COUR D'APPEL
DE
VERSAILLES
Code nac : 88G
Ch.protection sociale 4-7
ARRÊT N°
CONTRADICTOIRE
DU 06 JUIN 2024
N° RG 23/01618 - N° Portalis DBV3-V-B7H-V5HD
AFFAIRE :
[F] [R] [U] [K]
C/
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES YVELINES
Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 22 Juillet 2022 par le pôle social du TJ VERSAILLES
N° RG : 19/01228
Copies exécutoires délivrées à :
la SELARL REYNAUD AVOCATS
Me Mylène BARRERE
Copies certifiées conformes délivrées à :
[F] [R] [U] [K]
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES YVELINES
le :
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
LE SIX JUIN DEUX MILLE VINGT QUATRE,
La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre :
Madame [F] [R] [U] [K]
[Adresse 1]
[Localité 3]
représentée par Me Hélène LAFONT-GAUDRIOT de la SELARL REYNAUD AVOCATS, avocat au barreau de VERSAILLES, vestiaire : 177 , substituée par Me Audrey GAILLARD, avocat au barreau de VERSAILLES, vestiaire : 59
(bénéficie d'une aide juridictionnelle Totale numéro C786462023001267 du 03/05/2023 accordée par le bureau d'aide juridictionnelle de VERSAILLES)
APPELANTE
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES YVELINES
[Adresse 4]
[Localité 2]
représentée par Me Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D2104 substitué par Me Lilia RAHMOUNI, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D1946
INTIMÉE
Composition de la cour :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 27 Mars 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Laëtitia DARDELET, conseillère chargée d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Madame Sylvia LE FISCHER, présidente,
Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère,
Madame Laëtitia DARDELET, conseillère,
Greffière, lors des débats : Madame Zoé AJASSE,
EXPOSÉ DU LITIGE
Mme [U] [K] (la victime) a travaillé au sein de la société '[5]' à compter du 31 janvier 2017 comme coiffeuse, emploi qu'elle exerce depuis 1985.
La victime a souscrit une déclaration de maladie professionnelle le 4 octobre 2018 au titre d'une 'tendinopathie et traumatisme gauche', assortie d'un certificat médical initial du 5 octobre 2018 précisant: 'tendinopathie invalidante avec limitations des mouvements et douloureuses par traumatismes répétés + dysthésie et perte de la force musculaire'.
La caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines (la caisse), a refusé de prendre en charge la maladie au titre de la législation professionnelle, en raison de 'l'absence de tendinopathie chronique diagnostiquée à l'IRM du 30 octobre 2018, réalisée par le Dr [X]'.
Après contestation de la décision de la caisse auprès de la commission de recours amiable, la victime a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles, aux fins de reconnaissance de la maladie au titre du tableau 57.
Par jugement du 22 juillet 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles a :
- dit que la maladie déclarée par la victime ne peut être prise en charge au titre du tableau 57 des maladies professionnelles ;
- confirmé la décision de la caisse du 30 janvier 2019 ;
- condamné la victime aux dépens.
La victime a relevé appel de cette décision. Les parties ont été convoquées à l'audience du 27 mars 2024, date à laquelle elles ont comparu, représentées par leur avocat.
Par conclusions écrites, déposées et soutenues oralement à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé complet des moyens et prétentions, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la victime sollicite l'infirmation du jugement entrepris.
À titre principal, elle demande:
- de constater que la caisse n'a pas statué dans le délai de 3 mois imparti et que par conséquence, la maladie déclarée a été implicitement reconnue par la caisse comme étant une maladie professionnelle;
- d'enjoindre la caisse de procéder aux versements des indemnités journalières dues à la victime, avec intérêts au taux légal et capitalisation des intérêts à compter de la demande, le 4 octobre 2018;
- subsidiairement:
- d'enjoindre à la caisse de procéder à l'instruction de la demande de reconnaissance de maladie professionnelle au titre des 'maladies hors tableau';
- infiniment subsidiairement:
- de désigner un CRRMP pour qu'il se prononce sur le lien entre l'activité professionnelle de la victime et sa pathologie;
- en tout état de cause:
- de condamner la caisse à lui verser 2 500 euros de dommages-intérêts.
Au soutien de ses demandes, elle fait valoir tout d'abord qu'il y a eu reconnaissance implicite de sa maladie, la caisse ayant statué dans le délai dépassé de 3 mois, délai courant, selon elle, à compter du 9 octobre 2018, c'est-à-dire à la date de réception du dossier par la caisse. La décision explicite de refus de la caisse, en date du 30 janvier 2019, serait donc parvenue trop tard, selon elle.
