Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Côte d'Or
C/
[M] [P]
C.C.C le 6/06/24 à:
-M. [P] (par LRAR)
-Me CUISINIER
Expédition revêtue de la formule exécutoire délivrée le 6/06/24 à:
-CPAM 21 (par LRAR)
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE - AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE DIJON
CHAMBRE SOCIALE
ARRÊT DU 6 JUIN 2024
MINUTE N°
N° RG 22/00120 - N° Portalis DBVF-V-B7G-F4GX
Décision déférée à la Cour : Jugement Au fond, origine de DIJON, décision attaquée en date du 11 Janvier 2022, enregistrée sous le n° 19/1435
APPELANTE :
Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Côte d'Or
[Adresse 1]
[Adresse 1]
[Localité 3]
représentée par Mme [D] [J] (Chargée d'audience) en vertu d'un pouvoir général
INTIMÉ :
[M] [P]
[Adresse 2]
[Localité 4]
représenté par Maître Vincent CUISINIER, de la SELARL DU PARC, avocat au barreau de DIJON
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 5 mars 2024 en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Mme DIJOUX-GONTHIER, Conseiller chargé d'instruire l'affaire et qui a fait rapport. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries lors du délibéré, la Cour étant alors composée de :
Fabienne RAYON, présidente de chambre,
Olivier MANSION, président de chambre,
Katherine DIJOUX-GONTHIER, conseiller,
GREFFIER : Sandrine COLOMBO lors des débats, Juliette GUILLOTIN lors de la mise à disposition
ARRÊT : rendu contradictoirement,
PRONONCÉ par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile,
SIGNÉ PAR: Fabienne RAYON, présidente de chambre, et par Juliette GUILLOTIN, Greffière, à qui la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
EXPOSÉ DU LITIGE:
M. [P] exerce la profession d'infirmier diplômé d'Etat à titre libéral.
La caisse primaire d'assurance maladie de Côte d'Or (la caisse) a procédé au contrôle de la facturation des actes réalisés par M. [P], sur la période du 12 février 2016 au 22 janvier 2018 à l'issue duquel elle lui a notifié, le 19 octobre 2018, un indu d'un montant global de 55 181,95 euros portant sur :
-soins non prescrits,
-double facturation,
-non-respect des dispositions générales de l'article 14 de la NGAP,
-soins non remboursables,
-non-respect des dispositions de l'article 11, chapitre 1er, titre XVI de la NGAP,
-non-respect de la démarche de soins infirmiers (DSI),
-non-respect des dispositions de l'article 4, chapitre II, titre XVI de la NGAP,
-taux de remboursement demandé erroné,
-non-respect des dispositions générales de l'article 11 B de la NGAP,
-soins pendant hospitalisation,
-non-respect des dispositions de l'article 10, chapitre 1er, titre XVI de la NGAP,
-nombre de kilomètres erronés,
-double paiement,
-non-respect de la prescription médicale,
-soins au-delà de la validité de la prescription médicale,
-taux de remboursement demande erroné,
-non-respect des dispositions de l'article 2, chapitre I, titre XVI de la NGAP,
-frais de déplacement non facturable.
Suite au rejet implicite de son recours devant la commission de recours amiable de la caisse, M. [P] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Dijon, devenu tribunal judiciaire de Dijon le 1er janvier 2020, afin de voir annuler la décision rendue par cette commission.
Par jugement du 11 janvier 2022, ce tribunal, devenu le pôle social du tribunal judiciaire de Dijon a :
-déclaré M. [P] recevable en son recours,
-validé le redressement opéré par la caisse à hauteur de 20 484,28 euros et dit le surplus du redressement initial infondé,
-condamné M. [P] à payer à la caisse la somme de 20 484,28 euros,
-« débouté M. [OG] cette demande présentée sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile »,
-condamné la caisse qui succombe au principal aux dépens.
Par déclaration enregistrée le 15 février 2022, la caisse a relevé appel de cette décision.
