ARRET N°
du 11 juin 2024
N° RG 22/02194
N° Portalis DBVQ-V-B7G-FITX
CAISSE REGIONALE D'ASSURANCE MUTUELLES AGRICOLES
D U NORD-EST
(GROUPAMA NORD-EST)
c/
[T] [E]
Formule exécutoire le :
à :
la SELARL PELLETIER ASSOCIES
la SELARL SELARL SF CONSEIL ET ASSOCIES
COUR D'APPEL DE REIMS
CHAMBRE CIVILE-1° SECTION
ARRET DU 11 JUIN 2024
APPELANTES :
d'un jugement rendu le 18 novembre 2022 par le tribunal judiciaire de REIMS
1) Caisse Régionale d'Assurance Mutuelles Agricoles du nord-est, caisse de réassurance mutuelle agricole immatriculée au Registre du commerce et des sociétés de REIMS sous le numéro 383.987.625, agissant poursuites et diligences de son représentant légal, domicilié de droit au siège :
[Adresse 3]
[Localité 5]
Représentée par Me Thierry PELLETIER, avocat au barreau de REIMS, (SELARL PELLETIER ASSOCIES),
2) Caisse GROUPAMA NORD-EST, caisse d'assurance mutuelle agricole du Nord-Est, organisme mutualiste immatriculé du Régistre du commerce et des sociétés de REIMS sous le numéro D.383987625, agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux, domiciliés de droit au siège :
[Adresse 3]
[Localité 5]
Représentée par Me Thierry PELLETIER, avocat au barreau de REIMS, (SELARL PELLETIER ASSOCIES),
INTIME :
Monsieur [E] [T], né le [Date naissance 4] 1972, à [Localité 6], de nationalité française, demeurant :
[Adresse 2]
[Localité 1]
Représenté par Me Benjamin MADELENAT, avocat au barreau de l'AUBE (SELARL SF CONSEIL ET ASSOCIES),
COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DEBATS ET DU DELIBERE :
Madame Elisabeth MEHL-JUNGBLUTH, présidente de chambre,
Madame Florence MATHIEU, conseillère,
Madame Sandrine PILON, conseillère.
GREFFIER :
Madame Yelena MOHAMED-DALLAS, greffier lors des débats,
Madame Jocelyne DRAPIER, greffier lors de la mise à disposition
DEBATS :
A l'audience publique du 7 mai 2024, où l'affaire a été mise en délibéré au 11 juin 2024,
ARRET :
Réputé contradictoire, prononcé par mise à disposition au greffe le 11 juin 2024 et signé par Madame Elisabeth MEHL-JUNGBLUTH, présidente de chambre, et Madame Jocelyne DRAPIER, greffier, auquel la minute a été remise par le magistrat signataire.
*
M. [E] [T] a souscrit auprès de la Caisse Régionale d'Assurance Mutuelle Agricole du Nord-Est (la CRAMA), ayant pour enseigne Groupama, un contrat dénommé Capital Santé à effet du 7 mars 2017, incluant une garantie arrêt de travail et une garantie rente invalidité accident/maladie.
Groupama a cessé de verser à M. [T] les indemnités journalières qu'elle lui payait depuis que celui-ci était en arrêt de travail (4 décembre 2019), après que l'expert qu'elle avait désigné a estimé que son état était consolidé depuis le 18 janvier 2020, avec absence d'incapacité permanente partielle.
M. [T] a fait assigner Groupama devant le tribunal judiciaire de Reims par acte du 9 décembre 2021 afin de l'entendre condamner à lui verser les indemnités journalières pour la période du 31 mai 2020 au 30 juin 2021, ainsi que la somme de 340.112 euros au titre de la rente d'invalidité.
La CRAMA/Groupama n'a pas constitué avocat.
Par jugement du 18 novembre 2022, le tribunal judiciaire de Reims a :
condamné la CRAMA à verser à M. [T] la somme de 23.861,95 euros au titre des indemnités journalières dues entre le 31 mai 2020 et le 30 juin 2021,
déclaré la CRAMA redevable de la garantie invalidité envers M.[T] pour un montant de 340.112 euros,
condamné la CRAMA à verser à M. [T], trimestriellement, à terme échu, rétroactivement depuis le 1er juillet 2021 jusqu'au 21 juillet 2037, la somme de 5.220 euros,
condamné la CRAMA à payer à M.[T] la somme de 3.000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile,
condamné la CRAMA aux entiers dépens de l'instance, avec faculté de recouvrement direct au profit de la SCP Colomes-Mathieu-Zanchi-Thibault conformément aux dispositions de l'article 699 du code de procédure civile,
rappelé que l'exécution provisoire du jugement est de droit.
