15 Novembre 2022
Arrêt n°
KV/CC/NS
Dossier N° RG 21/01308 - Portalis DBVU-V-B7F-FTXI
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU PUY-DE-DOME (CPAM)
/
[F] [L]
Arrêt rendu ce QUINZE NOVEMBRE DEUX MILLE VINGT DEUX par la QUATRIEME CHAMBRE CIVILE (SOCIALE) de la Cour d'Appel de RIOM, composée lors du délibéré de :
M. Christophe RUIN, Président
Mme Karine VALLEE, Conseiller
Mme Sophie NOIR, Conseiller
En présence de Mme Cécile CHEBANCE, Greffier, lors des débats et de Mme Nadia BELAROUI, Greffier lors du prononcé
ENTRE :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU PUY-DE-DOME (CPAM)
[Adresse 3]
[Localité 4]
Représentée par Me Marie-caroline JOUCLARD, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND
APPELANT
ET :
Mme [F] [L]
[Adresse 2]
Puy Besseau 2
[Localité 1]
Représentée par Me Gwendoline MOYA de la SELARL MOYA AVOCAT, avocat au barreau de CUSSET/VICHY
(bénéficie d'une aide juridictionnelle Partielle numéro 2021012110 du 11/02/2022 accordée par le bureau d'aide juridictionnelle de [Localité 4])
INTIME
Madame Karine VALLEE, Conseiller en son rapport, après avoir entendu, à l'audience publique du 17 Octobre 2022, tenue en application de l'article 945-1 du code de procédure civile, sans qu'ils ne s'y soient opposés, les représentants des parties en leurs explications, en a rendu compte à la Cour dans son délibéré après avoir informé les parties que l'arrêt serait prononcé, ce jour, par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l'article 450 du code de procédure civile.
FAITS ET PROCÉDURE
Mme [L] a perçu des indemnités journalières servies par la CPAM du PUY DE DOME dans le cadre d'arrêts de travail dont elle a fait l'objet du 12 janvier 2015 au 30 septembre 2015 puis du 17 janvier 2017 au 21 septembre 2017.
Par courrier du 17 octobre 2017, annulant et remplaçant un premier courrier daté du 6 octobre 2017, la CPAM du PUY DE DOME a adressé à Mme [L] une notification de payer un indu d'indemnités journalières s'élevant à la somme de 4.610,98 euros.
Selon un courrier daté du 15 novembre 2017, la CPAM du PUY DE DOME a maintenu sa notification de payer en dépit des observations formulées en réponse par l'assurée.
Par lettre recommandée avec accusé de réception en date du 10 octobre 2018, Mme [L] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale du PUY de DÔME d'un recours suite à la décision de la commission de recours amiable de la CPAM du PUY DE DÔME du 29 mai 2018 rejetant sa contestation de l'indu d'indemnités journalières d'un montant initial de 4.610,98 euros, ramené à la somme de 3.320,20 euros puis de 1.427,36 euros par la commission de recours amiable.
La procédure a été transmise par le tribunal des affaires de sécurité sociale du PUY de DÔME au tribunal des affaires de sécurité sociale de l'ALLIER compte-tenu du domicile de l'assurée.
A compter du 1er janvier 2020, le pôle social du tribunal judiciaire de MOULINS a succédé au pôle social du tribunal de grande instance de MOULINS auquel avaient été transférées sans formalités à compter du 1er janvier 2019 les affaires relevant jusqu'à cette date de la compétence du tribunal des affaires de sécurité sociale de l'ALLIER .
Par jugement contradictoire prononcé le 7 mai 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de MOULINS a :
- déclaré recevable le recours de Mme [L] ;
- dit que Mme [L] est redevable d'un indu d'un montant de 363,74 euros au titre du versement injustifié d'indemnités journalières pour différentes journées de la période du 12 janvier 2015 au 30 septembre 2015 et du 17 janvier 2017 au 21 septembre 2017 et condamné en conséquence Mme [L] à payer à la CPAM du PUY DE DÔME la somme de 363,74 euros à ce titre;
- rejeté les demandes des parties fondées sur l'application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ;
- débouté les parties de toutes demandes plus amples ou contraires ;
- dit que chacune des parties conservera la charge de ses propres dépens.