Aux termes de ses conclusions reçues à la cour le 24 juillet 2023, elle demande à la cour de :
en la forme,
-déclarer M. [P] recevable en son recours,
au fond,
-constater que M. [P] reconnaît être redevable auprès de l'assurance maladie de la somme de 3 610,18 euros,
-constater qu'elle annule l'indu à hauteur de la somme de 383,67 euros,
ainsi,
-confirmer le bien fondé du recouvrement de la somme de 54 798,28 euros au titre de l'analyse de ses facturations du 12 février 2016 au 22 janvier 2018,
-fixer l'indu restant à la somme de 54 798,28 euros,
-condamner M. [P] au paiement de cette somme entre ses mains.
Aux termes de ses conclusions n°1 reçues à la cour le 26 octobre 2023, M. [P] demande à la cour de :
-réformer le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Dijon le 11 janvier 2022 en ce qu'il :
a validé le redressement opéré par la caisse à hauteur de 20 484,28 euros,
l'a condamné à payer à la caisse la somme de 20 484,28 euros,
l'a débouté de sa demande présentée sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,
statuant à nouveau,
-juger le contrôle par la caisse de son activité professionnelle irrégulier,
-débouter la caisse de sa demande de répétition de l'indu,
subsidiairement,
-juger que l'indu non contesté par lui s'élève à la somme de 3 965,63 euros,
-débouter la caisse du surplus de toutes ses demandes, fins et conclusions,
en tout état de cause,
-condamner la caisse à lui payer la somme de 6 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
-condamner la caisse aux entiers dépens.
En application de l'article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour l'exposé des moyens des parties, à leurs dernières conclusions sus-visées.
MOTIFS
- sur les erreurs matérielles
Vu l'article 462 du code de procédure civile,
Le dispositif du jugement déféré est affecté d'une erreur matérielle qu'il y a lieu de corriger d'office, en ordonnant la substitution du nom de l'assuré à celui de M. [OG].
Il y a également lieu de corriger le jugement déféré en supprimant la ligne suivante : ' Madame [Y] [X] validé à hauteur de 8,20 euros ', de l'énumération par le tribunal, des assurés compris dans le redressement opéré par la caisse, outre de substituer le total de 20 476,08 à celui erroné de 20 484,28 euros, la cour relevant que cet assurée, qui n'apparait dans aucune des pièces et revendications d'indus de la caisse, a nécessairement été ajoutée, par erreur purement matérielle, par le tribunal.
Sur la demande d'annulation de la procédure du contrôle
La procédure étant orale et toutes les parties n'étant pas représentées par un avocat, la cour se considère par conséquent saisie de la demande de nullité du contrôle présentée par l'assuré dans le corps de ses conclusions, bien que non reprise dans son dispositif.
M. [P] soutient que la procédure de contrôle de la caisse est irrégulière pour deux raisons : d'une part, il s'agit d'un contrôle médical soumis aux dispositions des articles L 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale lesquelles n'ont pas été respectées, et d'autre part, la caisse n'a pas respecté les dispositions relatives au traitement des données personnelles.
Mais le contrôle litigieux est un contrôle administratif, et non un contrôle médical diligenté en application de l'article L. 315-1, IV, du code de la sécurité sociale, de sorte que la régularité de la procédure s'apprécie au regard des seules exigences des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale.
En effet, le contrôle opéré par la caisse ne porte que sur l'appréciation des pièces, au regard des règles de facturation applicables, la question de l'appréciation de la cotation applicable aux soins prodigués procédant uniquement de la comparaison des indications quantitatives et qualitatives figurant sur la prescription médicale au regard des actes facturés.
De plus, M. [P] ne peut prétendre que la procédure de mise en recouvrement de l'indu n'est pas contradictoire, dans la mesure où la notification de l'indu précise le délai dans lequel le redevable doit s'en acquitter, outre la possibilité de présenter ses observations écrites auprès des services gestionnaires de la caisse et celle de saisir la commission de recours amiable de la caisse.