Elle ajoute sur ce point, qu'elle a envoyé les résultats de l'IRM, passé le 30 octobre 2018, soit après le dépôt de sa demande de reconnaissance de maladie, seulement à titre 'informatif' et reproche à la caisse de ne pas l'avoir prévenue qu'elle allait instruire sur la pathologie de tendinopathie chronique non rompue non calcifiante objectivée par IRM.
Elle sollicite également la reconnaissance de la maladie déclarée, en faisant valoir que le médecin conseil de la caisse, lors de l'établissemment du colloque médico-administratif, s'est contredit, en précisant que le libellé de la maladie pouvait être la 'tendinopathie chronique non rompue non calcifiante gauche objectivée par IRM' tout en indiquant 'pas de tendinopathie chronique à l'IRM du 30 octobre 2018'. Au vu de cette contradiction et en l'absence d'application du tableau 57 à sa pathologie, la caisse aurait dû saisir un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP).
Subsidiairement, elle demande à la cour de saisir un CRRMP.
Par conclusions écrites, déposées et soutenues oralement à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé complet des moyens et prétentions, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la caisse conclut à la confirmation du jugement et le rejet des demandes de la victime.
Concernant la reconnaissance implicite, elle expose qu'elle n'a reçu le dossier complet de la victime, avec l'IRM, que le 7 novembre 2018 et que le délai de réponse de trois mois court à compter de cette date. Ainsi, la décision explicite de refus du 30 janvier 2019, réceptionnée le 5 février 2019 par la victime, est intervenue dans les délais selon elle.
Sur la reconnaissance d'une maladie au titre du tableau 57, elle fait valoir que le médecin-conseil a estimé qu'il n'existait pas de tendinopathie chronique.
Sur la saisine d'un CRRMP, la caisse expose qu'elle n'en avait pas l'obligation dès lors qu'il s'agissait d'une maladie inscrite au tableau, dont les conditions n'étaient cependant pas remplies.
Les parties ont formé des demandes réciproques sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
MOTIFS DE LA DÉCISION
Sur la reconnaissance implicite de la maladie professionnelle:
L'article R. 411-10 du code de la sécurité sociale, applicable au litige, dispose que la caisse dispose d'un délai de trois mois à compter de la date à laquelle elle a reçu le dossier complet comprenant la déclaration de la maladie professionnelle intégrant le certificat médical, et le résultat des examens médicaux complémentaires le cas échéant prescrits par les tableaux des maladies professionnelles pour statuer sur le caractère professionnel de la maladie.
En l'espèce, il ressort du dossier, que la caisse a reçu l'IRM, cela n'est pas contesté, le 7 novembre 2018.
Le moyen de la victime, selon lequel elle a transmis l'IRM 'pour information', sans que la caisse ne le lui demande explicitement est inopérant.
En effet, il doit être noté que le formulaire envoyé à l'assurée victime contient cette demande de transmission des examens complémentaires tels que l'IRM, ce que la victime ne conteste d'ailleurs pas dans ses écritures.
C'est donc à la date du 7 novembre 2018 que le dossier, qui contenait la déclaration de maladie professionnelle et le certificat médical initial, doit être considéré comme étant devenu complet au regard de l'article précité.
La caisse a donc respecté le délai pour statuer sur le caractère professionnel de la maladie déclarée, comme elle l'a fait par décision explicite du 30 janvier 2019, reçue le 5 février 2019 par la victime. Cette dernière ne peut donc pas se prévaloir d'une décision implicite de la part de la caisse.
Il convient sur ce point de confirmer le jugement.
Sur le refus de prise en charge de la maladie:
Il doit être noté à titre liminaire que la victime ne sollicite plus, au stade de l'appel, la requalification de la maladie tel que cela avait été avancé devant le tribunal judiciaire.
Il résulte de l'article L. 461-1 du code de la sécurité sociale, applicable au litige, issue de la loi n°2017-1836 du 30 décembre 2017, qu'est présumée d'origine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau de maladies professionnelles et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau.
Si une ou plusieurs conditions tenant au délai de prise en charge, à la durée d'exposition ou à la liste limitative des travaux ne sont pas remplies, la maladie telle qu'elle est désignée dans un tableau de maladies professionnelles peut être reconnue d'origine professionnelle lorsqu'il est établi qu'elle est directement causée par le travail habituel de la victime.
