COUR D'APPEL
DE
VERSAILLES
Code nac : 88K
5e Chambre
ARRET N°
CONTRADICTOIRE
DU 10 NOVEMBRE 2022
N° RG 21/02562 - N° Portalis DBV3-V-B7F-UWGT
AFFAIRE :
S.A.R.L. [Localité 3] AMBULANCE
C/
CPAM DES YVELINES
Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 01 Juillet 2021 par le Pole social du TJ de Versailles
N° RG : 19/00994
Copies exécutoires délivrées à :
Me Delphine HUAN-PINCON
Me Mylène BARRERE
Copies certifiées conformes délivrées à :
S.A.R.L. [Localité 3] AMBULANCE
CPAM DES YVELINES
le :
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
LE DIX NOVEMBRE DEUX MILLE VINGT DEUX,
La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre :
S.A.R.L. [Localité 3] AMBULANCE
[Adresse 1]
[Localité 3]
représentée par Me Delphine HUAN-PINCON, avocat au barreau d'EURE, vestiaire : 54
APPELANTE
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES YVELINES
[Adresse 4]
[Localité 2]
représentée par Me Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D2104
INTIMEE
Composition de la cour :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 14 Septembre 2022, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Rose-May SPAZZOLA, Conseiller chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente,
Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseiller,
Madame Rose-May SPAZZOLA, Conseiller,
Greffier, lors des débats : Madame Dévi POUNIANDY,
Le 12 décembre 2018, la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines (la caisse) a notifié à la société [Localité 3] Ambulance (la société) un indu d'un montant de 5 799,22 euros correspondant à des transports en ambulances remboursés à tort sur la période du 1er trimestre 2018.
Sa contestation amiable ayant été rejetée, la société a saisi le 25 juin 2019 le pôle social du tribunal de grande instance de Versailles, devenu le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles.
Par jugement contradictoire du 1er juillet 2021 (RG n°19/00994), le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles a :
- débouté la société de ses demandes ;
- dit n'y avoir lieu à constater la régularité de la procédure de recouvrement ;
- confirmé le bien-fondé de la notification de l'indu en date du 12 décembre 2018 adressée à la société pour avoir paiement de la somme de 5 799,22 euros ;
- dit n'y avoir lieu à condamnation sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;
- condamné la société aux dépens.
Par déclaration du 6 août 2021, la société a interjeté appel et les parties ont été convoquées à l'audience du 14 septembre 2022.
Par conclusions écrites, soutenues oralement à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé complet des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la société demande à la cour :
- de juger son appel recevable et bien fondé ;
- d'infirmer le jugement en toutes ses dispositions ; statuant à nouveau,
- d'infirmer la décision de rejet de la commission de recours amiable ;
A titre principal,
- de juger irrégulière l'action et la procédure de recouvrement d'indu ;
- d'annuler la notification de payer l'indu en date du 12 décembre 2018 à hauteur de 5 799,22 euros ;
- de condamner la caisse aux entiers dépens ;
A titre subsidiaire,
- de juger que la caisse ne rapporte pas la preuve de la réalité de l'ensemble de l'indu réclamé ;
- de juger ne pas avoir lieu à répétition d'indu ;
- de juger non fondée la créance de la caisse d'un montant de 5 799,22 euros à titre de prestations indues sur la période du 1er janvier 2018 au 31 mars 2018 ;
A titre infiniment subsidiaire,
- de réduire la créance de la caisse à titre de prestations indues sur la période du 1er janvier 2018 au 31 mars 2018 à la somme de 3 237,24 euros.
Par conclusions écrites, soutenues oralement à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé complet des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la caisse demande à la cour :
- de débouter la société de son appel ;
- de confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;
En conséquence,
- de dire et juger que la procédure de recouvrement engagée par elle pour récupérer la somme de 5 799,22 euros au titre de la prise en charge de certains frais de transport sur la période du 1er janvier 2018 au 31 mars 2018, est régulière en la forme ;
- de confirmer le bien-fondé de la notification d'indu du 12 décembre 2018 à la société pour avoir paiement de la somme de 5 799,22 euros et de condamner la société au paiement de cette somme ;
- de débouter la société de toutes ses demandes, y compris en ce qui concerne la réduction du montant de l'indu.