M. [P] a, d'ailleurs, dans le mois suivant la notification de l'indu, saisi cette commission.
Par ailleurs, le moyen soulevé par M. [P] sur la mise en place d'une phase pré contentieuse d'avertissement sera écarté, aucune des dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de sécurité sociale ne l'imposant.
Ensuite, sur le traitement des données personnelles, M. [P] reproche à tort à la caisse l'absence de justification, tant de l'autorisation de la CNIL du système d'analyse des fichiers des caisses (SIAM), que des modalités prévues pour sa mise en 'uvre et de l'habilitation de l'agent procédant au contrôle.
En effet la caisse rappelle à juste titre que la CNIL, par délibération n° 96-002 du 16 janvier 1996, a décidé n'y avoir plus lieu d'exiger des caisses primaire d'assurance maladie, lorsqu'elles mettent en 'uvre un thème du répertoire national, de la saisir de la demande d'avis allégée prévue par les délibérations n° 88-31 et n° 89-117, avec comme précision que toute utilisation du système SIAM, pour la mise en 'uvre d'autres thèmes que ceux figurant dans le répertoire national, doit faire l'objet d'une demande d'avis spécifique.
Or le thème n° 27 sur l'activité d'un praticien conseil, d'un auxiliaire médical ou d'un tiers, est visé par la délibération n° 88-31 du 22 mars 1988.
Par ailleurs, par délibération n° 2014-432 du 23 octobre 2014, la CNIL a permis à l'Assurance maladie de procéder au traitement des données dans le cadre de ses contrôles d'activité comme de ses actions de lutte contre les abus, fautes et fraudes.
Enfin, l'agent procédant à la mise en 'uvre du fichier SIAM n'a pas à être assermenté, et son habilitation résulte de ses fonctions.
M. [P] échouant à démontrer l'irrégularité de la procédure de contrôle, sa demande portant sur son annulation doit par conséquent être rejetée.
Sur le bien fondé de l'indu
-1 sur les erreurs de facturations et d'appréciation d'indus non contestées
A hauteur de cour, les parties ne remettent pas en cause les points tenus liminairement pour acquis par le tribunal, à l'exception des actes facturés pour les soins de M. [R] qui seront donc examinés au titre des anomalies relevées par la caisse.
En outre, la caisse demande de constater qu'elle annule l'indu à hauteur de 383,67 euros et M. [P] reconnaît être redevable de l'indu d'un montant de 3 965,63 euros.
Ces deux sommes seront reprises au cours de l'examen du bien fondé de l'indu.
-2 sur les anomalies relevées par la caisse
Il sera rappelé, à titre liminaire, qu'il résulte de la combinaison des articles L. 133-4, L. 162-1-7 et L. 321-1 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles 5 et 7 des dispositions générales de la NGAP, que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la NGAP ; que de plus, il résulte de l'article R. 4312-42 du même code que l'infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée; qu'il demande au prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé ; que si l'infirmier a un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur ou, en cas d'impossibilité, auprès d'un autre membre de la profession concernée ; qu'en cas d'impossibilité de vérification et de risques manifestes et imminents pour la santé du patient, il adopte, en vertu de ses compétences propres, l'attitude qui permet de préserver au mieux la santé du patient, et ne fait prendre à ce dernier aucun risque injustifié.
Il est établi que le droit à remboursement s'apprécie au moment de la réalisation des actes, que la prescription médicale est intangible, et qu'il n'y avait pas lieu, dès lors, de retenir les ordonnances rectificatives mais de prendre en considération les ordonnances portant la mention « duplicata » si la caisse n'apporte pas d'éléments de nature à établir que ces ordonnances ne sont pas conformes à leur original ou justifiées avant le contrôle; que toute régularisation a posteriori des actes effectués par l'infirmière est ainsi prohibée, étant en outre rappelé que l'appréciation stricte des termes de la NGAP implique que, si une condition particulière est posée à la prise en charge des soins, son respect doit ressortir expressément de la prescription médicale en vertu de laquelle l'infirmier intervient, et que les actes réalisés en dehors des cas prévus par la réglementation ne peuvent pas faire l'objet d'une facturation à l'assurance maladie.