Par déclaration reçue au greffe de la cour le 14 juin 2021, la CPAM du PUY DE DÔME a interjeté appel de ce jugement notifié à sa personne morale le 14 mai 2021.
PRÉTENTIONS DES PARTIES
Par ses écritures visées le 17 octobre 2022, oralement soutenues à l'audience, la CPAM du PUY DE DÔME demande à la cour de :
- déclarer recevable et fondé son appel ;
- réformer le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;
Statuant à nouveau :
- confirmer la décision de la commission de recours amiable en date du 2 août 2018 ;
- condamner Mme [L] à lui rembourser la somme de 1.427,36 euros au titre de l'indu ;
- condamner Mme [L] à supporter les entiers dépens.
Par ses écritures visées le 17 octobre 2022, oralement soutenues à l'audience, Mme [L] demande à la cour de :
- dire et juger la CPAM recevable en son appel mais mal fondé ;
- la dire et jugée bien fondé en l'ensemble de ses prétentions et demandes.
En conséquence,
- confirmer la décision querellée en ce que le tribunal judiciaire de MOULINS a retenu que la CPAM ne rapportait pas la preuve du trop-perçu invoqué ;
- débouter la CPAM du PUY DE DÔME de l'ensemble de ses demandes, fins et prétentions;
- infirmer la décision querellée en ce que le tribunal judiciaire de MOULINS l'a condamnée à payer et porter à la CPAM DU PUY DE DÔME la somme de 363,74 euros ;
- annuler la décision prise par la commission de recours amiable de la CPAM du PUY DE DÔME du 29 mai 2018 ;
- dire et juger qu'elle n'est redevable d'aucun trop-perçu ;
- condamner la CPAM du PUY DE DÔME, outre aux entiers dépens, à lui payer et porter la somme de 1.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions susvisées des parties, oralement soutenues à l'audience, pour l'exposé de leurs moyens.
MOTIFS
- Sur l'indu :
A l'appui de sa demande en restitution d'indu, la CPAM du PUY de DOME invoque dans ses écritures oralement soutenues des sorties hors de sa circonscription durant les arrêts maladie indemnisés, effectuées dans les lieux et aux dates qui suivent :
- 6 mars 2015 : carte bancaire utilisée dans une pharmacie de [Localité 4];
- 17 avril 2015 et 8 mai 2015 : carte bancaire utilisée pour des paiements de péages hors département ;
- le 22 mai 2015 et du 25 au 31 mai 2015 : carte bancaire utilisée dans des magasins à [Localité 4] et des péages dans les départements du PUY DE DOME et de la [Localité 5] ;
-6 juin et 9 juin 2015 : carte bancaire utilisée pour péages dans le département du PUY DE DOME et achats en magasin à [Localité 4] ;
- 23 février 2017 : carte bancaire utilisée à [Localité 6] .
-16 mars 2017 : carte bancaire utilisée dans un magasin à [Localité 4];
- du 14 juillet au 21 juillet 2017 : carte bancaire utilisée dans le département du LOT ;
- du 4 août au 31 août 2017 : carte bancaire utilisée dans les départements de la [Localité 5], du LOT et du RHONE et au PORTUGAL.
Pour fonder en droit la notification d'indu, la caisse de sécurité sociale s'appuie sur l'article 37 de la loi du 19 juin 1947 fixant le règlement intérieur des caisses primaires d'assurance maladie, qui prévoit que 'les malades ne doivent quitter leur domicile que si le praticien le prescrit dans un but thérapeutique. Les heures de sortie autorisées sont inscrites par le praticien sur la feuille de maladie. Elles doivent être comprises entre dix heures et douze heures le matin et entre seize heures et dix-huit heures l'après-midi sauf justification médicale circonstanciée du médecin traitant et sous réserve de l'appréciation du contrôle médical' ou encore que 'durant la maladie, le malade ne doit pas quitter la circonscription de la section ou du correspondant de la caisse à laquelle il est rattaché, sans autorisation préalable de la caisse. La caisse peut autoriser le déplacement du malade, pour une durée indéterminée, si le médecin traitant l'ordonne dans un but thérapeutique ou par convenance personnelle justifiée du malade et après avis du médecin conseil.'
