9ème Ch Sécurité Sociale
ARRÊT N°
N° RG 22/05863 - N° Portalis DBVL-V-B7G-TFFR
Société [7]
C/
CNMSS
Copie exécutoire délivrée
le :
à :
Copie certifiée conforme délivrée
le:
à:
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE RENNES
ARRÊT DU 12 JUIN 2024
COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :
Président : Madame Cécile MORILLON-DEMAY, Présidente de chambre
Assesseur : Madame Véronique PUJES, Conseillère
Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère
GREFFIER :
Madame Adeline TIREL lors des débats et Monsieur Philippe LE BOUDEC lors du prononcé
DÉBATS :
A l'audience publique du 03 Avril 2024
ARRÊT :
Contradictoire, prononcé publiquement le 12 Juin 2024 par mise à disposition au greffe comme indiqué à l'issue des débats
DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR:
Date de la décision attaquée : 01 Septembre 2022
Décision attaquée : Jugement
Juridiction : Tribunal Judiciaire de BREST - Pôle Social
Références : 20/00322
APPELANTE :
La Société [7] exerçant sous le nom commercial '[5]"
[Adresse 4]
[Localité 2]
représentée par Me Emmanuelle ROUVRAIS de la SELARL SAFEA AVOCATS, avocat au barreau de BREST
INTIMÉE :
LA CAISSE NATIONALE MILITAIRE DE SECURITE SOCIALE
[Adresse 1]
[Localité 3]
représentée par Me Anne DAUGAN de la SELARL MDL AVOCATS ASSOCIES, avocat au barreau de RENNES
EXPOSÉ DU LITIGE
La société [7], exerçant sous le nom commercial [5] (la société), exploite une activité de coordination de soins à domicile.
À la suite d'un contrôle de prestations versées en faveur de la société, la caisse nationale militaire de sécurité sociale (la caisse) a constaté des anomalies de facturation concernant treize assurés sociaux militaires, sur la période d'août 2015 à février 2019, relatives à la délivrance de dispositifs médicaux inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables.
À ce titre, le 29 janvier 2020, la caisse a notifié à la société un indu d'un montant de 35 078,08 euros.
Le 27 mars 2020, la société a contesté l'indu devant la commission de recours amiable de la caisse, laquelle l'a confirmé lors de sa séance du 9 septembre 2020.
La société a alors porté le litige devant le pôle social du tribunal judiciaire de Brest le 16 novembre 2020.
Par jugement du 1er septembre 2022, ce tribunal a :
- annulé les indus réclamés pour les sommes de 106,62 euros, 18,34 euros, 134,39 euros et 308,75 euros ;
- confirmé le bien-fondé des indus réclamés pour le restant, soit la somme totale de 34 509,98 euros ;
- condamné la société à payer à la caisse la somme de 34 509,98 euros au titre de l'indu sur la période courant d'août 2015 à février 2019 ;
- condamné la société aux dépens ;
- débouté les parties de leurs demandes plus amples ou contraires.
Par déclaration adressée le 4 octobre 2022 par communication électronique, la société a interjeté appel de ce jugement qui lui avait été notifié le 5 septembre 2022.
Par ses écritures parvenues au greffe le 30 mars 2023 auxquelles s'est référé et qu'a développées son conseil à l'audience, la société demande à la cour d'infirmer le jugement entrepris, sauf en ce qu'il a annulé les indus réclamés pour les sommes de 106,62 euros, 18,34 euros, 134,39 euros et 308,75 euros et par conséquent, de :
- constater l'absence de fraude qui lui serait imputable dans le cadre de l'indu notifié le 3 février 2020 ;
- constater que l'action en recouvrement des prestations versées antérieurement au 3 février 2017 est prescrite ;
- constater l'absence de bien-fondé de l'indu revendiqué par la caisse et notifié le 3 février 2020 pour la somme de 35 078,08 euros ;
- débouter la caisse de toute demande de remboursement de ce chef à l'exception de la somme de 498,75 euros dont elle se reconnaît redevable consécutivement à deux erreurs au titre des modalités de facturation Perfadom ;
- condamner la caisse aux entiers dépens ainsi qu'au paiement de la somme de 2 500 euros outre 3 000 euros en cause d'appel au titre des frais irrépétibles.
Par ses écritures parvenues au greffe le 9 mai 2023, auxquelles s'est référée et qu'a développées sa représentante à l'audience, la caisse demande à la cour :
- d'infirmer le jugement entrepris en ce qu'il a limité le montant de la dette de la société à la somme de 34 509,98 euros ;
- de dire qu'elle a réclamé à juste titre la somme de 35 078,08 euros ;
- de confirmer qu'il appartient à la société de procéder au reversement de cette somme ;
- de condamner la société au versement de la somme de 2 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées.
