminer si le volume et la nature des actes réalisés révélaient des actes fictifs ou des actes sans qualité de soins. Cela a conduit à une obligation de prononcer un reversement potentiel de la part de M. A..., en insistant sur le fait que l'absence d'une évaluation médicale ne suffisait pas à écarter le constat d'abus.

Interprétations et citations légales :

2. Proportionnalité des soins :
L'argument fondamental repose sur le respect des normes de soins. Le Conseil d'État a interprété le fait que le nombre de séances facturées par M. A... dépassait largement la durée raisonnable allouée, appelant cela un abus évident de la tarification des soins.

En somme, le Conseil d'État a réaffirmé la nécessité de luttre contre les abus tarifaires dans le secteur de la santé, en soulignant l'importance d'une évaluation objective des soins délivrés pour justifier les honoraires demandés.

1°) d'annuler cette décision en tant qu'elle rejette ses conclusions tendant à ce que M. A...dit C... lui rembourse la somme de 85 609,56 euros ou, à titre subsidiaire, de 20 657,28 euros ;

2°) réglant l'affaire au fond, de faire droit à l'ensemble des conclusions présentées par elle en appel et en première instance ;

3°) de mettre en charge de M. A...dit C... une somme de 5 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Vu les autres pièces du dossier ;

Vu :

- le code de la santé publique ;

- le code de la sécurité sociale ;

- le code de justice administrative ;

Après avoir entendu en séance publique :

- le rapport de M. Alain Seban, conseiller d'Etat,

- les conclusions de Mme Laurence Marion, rapporteur public.

La parole ayant été donnée, avant et après les conclusions, à la SCP Foussard, Froger, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de Lille-Douai, à la SCP Baraduc, Duhamel, Rameix, avocat de M. A...C...et à la SCP Lyon-Caen, Thiriez, avocat du conseil national de l'ordre national des masseurs-kinésithérapeutes ;

2. Considérant qu'aux termes de l'article L. 145-5-2 du code de la sécurité sociale : " Les sanctions susceptibles d'être prononcées par la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance et par la section des assurances sociales du conseil national de l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes (...) sont : (...) 4° Dans le cas d'abus d'honoraires, le remboursement à l'assuré du trop-remboursé (...) " ; que constituent des honoraires abusifs au sens du 4° de l'article L. 145-2- du code de la sécurité sociale ceux qui sont réclamés pour un acte facturé sans avoir jamais été réalisé, pour un acte surcoté, pour un acte réalisé dans des conditions telles qu'alors même qu'il a été effectivement pratiqué il équivaut à une absence de soins, ou encore ceux dont le montant est établi sans tact ni mesure ;

3. Considérant qu'il résulte des termes mêmes de la décision attaquée que la section des assurances sociales du Conseil national de l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes a estimé que, pour certaines périodes ou journées, M. A...dit C... avait facturé à ses patients un nombre de séances si important que le temps consacré à chacun d'eux ne pouvait avoir été suffisant pour garantir la qualité des soins, la durée réglementaire de trente minutes multipliée par le nombre de séances faisant apparaître, pour 214 journées au cours de la période soumise au contrôle, une durée d'activité théorique supérieure à 15 heures pour 214 journées et supérieure à 23 heures pour 23 journées ; qu'ayant ainsi relevé la pratique par l'intéressé d'un nombre très excessif de cotations journalières, la section des assurances sociales ne pouvait, sans commettre d'erreur de droit, écarter le grief tiré de ce qu'un tel comportement était constitutif d'un abus d'honoraires, en se fondant sur le seul motif que la caisse n'avait pas produit une appréciation médicale de la qualité des soins prodigués par M. A... dit C... ; qu'il lui appartenait de déterminer si le nombre global d'actes effectués par l'intéressé au cours d'une même journée révélait la cotation d'actes fictifs ou d'actes effectués dans des conditions telles qu'ils équivalaient à une absence de soins, constitutifs par suite d'un abus d'honoraires pouvant donner lieu à reversement de sa part aux organismes de sécurité sociale ; que, dans l'affirmative, il lui appartenait de prononcer la sanction de reversement, le cas échéant en la fixant selon des modalités différentes de celles proposées par la CPAM de Lille-Douai ; que, dès lors, sans qu'il soit besoin d'examiner les autres moyens du pourvoi, la caisse requérante est fondée à demander l'annulation de cette décision en tant qu'elle rejette ses conclusions aux fins de remboursement d'honoraires ;

4. Considérant que les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que soit mis à la charge de la caisse primaire d'assurance maladie de Lille-Douai, qui n'est pas dans la présente instance la partie perdante, la somme que M. A... dit C... demande au titre des frais exposés par lui et non compris dans les dépens ; qu'il y a lieu, dans les circonstances de l'espèce, de mettre à la charge de ce dernier la somme de 3 000 euros à verser à la caisse primaire d'assurance maladie de Lille-Douai au titre des mêmes dispositions ;

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Article 1er : La décision du 1er août 2016 de la section des assurances sociales du conseil national de l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes est annulée en tant qu'elle rejette les conclusions de la caisse primaire d'assurance maladie de Lille-Douai tendant à ce que M. A... dit C... lui rembourse la somme de 85 609,56 euros.

Article 2 : L'affaire est renvoyée, dans la limite de la cassation prononcée à l'article 1er ci-dessus, à la section des assurances sociales du conseil national de l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes.

Article 3 : M. A... dit C... versera à la CPAM de Lille-Douai la somme de 3 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Article 4 : Les conclusions présentées par M. A... dit C... au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative sont rejetées.

Article 5 : La présente décision sera notifiée à la CPAM de Lille-Douai et à M. B... A...dit C... .