2-1 sur les soins non prescrits
En l'espèce, deux types de griefs sont en cause : l'un, concernant l'absence de transmission des prescriptions médicales lors des demandes de remboursement, et l'autre, concernant l'absence de mention 'faire pratiquer par IDE '.
Les premiers juges ont retenu à juste titre, que les ordonnances dites manquantes par la caisse, produites avec une date révélant leur établissement avant l'accomplissement des actes soumis au contrôle litigieux et pour lesquelles la caisse ne prouve pas leur falsification ou leur modification depuis leur transmission, permettent le remboursement des soins prescrits aux assurés suivants :
M. [L], Mmes [W] et [N] (ordonnances des 14 octobre 2015 et 25 octobre 2016 et non du 5 novembre 2016), M. [K] (ordonnance du 26 janvier 2016 et non du 2 février 2016), Mmes [C] et [O] (ordonnance du 22 décembre 201S et non du 25 août 2015) M. [A] (ordonnance du 30 septembre 2016 et non du 20 septembre 2016, outre celles du 10 mars 2011 et 23 septembre 2015), Mme [T] (ordonnance du 6 mars 2017), M. [G], Mme [I] (ordonnance du 11 mai 2016), M. [F] (ordonnance du 10 mars 2017), Mme [E] ( DSI du 9 février 2010, 29 avril 2016 et 20 octobre 2017), Mme [V], M. [OK] (DSl des 30 septembre 2016, 29 décembre 2016, 28 juin 2017 et 18 septembre 2017 ) M. [JG], Mme [YP] (DSI des 2 septembre 2016 et 28 février 2017), M. [JC].
Cet indu, infondé, doit donc être annulé.
En revanche, en l'absence avérée de prescription médicale conforme aux dispositions précitées, les indus suivants doivent être validés : M. [B] : indu de 15,58 euros ; Mme [T] : indu de 11,84 euros ; Mme [N] : indu de 447,95 euros ; Mme [I] : indu de 161,51 euros ; M. [F] : indu de 106,74 euros ; Mme [E] : indu de 187,15 euros ; M. [TY] : indu de 10,68 euros et M. [JC] : indu de 606,93 euros.
Concernant l'indu réclamé par la caisse au motif de l'absence de la mention 'pratiquer par IDE' sur certaines ordonnances, il ne résulte d'aucune disposition du code de la sécurité sociale ni de la NGAP, ni de la jurisprudence, qu'une ordonnance, prescrivant des soins, doive être revêtue de la mention par IDE pour faire l'objet d'une prise en charge par la caisse ; l'indu doit donc être annulé à hauteur de 9 862,74 euros.
Sur la réalisation de pansement pour les patients [JG] et [Z], la caisse soulève l'absence de factures justifiant l'achat des pansements.
Mais la NGAP ne conditionnant pas la concomittance entre les soins et l'achat des pansements, il y a donc lieu d'annuler à l'indu à hauteur de 5 994,76 euros pour M. [JG] et de 54,40 euros pour M. [Z].