MOTIFS DE LA DÉCISION
1- Le cadre juridique
Contrairement à ce qui est soutenu par la société, la réclamation de la caisse ne procède pas d'une sanction au sens de l'article 50 de la convention nationale organisant les rapports entre les prestataires de soins et l'assurance maladie. Cet article 50, relatif à la procédure devant la commission paritaire régionale, précise du reste que l'action conventionnelle engagée par l'organisme gestionnaire à l'encontre du prestataire en cas de non-respect de ses engagements conventionnels 'ne constitue pas un préalable aux autres voies, notamment contentieuses, susceptibles d'être initiées à l'encontre du prestataire'.
L'argument tiré de l'absence de saisine de la commission paritaire régionale, seule instance habilitée à prendre une décision de sanction, est par conséquent inopérant.
La réclamation de la caisse procède en effet des dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale rédigé comme suit :
'En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ;
2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8,
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.
Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.
L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.
En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.
Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.
Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application des quatre alinéas qui précèdent.'
C'est au visa de ce texte et de l'article R. 133-9-1 du même code que la caisse a notifié à la société l'indu contesté, exposant les motifs du recouvrement et comportant en annexe un état récapitulatif des prestations versées établi bénéficiaire par bénéficiaire. Il ne s'agit nullement d'une sanction mais d'une procédure de recouvrement légalement prévue en cas de non-respect par le professionnel des règles de tarification ou de facturation énoncées.
Comme indiqué par les premiers juges, cette notification d'indu pour la période d'août 2015 à février 2019 fait état de facturations non conformes, à savoir :
- la facturation de dispositifs médicaux alors que les médecins dont le nom apparaissait sur les prescriptions n'étaient pas les prescripteurs ;
- l'utilisation de prescriptions remplies par la société ;
- la facturation d'un modèle de pansement plus onéreux que celui prescrit;
- la délivrance de dispositifs médicaux au vu de prescriptions médicales mentionnant 'à renouveler' alors qu'entre-temps une nouvelle prescription pour les mêmes fournitures avait été effectuée par le même praticien, rendant ainsi obsolète la précédente ordonnance ;
- le non-respect des règles de facturation du dispositif Perfadom depuis sa mise en place en 2016.
Il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part. Conformément à l'article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen (2e Civ., 7 avril 2022, pourvoi n° 20-20.930).
La Cour de cassation considère que les tableaux établis par la caisse, annexés à la notification de payer, qui reprennent notamment les numéros des bénéficiaires, les noms et date de naissance des assurés, les dates des prescriptions, les dates de début des soins, les dates de mandatement, les actes, les bases de remboursement, les montants remboursés sont suffisants à établir la nature et le montant de l'indu, sans qu'il y ait lieu pour la caisse de produire les prescriptions médicales litigieuses correspondant aux indus notifiés, les factures émises, les preuves de paiement opérés en règlement des actes dispensés par le professionnels de santé. Il appartient ensuite au professionnel de santé d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle (2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n°19-11.698).
Ainsi, dès lors que l'organisme social établit la nature et le montant de l'indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d'en apporter la preuve contraire.
Il convient par conséquent de vérifier chaque manquement allégué par la caisse et contesté par la société.
2- En fait
2-1 Les prescriptions non authentifiées
- le cas de M. [G]
Ce patient a bénéficié d'une prescription datée du 22 décembre 2016 (pièce n° 1 de la société) mentionnant le nom du médecin, le docteur [F], suivi d'une signature, mais ne comportant pas le cachet du praticien.
Le manquement de la société, à qui il incombe de vérifier la régularité et la conformité des prescriptions qui lui sont remises et qui servent de base à ses facturations, ne saurait à lui seul constituer une fraude intentionnelle aux droits de la caisse dès lors qu'il n'est pas établi par la caisse que le docteur [F] ne serait pas l'auteur de cette prescription.
C'est par conséquent à bon droit que les premiers juges ont retenu que la prescription triennale doit s'appliquer, de sorte que la caisse ne peut plus réclamer le remboursement de la somme de 106,62 euros.
Ce patient a également bénéficié d'une prescription datée du 29 mai 2017 (pièce n° 11 de la caisse) sur laquelle n'apparaît pas le cachet du praticien, ni même le nom de ce dernier. En revanche, la signature qui y est portée correspond à celle du docteur [P] ainsi que cela ressort d'autres prescriptions indiscutablement rédigées par ce médecin clairement identifié. De plus, si le docteur [P] indique dans son attestation (pièce n° 18 de la société) qu'elle n'a pas retrouvé trace de cette ordonnance, elle confirme néanmoins qu'il s'agit bien de son écriture et de sa signature et que c'est bien son numéro de télécopie qui y est mentionné.