S'agissant de l'application de l'article 700 du code de procédure civile, chacune des parties réclame la somme de 2 000 euros de ce chef.
MOTIFS DE LA DÉCISION
Sur la nullité de l'action et de la procédure de recouvrement
La société expose que la caisse ne peut procéder à des retenues si le caractère indu est contesté par le professionnel, ce qui est le cas en l'espèce ; que toute mise en oeuvre de la procédure de recouvrement commencée pendant la procédure de contestation rend obligatoire pour la caisse l'envoi d'une mise en demeure préalable.
La société précise qu'elle a contesté l'indu par courrier du 7 janvier 2019, que la caisse a récupéré sa créance par retenue opérée sur les prestations d'assurance maladie entre le 28 juin 2019 et le 4 juillet 2019, sans notifier de mise en demeure ; que les violations commises par la caisse lui ont causé un préjudice ; que le tribunal a reconnu les irrégularités qui auraient dû être sanctionnées par la nullité de la procédure de recouvrement et la notification de payer l'indu du 12 décembre 2018.
En réponse, la caisse soutient que la mise en demeure n'est pas nécessaire quand la commission de recours amiable a été saisie par le professionnel de santé ; que l'absence de mise en demeure ne saurait rendre la procédure de recouvrement irrégulière.
Elle ajoute que le tribunal a été saisi avant toute récupération opérée par elle et qu'en tout état de cause, l'irrégularité de la retenue ne peut entraîner l'annulation de la procédure en recouvrement ni mettre en cause le bien fondé de la créance.
Sur ce
Aux termes de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige,
'En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :
[...]
2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8,
L'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
[...]
L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.
En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.
Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise. [...]'
En l'espèce, la caisse a notifié à la société un indu par lettre du 12 décembre 2018. La société a contesté l'indu devant la commission de recours amiable le 7 janvier 2019 puis devant le tribunal de grande instance de Versailles le 25 juin 2019.
Il résulte des relevés de compte de la société, non contestés par la caisse, que celle-ci a retenu l'indu sur les prestations remboursées à la société par des récupérations effectuées sur la période du 28 juin au 4 juillet 2019, soit postérieurement aux contestations amiable et contentieuse formées par la société.
La caisse a ainsi récupéré irrégulièrement l'indu en présence d'une contestation dont elle avait connaissance.
Néanmoins, cette irrégularité dans la récupération de la somme, ne saurait se résoudre qu'en dommages et intérêts en cas de préjudice démontré et ne saurait entacher la procédure de recouvrement d'indu contesté d'une nullité, s'agissant de deux procédures distinctes.
La demande de nullité de la procédure de recouvrement d'indu ne peut en conséquence prospérer et doit être rejetée.
Sur l'indu
La société expose que l'initiative de la demande d'indu revient à l'organisme d'assurance maladie tout comme la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation des actes, soins et prestations ; qu'il appartient donc à la caisse de démontrer l'absence d'urgence, l'absence de convocation à un examen ou le caractère a posteriori des transports contestés. Elle indique que les transports en litige sont des transports pour lesquels la prescription médicale de transport a été établie le jour même et considère que la caisse procède par supposition sans aucun moyen de preuve, le tableau des anomalies prétendues sur lequel elle se fonde ne contenant pas la mention de l'heure d'établissement des prescriptions médicales et ne justifie pas de l'absence d'urgence alors que la plupart des prescriptions émanent d'un établissement de santé.
De son côté, la caisse soutient que, au cours de la période du 1er janvier au 31 mars 2018, la société a facturé 54 transports qui ont été prescrits le jour même du transport et qu'elle a estimé que ces trajets avaient été prescrits a posteriori, conduisant à l'indu réclamé. Elle observe que le patient a été déposé par la société dans la ville où la prescription médicale de transport a été établie.
Sur ce
Il résulte des articles 1315 du code de procédure civile et L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, qu'il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu sur le fondement du second de ces textes d'établir la nature et le montant de l'indu, à charge pour le professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d'en apporter la preuve contraire.