Il a estimé que, malgré l'avis du médecin-conseil de Groupama, il était constant qu'en l'état des pièces versées aux débats et à défaut de tout autre élément communiqué par la défenderesse défaillante à l'instance, M. [T] n'avait pas la capacité de reprendre son travail en raison de sa pathologie et en a conclu que la compagnie d'assurance se trouvait donc dans l'obligation de lui verser les indemnités journalières prévues au contrat.
S'agissant de la garantie invalidité, il a relevé que M.[T] a été déclaré inapte à compter du 1er juillet 2021 par le médecin-conseil de la MSA, aux deux-tiers soit le taux prévu par les conditions générales du contrat pour le versement de la totalité de la rente.
Groupama Nord-Est a relevé appel de ce jugement par déclaration du 27 décembre 2022. Cette procédure a été inscrite au répertoire général sous le numéro 22/2193. Le même jour, la CRAMA a interjeté appel du même jugement. Cette procédure porte le numéro 22/2194.
Les deux affaires ont été jointes par ordonnance du conseiller de la mise en état du 7 mars 2023.
Par conclusions notifiées le 8 avril 2024, la CRAMA /Groupama Nord-Est (la CRAMA pour la suite de cet arrêt) demande à la cour de :
les déclarer recevables en leurs appels,
infirmer le jugement,
statuer à nouveau,
dire et juger que la somme due par la CRAMA au titre des indemnités journalières non payées se limite à la somme de 18.600 euros,
débouter M. [T] de toute demande au titre de la garantie invalidité et par conséquent de toute rente invalidité,
débouter M. [T] de toute demande au titre des frais irrépétibles et dépens tant de première instance que d'appel,
dire et juger que chacune des parties conservera à sa charge les frais irrépétibles engagés en première instance et à hauteur d'appel et, par conséquent, débouter toute partie de toute demande à ce titre.
Elle fait reproche au tribunal d'avoir fait sienne la décision de la MSA du 1er juillet 2021 plaçant M. [T] en inaptitude partielle aux deux tiers et d'avoir dénaturé les termes du contrat souscrit.
Elle fait valoir que les conditions générales du contrat prévoient :
que la reconnaissance par l'assureur du taux d'invalidité permanente et de la date de consolidation n'est pas liée à la décision d'un tiers au contrat, notamment de la sécurité sociale ou d'un autre organisme social assimilé,
un seuil d'intervention de 33% pour la garantie invalidité,
des modalités pour la détermination du taux d'invalidité, faisant intervenir le taux d'invalidité fonctionnelle et le retentissement professionnel.
Elle explique que les parties ont convenu de faire procéder à une nouvelle expertise, dont elle retient les conclusions pour soutenir qu'elle ne doit à M.[T] que la somme de 18.600 euros au titre de la garantie arrêt de travail et aucune somme au titre de la garantie invalidité, le seuil d'intervention n'étant pas atteint.
Par conclusions transmises le 6 avril 2023, M.[T] sollicite de la cour qu'elle :
déclare la CRAMA recevable en ses demandes,
déclare la CRAMA mal fondée et la déboute de l'ensemble de ses demandes,
y rajoutant,
condamne la CRAMA à lui verser la somme de 3.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
la condamne aux entiers dépens qui seront recouvrés par la SCP Colomes-Mathieu-Zanchi-Thibault conformément à l'article 699 du code de procédure civile.
Il expose qu'il s'est trouvé en arrêt de travail du 4 décembre 2019 au 30 juin 2021 et qu'il a été mis en invalidité par le médecin-conseil de la MSA le 1er juillet 2021, fait valoir que les médecins ont retenu un syndrome fonctionnel de type fibromyalique, qu'il exerce un métier manuel qui nécessite de la force (paysagiste) et conclut que la CRAMA lui doit les indemnités journalières qu'elle ne lui a pas versées du 31 mai 2020 au 20 juin 2021.
Il ajoute, s'agissant de la garantie invalidité, qu'il a été déclaré inapte aux deux tiers et que la CRAMA lui doit donc sa garantie.
MOTIFS :
Sur la garantie arrêt de travail :
Les conditions générales du contrat « capital santé » souscrit par M. [T] comprennent une « garantie arrêt de travail », prévoyant le versement d'indemnités journalières en cas d'arrêt de travail consécutif à un accident ou une maladie entraînant une incapacité temporaire totale.