La caisse n'établissant pas que cette prescription n'aurait pas été établie par le docteur [P] ni même qu'elle aurait été préétablie par la société, les premiers juges seront approuvés en ce qu'ils ont annulé l'indu à ce titre.
- le cas de M. [W]
Ce patient a bénéficié d'une prescription pour du matériel destiné à des pansements le 7 mai 2018 sur laquelle a été apposé le cachet du docteur [X], spécialiste en chirurgie viscérale-digestive exerçant à la Polyclinique de [8] à [Localité 6].
Les parties s'accordent sur le fait que cette prescription n'a pas pu être rédigée par le docteur [X].
Les attestations contradictoires du docteur [O] qui affirme successivement que l'ordonnance serait un faux (pièce n°13-c de la caisse) puis qu'il y aurait une inversion de tampon entre les médecins exerçant au sein du même service (pièce n° 13 de la société) ne permettent pas de fonder l'indu qui a été à bon droit annulé par les premiers juges.
2-2 Les prescriptions pré-remplies
La caisse reproche à la société, pour neuf patients, d'avoir établi elle-même 20 prescriptions médicales du 5 août 2016 au 8 février 2019.
Elle fait valoir à cet effet que ces prescriptions ont toutes été faxées par la société aux praticiens, lesquels les lui ont ensuite renvoyées; que ces prescriptions frauduleuses ont de plus été établies sur un imprimé Cerfa 60-3937 pour les faire passer pour des modèles agréés par la CNAM en contravention totale avec l'article 18 précité.
La société réplique que :
- ces prescriptions mentionnent le médecin ;
- le médecin a préalablement réalisé un examen clinique du patient ;
- ces prescriptions sont signées par le praticien ;
- elles sont directement adressées à la société par télécopie permettant de justifier de l'identité de l'émetteur.
Elle ajoute que c'est bien le contreseing du médecin qui donne force à une prescription, contreseing présent sur toutes les prescriptions remises en cause par la caisse ; qu'il n'y a donc pas eu fraude ; que s'il arrive parfois qu'elle aide les médecins à procéder aux renouvellements nécessaires en raison d'un manque de temps et/ou d'informations, c'est toujours sous leur contrôle et dans le respect de l'arrêté du 30 mai 2016 ; que chaque médecin reste seul responsable de sa prescription, qu'il valide, signe et lui envoie.
Sur ce :
Comme exactement rappelé par le jugement entrepris, l'arrêté du 30 mai 2016 portant extension de l'application de la convention nationale organisant les rapports entre prestataires délivrant des produits et prestations inscrits aux titres I et IV et au chapitre 4 du titre II de la liste prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, prévoit en son article 18 que 'le prestataire s'interdit la rédaction et la diffusion de prescriptions médicales initiales ou de renouvellement pré-remplies à l'intention du prescripteur'.
Les pièces regroupées sous le n°14 produites aux débats par la caisse, correspondant à des prescriptions médicales établies sur imprimé Cerfa 60-3937, portant le cachet d'un médecin et une signature, laissent apparaître un premier envoi par télécopie de la société vers le praticien concerné et un retour dans la journée ou les jours qui suivent, confirmant par conséquent la version soutenue par la caisse. Cette pratique est du reste admise par la société qui reconnaît y avoir recours et certains médecins dont elle communique elle-même les témoignages reconnaissent recevoir de sa part des ordonnances pré-établies (ses pièces n°14 et 17).
Le fait que le médecin signe ces prescriptions pré-établies et y appose son cachet ne change en rien ce non-respect des règles applicables et s'imposant à la société prestataire.
Comme indiqué par les premiers juges, la répétition de ce non-respect volontaire permet de conclure au caractère intentionnel et de caractériser la fraude.
C'est par conséquent à bon droit qu'ils ont retenu le bien-fondé de l'indu de 31 953,80 euros.
2-3 La facturation de produits non conformes à la prescription
La caisse fait valoir que pour deux assurés, la société a facturé des compresses répertoriées à la LLP code 1331667 (pansement en fibres, polyacrylate, URGO, URGOCLEAN, 200 cm2) au tarif de 83,43 euros aux lieu et place du modèle prescrit n° 1333732 (pansement en fibres, polyacrylate, URGO, URGOCLEAN, 156 cm2) au tarif de 65,33 euros.