L'appelante se prévaut également des dispositions des articles L133-4-1 et R133-9-2 du code de la sécurité sociale.
Aux termes du premier de ces articles, dans sa version applicable à la cause, 'en cas de versement indu d'une prestation, hormis les cas mentionnés à l'article L. 133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d'un professionnel de santé, l'organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire ou volontaire d'assurance maladie ou d'accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré.'
L'article R133-9-2 du code de la sécurité sociale dispose quant à lui, dans sa rédaction applicable au litige, que ' l'action en recouvrement de prestations indues s'ouvre par l'envoi au débiteur par le directeur de l'organisme compétent d'une notification de payer le montant réclamé par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise le motif, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements donnant lieu à répétition. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées et les modalités selon lesquelles les indus de prestations pourront être récupérés, le cas échéant, par retenues sur les prestations à venir. Elle indique les voies et délais de recours ainsi que les conditions dans lesquelles le débiteur peut, dans le délai mentionné au deuxième alinéa de l'article R. 142-1, présenter ses observations écrites ou orales.
A l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme créancier compétent, en cas de refus du débiteur de payer, lui adresse par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception une mise en demeure de payer dans le délai d'un mois qui comporte le motif, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, les voies et délais de recours et le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées.'
A la lecture des pièces produites, la cour constate que seuls les indus afférents aux dates-ci après désignées ont donné lieu à notification préalable selon courrier du 17 octobre 2017 : 6 mars 2015, 17 avril 2015, 8 mai 2015, 26 mai 2015, 30 mai 2015, 6 juin 2015, 9 juin 2015, 23 février 2017, 16 mars 2017, 21 juillet 2017, 12 août 2017, 14 août 2017 et 15 août 2017.
Au regard de l'article R133-9-2 susvisé du code de la sécurité sociale, les autres dates, non mentionnées sur la notification de payer ouvrant l'action en recouvrement des prestations indues, ne peuvent être prises en compte pour le calcul du montant de l'indu réclamé par la caisse. La seule mention de rappel, dans la lettre de notification d'indu en date du 17 octobre 2017, d'une indemnisation ' au titre maladie du 12 janvier 2015 au 30 septembre 2015 et du 17 janvier 2017 au 21 septembre 2017" ne peut tenir lieu de notification conforme aux exigences de ce texte quant au motif, à la nature et au montant des sommes réclamées et à la date du ou des versements donnant lieu à répétition, étant en outre observé qu'aucun tableau complétant les informations relatives aux indus invoqués n'a été joint à cette lettre de notification.
Seuls les indus visés par la lettre de notification de payer peuvent être retenus.
Pour justifier du bien fondé de son action en recouvrement d'indu, la caisse se prévaut des relevés de la carte bancaire de l'assurée, utilisée dans des départements se situant hors de sa circonscription.
L'intimée soutient que ces relevés, qui n'établissent que des présomptions, ne valent pas preuve des sorties illicites qui lui sont prêtées, seuls les déplacements retenus par le tribunal judiciaire de MOULINS étant selon elle prouvés et incontestés. Les déplacements qu'elle estime effectivement démontrés sont ainsi ceux des 6 mars 2015, 17 avril 2015, 30 mai 2015, 9 juin 2015, 23 février 2017, 16 mars 2017, 12, 14 et 15 août 2017.
Contrairement aux premiers juges, la cour estime que pour le surplus des dates valablement notifiées au préalable, le manquement à l'obligation d'obtenir l'autorisation de la caisse pour quitter le territoire de sa circonscription est suffisamment établi par les relevés bancaires, lesquels sont étayés par la position de l'assurée qui n'allègue pas d'une utilisation par un tiers de sa propre carte bancaire et ne justifie pas d'opérations effectuées sur internet comme elle a pu le faire pour d'autres dates.
Pour contester l'indu qui lui est opposé, Mme [L] fait valoir que les arrêts de travail dont elle a fait l'objet ne comportaient pas de restriction à ses possibilités de sortir de son domicile.