2-2 sur le non-respect de la prescription médicale
Sur les soins prescrits :
- par l'ordonnance du 22 novembre 2017 à Mme [W] : les parties ne remettent pas en cause l'annulation de l'indu à hauteur de 33,18 euros, retenue par les premiers juges;
- par l'ordonnance du 7 novembre 2017 à M. [G] : la cour examinera ce poste dans le cadre de l'article 11 B de la NGAP ;
- par l'ordonnance 14 octobre 2015 à Mme [N] : la cour examinera ce poste dans le cadre des majorations de nuit;
- par l'ordonnance du 15 mai 2017 à Mme [I] : la caisse justifie de la réalisation des soins au-delà de la validité de la prescription susvisée, mais le tableau d'indu produit par la caisse (pièce n°2) ne permet pas de déterminer qu'ils aient perduré au-delà du 15 novembre 2017; l'indu à hauteur de 52 euros est donc annulé;
- par l'ordonnance du 14 octobre 2016 à M. [TY] : l'erreur de facturation étant admise par M. [P] en surcotant les actes 5 AMI2, et la caisse échouant à imputer à son associé l'ablation des fils du 21 octobre 2016, il y a donc lieu d'annuler l'indu correspond à l'acte côté 1AMI2 du 21 octobre 2016;
- par l'ordonnance du 25 octobre 2016 à M. [TY] : M. [P] a côté 'AMI4 +AMI2" alors que les soins de pansement nécessitant un méchage ne peuvent être cotés qu'en AMI4, l'indu correspondant est donc annulé;
- par les ordonnances des 1er décembre 2015 et 27 janvier 2016 à M. [TU]: M. [P] justifiant de la prolongation des soins visés dans l'ordonnance du 1er décembre 2015, l'indu à hauteur de 212 euros doit être annulé.
2-3 sur les soins pendant l'hospitalisation
La caisse reproche à M. [P] d'avoir facturé des soins cotés AIS3+IFA le 27 mai 2016 alors que ce patient, M. [K], était hospitalisé du 23 au 30 mai 2016.
La pièce produite par la caisse, intitulée Bordereau ' soins pendant une hospitalisation' démontre l'erreur de facturation de M. [P], le patient étant hospitalisé.
Par ailleurs, ces informations sont récupérées dans les données personnelles des assurés issues d'un logiciel national de la caisse, contrairement à ce que soutient M. [P].
L'indu est donc fondé et doit être validé.
2-4 sur le nombre de kilomètre erroné
Les parties ne remettent pas en cause l'indu annulé par les premiers juges.
2-5 sur les actes non remboursés
La caisse réclame la totalité de l'indu relative à la facturation réalisée pour les soins prescrits par l'ordonnance du 15 juin 2016 à M. [B], estimant qu'ils ne sont pas remboursables alors que M. [P] soutient que l'ordonnance correspond à des soins de pansements et de distribution de médicaments pour le patient souffrance d'épilepsie grave.
Les premiers juges ont à juste titre retenu que la prescription de 'distribution de médicament', n'est pas remboursable sous cette simple forme de prescription du 15 juin 2016 qui vise un acte qui n'est pas inscrit à la NGAP, tout en prévoyant néanmoins la réfection d'un pansement, soin inscrit à la NGAP, de sorte que l'indu doit être validé à hauteur de 465,45 euros.
2-6 sur la double facturation
La caisse reproche à M. [P] d'avoir facturé des soins également remboursés à son associé, M. [OG].
M. [P] soutient que ces doubles facturations proviennent d'erreurs de son associé.
Comme l'ont retenu à juste titre les premiers juges, la caisse ne rapporte pas la preuve que la double facturation des soins soit imputable à M. [P].
En effet, si le code 'DRG ' sur la capture d'écran du fichier national de la caisse relatif aux dix patients concernés permet d'identifier le nom de l'infirmier, ces décomptes par patient ne permettent pas de vérifier que les paiements correspondent ou non à des actes médicaux différents ou similaires, et ce d'autant plus que pour certains soins, qui ont fait l'objet de plusieurs prescriptions médicales, les dates et durées se chevauchent.
Ces indus doivent par conséquent être annulés.
La caisse fait par ailleurs observer qu'il existe une erreur matérielle dans le jugement concernant un indu à hauteur de 127,80 euros pour les soins prodigués à M. [K], mais celle-ci est sans incidence faute d'être répertoriée dans le redressement total retenue par les premiers juges.