Aux termes de l'article R. 322-10-2 du code de la sécurité sociale, dans sa version issue du décret n° 2010-332 du 24 mars 2010, applicable à la date du transport litigieux, que sauf le cas d'urgence, la prise en charge des frais de transport est subordonnée à la présentation par l'assuré de la prescription médicale établie préalablement à l'exécution de la prestation de transport.
S'agissant de trajets aller et retour, la prescription médicale doit être établie préalablement à l'exécution de chacune des prestations de transport (2e Civ., 15 septembre 2016, pourvoi n° 15-24.772, Bull. 2016, II, n° 208 ; 2e Civ., 4 avril 2019, pourvoi n° 18-15.691 ; 2e Civ., 7 novembre 2019, pourvoi n° 18-21.715), sauf en cas d'urgence.
En l'espèce, la caisse justifie par le tableau récapitulatif qu'elle produit que pour nombre de prescriptions (54 ), celles-ci ont été établies le jour même de la prestation de transport, et que la prescription de transport est intervenue le jour même des soins, à l'issue du transport, de sorte qu'elle établit le bien-fondé de l'indu qu'elle réclame.
La société ne démontre pas que ces prescriptions médicales ont bien été établies préalablement à l'exécution de chacune des prestations de transport, et aucun élément versé au dossier ne permet de le constater. Une seule d'entre elles comporte expressément la mention d'urgence justifiant l'établissement a posteriori de la prescription médicale (prescription du19 mars 2018 pour Mme [F] [N] [D] - indu réclamé de 84,46 euros).
La caisse admet également que par mesure de tolérance, conformément à une circulaire du 30 octobre 2013, il puisse être dérogé à l'obligation de prescription préalable dans le cas de convocation dans un établissement hospitalier, pour des examens ou actes post-opératoires ou post-hospitaliers. La prescription de transport pour l'aller est alors établie par le médecin hospitalier le jour même du déplacement pour lequel le patient a été convoqué. Pour que la prise en charge de ces frais de transport puisse intervenir, la caisse exige que la mention 'convoqué par nos soins' figurent sur la prescription.
Dès lors que l'organisme se prévaut expressément de cette mesure de tolérance, il convient de rechercher si les prescriptions litigieuses comportent la mention susvisée. L'examen des pièces lisibles produites par la société révèle qu'il en est ainsi des prescriptions suivantes :
- prescription du 13 février 2018 pour M. [E] [R] (indu réclamé de 28,38 euros) ;
- prescription médicale du 20 mars 2018 pour M [C] [P] (indu réclamé de 108,16 euros) ; - prescription médicale du 8 mars 2018 pour Mme [L] [Z] (indu réclamé de 54,46 euros) ; - prescription médicale du 4 janvier 2018 pour Mme [K] [W] (indu réclamé de 98,96 euros).
L'indu réclamé par la caisse doit en conséquence être ramené à la somme de 5 2424,80 euros.
Sur les dépens et les demandes accessoires
La société, qui succombe pour l'essentiel à l'instance, doit être condamnée aux dépens d'appel.
Les parties seront déboutées de leur demande fondée sur les dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS
La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement et par arrêt contradictoire,
Rejette la demande de nullité de l'action et de la procédure de recouvrement de l'indu ;
Infirme le jugement rendu le 1er juillet 2021 par le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles (RG n°19/00994) en ce qu'il a confirmé le bien fondé de l'indu réclamé au titre de la période du 1er janvier au 31 mars 2018 à la somme de 5 799,22 euros ;
Le confirme pour le surplus ;
Statuant à nouveau et y ajoutant,
Dit que l'indu réclamé par la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines à la société [Localité 3] Ambulances au titre de la période du 1er janvier au 31 mars 2018 est justifié à hauteur de la somme de 5 424,80 euros ;
Constate que les causes de l'indu initialement réclamé d'un montant de 5 799,22 euros ont été payées par retenue de la caisse ;
Condamne la société [Localité 3] Ambulances aux dépens d'appel ;
Déboute les parties de leur demande d'indemnité sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;
Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
Signé par Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente, et par Madame Dévi POUNIANDY, Greffier, auquel le magistrat signataire a rendu la minute.
Le GREFFIER, Le PRESIDENT,