Cet argument est inopérant car s'il est vrai que le malade pour lequel le praticien a autorisé les sorties libres n'est pas tenu d'être constamment présent à son domicile, en revanche il n'est pas pour autant autorisé à quitter la circonscription de la caisse sans l'autorisation préalable de celle-ci.
Reste que la caisse échoue à démontrer que Mme [L] a été utilement informée de cette limite à sa liberté de sortie permise par le médecin prescripteur des arrêts de travail. Elle ne produit pas aux débats les arrêts de travail ayant justifié le versement des indemnités journalières, en sorte qu'il ne peut être admis que l'assurée qui en a fait l'objet a été avertie par un moyen adéquat de cette restriction à sa liberté de sortie du département, la référence à une notice d'arrêts de travail prétendument téléchargeable sur internet à la date des conclusions oralement soutenues étant à cet égard insuffisante.
En outre, l'article 41 de l'arrêté du 19 juin 1947 fixant le règlement intérieur des caisses primaires d'assurance maladie, dont fait état l'intimée, dispose que ' à l'assuré qui aurait volontairement enfreint le règlement des malades ou les prescriptions du médecin traitant, le conseil d'administration de la caisse ou un comité délégué par lui et composé d'administrateurs de la caisse peut retenir, à titre de pénalité, tout ou partie des indemnités journalières dues.
Dans tous les cas d'abus, la caisse poursuit le remboursement des frais inutiles.'
Selon ce texte, l'action en restitution d'indu n'est ouverte qu'en cas d'abus de l'assuré, lequel n'est pas objectivé en l'espèce compte tenu des incertitudes entourant la réalité de l'information qui lui a été délivrée quant à cette interdiction de sortie hors de la circonscription de la caisse.
Et l'article L323-6 du code de la sécurité sociale, sur lequel se fonde également la caisse d'assurance maladie, ne permet pas davantage de valider l'indu réclamé, dès lors que l'observation de cette interdiction n'intègre pas la liste des obligations énumérées par ce texte dont la méconnaissance peut entraîner la restitution à la caisse des indemnités correspondantes.
Il s'infère de ces considérations que l'indu opposé à Mme [L] ne peut être validé en son principe et que le jugement entrepris doit donc être infirmé en ce qu'il a validé partiellement l'indu notifié à Mme [L] par la CPAM du PUY DE DOME, qui sera déboutée de sa demande en paiement subséquente.
Il n'y a pas lieu de statuer sur les demandes relatives au bien fondé de la décision de la commission de recours amiable de la caisse, les juridictions judiciaires ayant à connaître du contentieux de la sécurité sociale n'ayant pas compétence pour se prononcer sur une décision de nature administrative.
- Sur les dépens et l'article 700 du code de procédure civile :
La CPAM du PUY DE DOME qui succombe à l'instance sera condamnée, au visa de l'article 696 du code de procédure civile, outre aux dépens d'appel, à ceux afférents à la procédure de première instance, la disposition du jugement entrepris étant infirmée de ce chef.
Elle sera en revanche dispensée de toute condamnation fondée sur les dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, en cause d'appel comme en première instance, le jugement déféré étant confirmé sur ce point.
PAR CES MOTIFS
La Cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire, après en avoir délibéré conformément à la loi,
- Confirme le jugement entrepris en ce qu'il a rejeté la demande formée par Mme [F] [L] au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ;
- Infirme le jugement entrepris en ses autres dispositions soumises à la cour et, statuant à nouveau,
- Déboute la caisse primaire d'assurance maladie du PUY DE DOME de sa demande en paiement au titre de l'indu d'indemnités journalières notifié à Mme [F] [L] ;
- Condamne la caisse primaire d'assurance maladie du PUY DE DOME aux dépens de première instance ;
Y ajoutant,
- Condamne la caisse primaire d'assurance maladie du PUY DE DOME à supporter les dépens d'appel ;
- Déboute Mme [F] [L] de sa demande fondée sur l'article 700 du code de procédure civile ;
- Déboute les parties de leurs demandes plus amples ou contraires.
Ainsi fait et prononcé lesdits jour, mois et an.
Le greffier, Le Président,
N.BELAROUI C.RUIN