Sur la double facturation des soins prodigués à M. [R], les premiers juges ont validé l'indu à hauteur de 61,40 euros alors que la caisse ne rapporte pas la preuve que cette erreur soit imputable à M. [P].
L'indu doit donc être annulé.
2-7 sur les majorations de nuit
Il résulte de l'article 14 B de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié, qu'à l'égard des actes infirmiers répétés, les majorations de nuit ne peuvent être perçues qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution entre vingt heures et huit heures.
Or, les ordonnances visées prescrivent des soins de 20h15 à 8h15, avec un intervalle de 12 heures, et répondent donc aux conditions fixées par l'article 14 précité. L'indu concernant les facturations des soins de Mmes [N] et [I] doit par conséquent être annulé.
2-8 sur l'article 11 paragraphe II, du chapitre I du titre XVI, l'article 10 chapitre I du titre XVI et 7 de la NGAP
Aux termes de l'article 11 du chapitre 1er du titre XVI de la NGAP, la cotation forfaitaire par séance des soins infirmiers en AIS3, comprend l'ensemble des actions de soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne.
L'article 10 qui le précède prévoit la surveillance et l'observation d'un patient à domicile avec un cotation d'un AMI1 ou AMI2. Cette cotation comprend l'administration et la surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques ou cognitifs avec établissement d'une fiche de surveillance par passage et celle de la surveillance et l'observation d'un patient lors de la mise en 'uvre d'un traitement ou lors de la modification de celui-ci.
Selon le tableau des anomalies, M. [P] a facturé des soins dispensés à Mme [S] en les cotant 40 AMI en vertu d'une prescription du 30 octobre 2015 alors que celle-ci mentionne l'aide à la toilette, et donc relève des dispositions de l'article 11 susvisé.
L'indu est dès lors justifié.
De même, la DSI du 2 février 2016 mentionne des soins d'aide à la toilette et distribution de médicaments, c'est donc à tort que M. [P] a côté en AMI ces actes, ce qu'il reconnaît à minima dans ses conclusions. L'indu est donc justifié.
Sur la DSI du 4 mai 2016, la distribution de médicament n'étant pas remboursable, M. [P] ne peut dès lors prétendre, comme le soutient à bon droit la caisse, à la cotation de 26 AMI. Cet indu est donc justifié, étant relevé que si les premiers juges l'ont à juste titre validé, ils ont toutefois omis de comptabiliser l'indu à hauteur de 156 euros.
Ainsi, il conviendra de valider l'indu concernant Mme [S] à hauteur total de 5 697,35 euros.
Selon le tableau des anomalies, M. [P] a facturé des soins au bénéfice de M. [E] en les cotant AIS3 (DSI du 10 avril 2015).
Toutefois, les soins réalisés entre le 9 et le 4 mai 2016 allant, comme le relève la caisse, au-delà de la validité de la DSI précitée, ne peuvent donc être remboursés.
L'indu doit dès lors être validé.
Les parties ne contestent pas l'annulation des indus suivants :
-73,15 euros portant sur la DSI du 13 mai 2016,
-73,15 euros portant sur la DSI du 4 août 2016,
-116 euros portant sur la DSI du 29 octobre 2016.
S'agissant des prescriptions des 18 mai et 20 octobre 2017, la facturation des soins prescrits a été correctement côtée par M. [P], et correspond donc aux dispositions de l'article 10 précité.
Ainsi, l'indu doit être annulé.
Les parties ne contestent pas la validité de l'indu à hauteur de 30 euros portant sur la prescription du 27 juillet 2017 au lieu du 7 juillet 2017.
Selon le tableau des anomalies, M. [P] a côté en 70 AMI+12F +70 IFA +70 IKP14 +70MAU les actes de soins concernant Mme [V].
Toutefois, les soins réalisés entre le 27 octobre et le 16 novembre 2017 allant, comme le relève la caisse, au-delà de la validité de la DSI précitée, ne peuvent donc être remboursés.
L'indu doit donc être validé.