La caisse reconnaît en cause d'appel que la tarification était au final appropriée dans la mesure où il existe trois modèles en format compresse et un seul format mèche, répertorié sous le même code 1331667 que les compresses URGOCLEAN 200 cm2.
Elle fait néanmoins valoir que les prescriptions concernées étaient pré-remplies et que celle du 4 mai 2016 a été par ailleurs utilisée pour quatre délivrances entre mai et juillet 2016 alors que le médecin n'avait pas prévu de renouvellement.
La société réplique que les prescriptions visaient des compresses URGOCLEAN Mèche code 1331667, qui n'existaient toutefois qu'en une seule taille 5 x 40 ; qu'il y avait donc une erreur quant à la dimension sur l'ordonnance type du prescripteur, qui devait alors préciser 'mèche' sur le document ; qu'elle ne saurait donc être tenue responsable de cette erreur.
Sur ce :
Rien ne permet de retenir que les ordonnances versées aux débats (pièces n°18 à 22 de la caisse), qui ne se présentent pas sur un modèle strictement identique pour chacun des assurés concernés, traités par deux institutions médicales différentes, ont été pré-établies par la société et qu'il ne s'agit pas de documents en réalité pré-établis par l'hôpital d'instruction des armées et le médecin prescripteur concerné.
En revanche, l'indu est fondé en ce qui concerne la prescription du 4 mai 2016 ayant servi à un renouvellement de prestations facturées le 2 juin, le 30 juin et le 28 juillet 2016 alors que la prescription initiale ne mentionne pas de renouvellement, ce que la société ne pouvait pas ignorer. L'indu en résultant s'élève à 54, 30 euros.
2-4 La délivrance de produits sur la base d'ordonnances obsolètes
La caisse reproche à la société d'avoir délivré et facturé des produits sur la base d'ordonnances obsolètes, comportant la mention 'à renouveler' alors que le médecin en avait entre-temps établi une autre dont elle avait nécessairement connaissance.
La société soutient qu'il s'agit d'erreurs et non de fraudes.
Sur ce :
Les premiers juges seront approuvés en ce qu'ils ont retenu que la réitération de cette pratique permettait de caractériser la fraude, justifiant un indu échappant à la prescription de trois ans, d'un montant de 1 731,63 euros.
2-5 La facturation Perfadom
La caisse reproche à la société de ne pas avoir respecté les règles de facturation du dispositif Perfadom, l'indu réclamé portant sur les factures des 27 mai 2016, 19 janvier 2017, 2 mars 2017 et 23 juin 2017 relatives à des prestations de perfusion à domicile.
La société réplique que les nouvelles modalités de facturation instituées en mai 2016 sont très complexes et n'ont donné lieu à aucune formation des prestataires ; que si elle a commis des erreurs, aucune intention de frauder ne peut lui être reprochée. Elle reconnaît un indu de 128,25 euros, et non de 237,50 euros, au titre de la facture du 2 mars 2017, et l'indu de 370,50 euros pour la facture du 23 juin 2017.
Sur ce :
La caisse reconnaissant elle-même le caractère complexe des nouvelles règles de facturation instaurées en mai 2016, les premiers juges doivent être confirmés en ce qu'ils ont considéré que rien ne permettait de retenir que la société s'était volontairement soustraite à ses obligations et ont par conséquent limité l'indu à la somme de 498,75 euros admise par le prestataire.
L'indu total s'élève par conséquent à la somme de 34 238,48 euros au paiement de laquelle il y a lieu de condamner la société.
3 - Sur les frais irrépétibles et les dépens
Il n'apparaît pas équitable de laisser à la charge de la caisse ses frais irrépétibles.
La société sera en conséquence condamnée à lui verser à ce titre la somme de 2 500 euros.
Les dépens de la présente procédure seront laissés à la charge de la société qui succombe à l'instance.
PAR CES MOTIFS :
La COUR, statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe,
Confirme le jugement entrepris sauf :
- en ce qui concerne le montant de l'indu réclamé au titre de la facturation de produits non conformes à la prescription ;
- en ce qu'il a condamné la société [7] au paiement de la somme de 34 509,98 euros ;
Statuant à nouveau :
Ramène à 54,30 euros le montant de l'indu au titre de la facturation de produits non conformes à la prescription ;
Condamne en conséquence la société [7] à payer à la caisse nationale militaire de sécurité sociale la somme totale de 34 238,48 euros ;
Condamne la société [7] à verser à la caisse nationale militaire de sécurité sociale une indemnité de 2 500 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ;
Condamne la société [7] aux dépens d'appel.
LE GREFFIER LE PRÉSIDENT