Les conditions personnelles stipulent un montant journalier de 60 euros.
M. [T] produit des avis d'arrêts de travail pour la période du 4 décembre 2019 au 30 juin 2021.
L'expert saisi par la société Groupama conclut à une ITT du 4 décembre 2019 au 18 janvier 2020.
L'expert désigné suivant accord entre les parties (Dr [F]) a validé l'arrêt du travail de M. [T] du 4 décembre 2019 au 23 mars 2021 et retenu une consolidation acquise le 23 mars 2021.
La société Groupama ne conteste pas ces conclusions. M.[T] ne fait pas d'observations et ne leur oppose pas d'éléments de nature à les remettre en cause.
En tout état de cause, la date de consolidation proposée par l'expert doit être retenue comme celle de fin de versement des indemnités journalière, ainsi que les conditions générales du contrat le prévoient.
Ainsi, M. [T] peut prétendre percevoir des indemnités journalières à raison de 60 euros par jours, du 4 décembre 2019 au 23 mars 2021, soit la somme totale de 28.500 euros.
Il a perçu des indemnités journalières jusqu'au 31 mai 2020 (9.900 euros) et la société Groupama accepte de lui verser le surplus des sommes dues jusqu'au 23 mars 2021, soit 18.600 euros.
La société Groupama sera donc condamnée à verser à M. [T] la somme de 18.600 euros, le jugement étant infirmé de ce chef.
Sur la garantie invalidité :
Les conditions générales prévoient, pour la garantie invalidité souscrite par M. [T], un seuil d'intervention, fixé à 33% par les conditions personnelles.
Elles stipulent, si l'assuré a le statut de travailleur non salarié agricole, comme c'est le cas de M.[T], que le taux d'invalidité défini est égal au taux d'invalidité fonctionnelle augmenté de la majoration appliquée pour tenir compte du retentissement professionnel de l'invalidité.
Le taux d'invalidité qui conditionne l'acquisition et le niveau de la garantie incapacité étant ainsi contractuellement défini, M.[T] ne peut se prévaloir de la décision prise par la MSA, de le classer dans la catégorie « inaptitude aux deux tiers », puisque ce taux n'a pas été déterminé en fonction des stipulations du contrat, qu'il a accepté.
Le médecin expert désigné par accord entre les parties retient un taux d'incapacité permanente partielle fonctionnelle de 10%, tenant compte des symptômes décrits par M.[T] et de sa désadaptation à l'effort modéré. Il évalue le taux d'invalidité professionnelle à 30%.
Selon le barème contenu dans les conditions générales du contrat d'assurance, une réduction de moins d'un tiers (33%) des activités professionnelles entraîne une majoration du taux d'invalidité fonctionnelle de 0%.
Le taux d'invalidité de M. [T], au sens du contrat d'assurance, doit donc être fixé à 10%, ce qui est inférieur au seuil d'intervention de 33%, de sorte que la demande de M. [T] au titre de la garantie invalidité doit être rejetée, le jugement étant infirmé de ce chef.
Sur les dépens et frais irrépétibles :
Le sort des dépens et frais irrépétibles de première instance a été exactement réglé par le premier juge.
Compte tenu de la solution donnée au litige à hauteur d'appel, chaque partie conservera la charge de ses propres dépens et les demandes fondées sur l'article 700 du code de procédure civile seront rejetées.
PAR CES MOTIFS :
La cour, statuant publiquement et contradictoirement,
Confirme le jugement rendu le 18 novembre 2022 par le tribunal judiciaire de Reims en ce qu'il condamne la Caisse Régionale d'Assurance Mutuelle Agricole du Nord-Est à payer à M. [E] [T] la somme de 3.000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'aux entiers dépens de l'instance, avec faculté de recouvrement direct au profit de la SCP Colomes-Mathieu-Zanchi-Thibault conformément aux dispositions de l'article 699 du code de procédure civile,
L'infirme pour le surplus,
Statuant à nouveau et y ajoutant,
Condamne la Caisse Régionale d'Assurance Mutuelle Agricole du Nord-Est à payer à M.[E] [T] la somme de 18.600 euros au titre de la garantie « arrêt de travail »,
Déboute M. [E] [T] de sa demande au titre de la garantie « invalidité »,
Déboute M.[E] [T] de sa demande en paiement pour ses frais irrépétibles d'appel,
Dit que chaque partie conservera la charge de ses dépens d'appel.
Le greffier, La Présidente de chambre,