Selon le tableau des anomalies, M. [P] a côté des soins prodigués à M. [OK] en AMI au motif que ce patient était atteint de troubles psychiatriques.
Toutefois, les prescriptions des 6 janvier, 4 avril, 2 juillet, 30 septembre et 29 décembre 2016, 31 mars, 28 juin et 18 septembre 2017 mentionnent ' soins d'hygiène, distribution de médicament ' et relèvent donc des dispositions de l'article 11 susvisé.
L'indu doit donc être validé.
Selon le tableau des anomalies, M. [P] a côté en 3AMI1,5+213AMI1+3AMI0,50+33F+216IFA+216IKP12+213MAU les actes de soins concernant M. [YL].
Toutefois, la rature de la date de l'ordonnance jointe à la DSI, ne permet pas, comme le soutient à juste titre la caisse, de relier la prescription médicale avec la DSI du 8 janvier 2016.
Ainsi, en l'absence de prescription médicale, l'indu doit être validé à hauteur 2 616 euros.
Selon le tableau des anomalies, M. [P] a côté en AMI1 les actes de soins de Mme [ET].
La DSI du 14 août 2017 qui mentionne ' prise de médicament 3 fois par jour pendant 6 mois. Toilette 1 fois par jour pendant trois mois ' relève des dispositions de l'article 11 susvisé.
L'indu doit donc être validé et ce, à hauteur de 124,50 euros au lieu de 524,50 euros comme indiqué par erreur purement matérielle par les premiers juges.
Selon le tableau des anomalies, M. [P] a côté en AMI les actes de soins concernant Mme [YP] (DSI du 4 septembre 2015).
Toutefois la DSI mentionnant un délai de six mois, les soins réalisés au-delà de cette validité, ne peuvent donc, comme le soutient la caisse, être remboursés.
L'indu doit par conséquent être validé.
S'agissant des DSI des 7 mars 2016 et 24 août 2017, elles sont, nonobstant l'erreur de cotation reconnue par M. [P], conformes aux dispositions de l'article 10 précité, corroborées par le protocole de soins et l'attestation du médecin du 1er janvier 2016. En conséquence, l'indu doit être annulé.
S'agissant des DSI des 2 septembre 2016 et 28 février 2017, l'indu a été annulé en raison du justificatif des prescriptions médicales (développés au paragraphe 2-1).
S'agissant des anomalies soulevées par la caisse au sujet des actes de soins côtés pour M. [JC] (DSI du 11septembre 2015), la cour constate qu'elles ne sont pas reprises dans le tableau des indus relevés à l'encontre de M. [P] mais dans celui concernant M. [OG].
En conséquence, l'indu à hauteur de 89,78 euros est annulé.
2-9 sur le taux de remboursement erroné, article 2 chapitre 1er Titre XVI de la NGAP
La caisse reproche à M. [P] d'avoir surcôté les soins relatifs au changement de poche de stomie de M.[A].
Mais M. [P] lui objecte à juste titre qu'elle ne rapporte pas la preuve de sa prétendue facturation en AMI3 plutôt qu'AMI2, la comparaison de son tableau d'indus avec celui de son associé, M. [OG], montrant qu'elle concerne ce dernier.
L'indu doit donc être annulé.
2- 10 sur le non-respect des dispositions de l'article 11B de la NGAP
1Cet article concerne les actes multiples au cours de la même séance et prévoit que l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre ; que le deuxième acte est, quant à lui, noté à 50% de son coefficient et que les actes suivants ne donnent pas lieu à honoraires ; qu'il suppose que les soins soient réalisés sur le même patient par le même praticien et qu'ils soient techniquement réalisables au cours d'une même séance ; qu'il s'en déduit que la facturation à taux plein d'actes accomplis au cours d'une même journée n'est possible que si les actes ne peuvent, d'un point de vue technique, être réalisés au cours d'une même séance.