Peut être également reconnue d'origine professionnelle une maladie caractérisée non désignée dans un tableau de maladies professionnelles lorsqu'il est établi qu'elle est essentiellement et directement causée par le travail habituel de la victime et qu'elle entraîne le décès de celle-ci ou une incapacité permanente d'un taux d'au moins égal à 25%.
Dans les cas mentionnés aux deux alinéas précédents, la caisse primaire reconnaît l'origine professionnelle de la maladie après avis motivé d'un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles.
Selon le tableau n°57 A (épaule) des maladies professionnelles, qui vise les affections périarticulaires, dont la 'tendinopathie chronique non rompue non calcifiante avec ou sans enthésopathie de la coiffe des rotateurs objectivée par IRM', le délai de prise en charge est de 6 mois sous réserve d'une durée d'exposition de 6 mois.
En l'espèce, le médecin-conseil de la caisse, lors de la rédaction du colloque médico-administratif du 26 novembre 2018, a estimé que la maladie de la victime ne lui permettait pas de caractériser une tendinopathie 'chronique'. À ce sujet, la lecture du colloque est claire, contrairement à ce que la victime invoque dans ses conclusions et aucune contradiction n'est à souligner lorsque le médecin-conseil rédige dans la case 'si conditions non remplies, indiquer l'élément qui fait défaut: pas de tendinopathie chronique à l'IRM du 30 octobre 2018".
Or, l'article L. 461-1 du code de la sécurité sociale, dans son alinéa 2, n'impose la saisine d'un CRRMP que lorsque la maladie s'inscrit bien dans un tableau des maladies professionnelles, mais que seules les conditions tenant au délai de prise en charge, à la durée d'exposition ou à la liste des travaux, ne sont pas remplies, ce qui n'est pas le cas pour la victime.
Si la maladie déclarée ne répond pas in fine aux critères du tableau 57, il convient de s'interroger sur le fait de savoir, si la victime a déclaré sa maladie au titre du tableau 57 ou non, et si donc, elle a déclaré une maladie 'hors tableau' comme elle le prétend.
Il ressort de la lecture du certificat médical initial et la déclaration de la maladie que la 'tendinopathie' est visée et que la victime a communiqué une IRM à la caisse par la suite. Au moment de la saisine de la commission amiable, la victime a contesté la décision de refus de prise en charge, excipant des résultats de l'IRM et évoquant une autre IRM à venir, sans évoquer le fait qu'elle sollicitait l'instruction d'une 'maladie hors tableau' (pièce 3 du dossier de la victime). Ainsi, à la lecture de ces éléments, il convient de constater que l'application du tableau 57 a été envisagée par la victime dès le début de la demande et qu'elle ne peut donc prétendre avoir demandé à la caisse, l'instruction d'une 'maladie hors tableau'.
Or, dès lors que la demande de la victime se réfère à un tableau de maladies professionnelles, l'organisme social n'est pas tenu, en cas de refus de prise en charge, d'instruire cette demande selon les règles applicables à la reconnaissance du caractère professionnel des maladies non désignées dans un tableau. (soc., 5 mars 1998, n° 96-15.326 et 2e civ., 26 nov. 2020, n° 19-18.584 PBI).
C'est donc à raison que les premiers juges ont indiqué que le refus de prise en charge était justifié, et ce, sans saisine du CRRMP.
Par conséquent, au stade de l'appel, il convient de dire qu'il n'y a lieu à saisine d'un CRRMP.
Sur la demande de dommages-intérêts:
Tout fait quelconque de l'homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer.
Au vu de ce qui précède et en l'absence de toute faute de la caisse au sens de l'article 1 240 du code civil sus visé, la demande de la victime sera rejetée. Il convient de confirmer le premier jugement sur ce point.
Sur l'article 700 du code de procédure civile et les dépens:
En équité, il convient de ne pas faire application de l'article 700 du code de procédure civile et de rejeter les demandes des parties.
Succombant, la victime sera condamnée aux dépens.
PAR CES MOTIFS
La cour, statuant publiquement et contradictoirement, par mise à disposition au greffe :
CONFIRME le jugement en toutes ses dispositions,
Y ajoutant,
Dit n'y avoir lieu à désignation d'un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles ;
Rejette les demandes de Mme [F] [R] [U] [K] et de la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;
Condamne Mme [F] [R] [U] [K] aux dépens ;
Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
Signé par Madame Laëtitia DARDELET, conseillère, pour Madame Sylvia LE FISCHER, présidente empêchée, et par Madame Juliette DUPONT, greffière, à laquelle le magistrat signataire a rendu la minute.
La greffière P/La présidente empêchée