En l'espèce, les anomalies visant cet article concernent un patient (M. [G]) pour un montant de 364,90 euros et deux autres patients (M.[Z] et M.[A]) pour un montant total de 64,04 euros.
La caisse reproche à M. [P] d'avoir procédé à des facturations distinctes et majorées d'actes qui pouvaient s'effectuer en une fois, le professionnel répliquant être libre de prodiguer ses soins comme il l'entend dans le respect de ses obligations déontologiques.
Mais s'agissant de M. [G], la caisse ne rapporte pas la preuve de la sur-cotation en raison des soins prodigués au vu de l'ordonnance du 7 novembre 2017 et pour les anomalies concernant les deux autres patients, la cour observe qu'elles ne figurent pas, en réalité, dans le tableau des indus retenus contre M. [P] mais dans celui de M. [OG].
Ces indus doivent par conséquent être annulés.
En définitive, il résulte des développements qui précèdent, que validant les indus de M. [L] pour 643,77 euros, Mme [W] pour 133,70 euros, M. [B] pour 1 403, 23 euros, Mme [Z] pour 493,36 euros, M. [K] pour 62,70 euros, Mme [C] pour 233,44 euros, Mme [S] pour 5 697, 35 euros, Mme [O] pour 73 euros, Mme [T] pour 57,96 euros, M. [G] pour 460,10 euros, Mme [N] pour 447,95 euros, Mme [I] pour 161,51 euros, M. [F] pour 106,74 euros, Mme [E] pour 403,95 euros, Mme [V] pour 397,20 euros, Mme [H] pour 561,38 €, M. [TY] pour 16,90 euros, M. [OK] pour 1 034,50 euros, M. [YL] pour 2 616 euros, Mme [ET] pour 124,50 euros, M.[TU] pour 971,81 €, Mme [YP] pour 947,76 euros, M. [JC] pour 793,78 euros, Mme [YD] pour 292,49 euros, et invalidant les indus portant sur M. [R], M. [A] et M. [JG], le redressement doit être validé pour un montant total de 18 135,04 euros que M. [P] sera par conséquent condamné à payer à la caisse, le jugement étant réformé sur ce point.
Sur les autres demandes
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de M. [P] présentée tant à hauteur de cour que devant les premiers juges, le jugement déféré étant confirmé sur ce point.
La caisse qui succombe sur la réformation du jugement déféré, supportera les dépens de première instance, le jugement déféré étant confirmé sur ce point, et les dépens d'appel.
PAR CES MOTIFS:
La cour, statuant par décision contradictoire,
Dit que le jugement du 11 janvier 2022 est entaché d'erreurs matérielles et, les réparant,
Substitue dans le dispositif du jugement susvisé, le nom suivant : M. [M] [P] à celui de 'M. [U] [OG]';
Supprime dans ledit jugement la mention : ' Madame [Y] [X] validé à hauteur de 8,20 euros ', et substitue, dans ledit jugement, la somme de 20 476,08 euros à celle erronée de 20 484,28 euros;
Dit qu'il sera fait mention de ces rectifications en marge des minutes et expéditions de ladite décision;
Confirme le jugement du 11 janvier 2022 en ses dispositions soumises à la cour, sauf en ce qu'il a validé le redressement opéré par la caisse primaire d'assurance maladie de la Côte d'Or à hauteur de 20 484,328 euros, dit le surplus du redressement initial infondé et condamné M. [P] à payer à la caisse primaire d'assurance-maladie de la Côte d'Or la somme de 20 484,28 euros;
Statuant à nouveau sur les chefs infirmés et y ajoutant,
Rejette la demande d'annulation de la procédure de contrôle ;
Condamne M. [P] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Côte -d'Or la somme de 18 135,04 euros au titre de l'indu sur la période d'activité du 12 février 2016 au 22 janvier 2018 ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de M. [P],
Condamne M. [P] aux dépens d'appel.
Le greffier Le président
Juliette GUILLOTIN Fabienne RAYON