Cour de cassation - 09 décembre 2010 - 09-16.140

Résumé de la décision

Arguments pertinents

> La Cour de cassation a affirmé : « … l’intéressée avait participé pendant son arrêt de travail à une compétition sportive sans y avoir été autorisée et que la prescription de sorties libres n’équivalait pas à une telle autorisation. »

2. Conditions d'attribution des indemnités journalières: Selon la Cour, l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale établit clairement que le versement des indemnités journalières est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire de respecter les prescriptions médicales. Toute activité non autorisée, même si elle semble bénéfique pour la santé, peut entraîner la suppression des indemnités.

> La Cour précise : « L’attribution d’indemnités journalières à l'assuré se trouvant dans l'incapacité physique de continuer ou de reprendre le travail est subordonnée à l'obligation pour le bénéficiaire de s'abstenir de toute activité non autorisée. »

Interprétations et citations légales

- Code de la sécurité sociale - Article L. 321-1 : Cet article définit le cadre général des indemnités journalières versées aux assurés en cas d'incapacité de travail.
- Code de la sécurité sociale - Article L. 323-6 : Ce texte stipule que le versement des indemnités journalières est conditionné par le respect des prescriptions médicales et l’abstention d’activités non autorisées.

L'interprétation essentielle réside dans le fait que même si un médecin permet des sorties librement, cela ne confère pas une approbation pour des activités sportives spécifiques. La décision de la Cour met en exergue l'importance du respect des prescriptions médicales précises par rapport à des interprétations plus larges basées sur le bien-être psychologique potentiel.

En conséquence, la Cour de cassation a reconnu que la pratique du sport, bien que potentiellement bénéfique pour l'état dépressif de Mme X..., ne peut tolérer l'absence d'approbation explicite du médecin traitant pendant une période d'arrêt de travail indemnisée. L'absence d'autorisation explicite a ainsi conduit à une violation des articles cités, entraînant la décision d'annulation du jugement en faveur de la caisse primaire d'assurance maladie.

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique :

Vu les articles L. 321-1 et L. 323-6 du code de la sécurité sociale ;

Attendu qu'il résulte de ces textes que l'attribution d'indemnités journalières à l'assuré se trouvant dans l'incapacité physique de continuer ou de reprendre le travail est subordonnée à l'obligation pour le bénéficiaire de s'abstenir de toute activité non autorisée ;

Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, par un tribunal des affaires de sécurité sociale, que la caisse primaire d'assurance maladie de la Marne (la caisse) a réclamé à Mme X..., assurée placée en arrêt de travail du 29 novembre au 26 décembre 2006, les indemnités journalières versées du 10 au 26 décembre 2006, au motif que l'intéressée avait participé, les 10 et 17 décembre 2006, à une compétition sportive de volley-ball ; que Mme X... a saisi une juridiction de sécurité sociale d'un recours ;

Attendu que pour juger que l'activité sportive pratiquée par Mme X... pendant son arrêt de travail ne peut être considérée comme non autorisée, et débouter la caisse de sa demande de remboursement d'indu de 415,65 euros correspondant aux indemnités journalières versées du 10 au 26 décembre 2006, le jugement retient que les certificats médicaux établis les 29 novembre, 6 et 18 décembre 2006, mentionnent que l'état de santé de Mme X... l'autorise à des horaires libres pendant l'arrêt de travail, que l'intéressée justifie de ce qu'elle a été suivie au centre médico-psychologique de Reims postérieurement à la reprise du travail, qu'il est constant et non contesté que l'arrêt de travail a été prescrit en raison d'un état dépressif, ce qui justifie la prescription de sorties libres pour éviter le repli sur soi, et que dans ces conditions, la pratique du sport, même si elle n'a pas été expressément autorisée par le médecin traitant, l'a été implicitement par l'emploi de la terminologie «sorties libres», étant précisé que la pratique du sport est reconnue comme une bonne thérapie contre un syndrome dépressif médicalement constaté ;

Qu'en statuant ainsi, alors qu'il résultait de ses constatations que l'intéressée avait participé pendant son arrêt de travail à une compétition sportive sans y avoir été autorisée et que la prescription de sorties libres n'équivalait pas à une telle autorisation, le tribunal a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 15 mai 2009, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Reims ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Troyes ;

Condamne Mme X... aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie de la Marne ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du neuf décembre deux mille dix.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par la SCP Peignot et Garreau, avocat aux Conseils pour la caisse primaire d'assurance maladie de la Marne

Le moyen reproche au jugement attaqué d'avoir jugé que l'activité sportive pratiquée par Mademoiselle Laurence X... pendant son arrêt de travail du 29 novembre 2006 au 26 décembre 2006 ne peut être considérée comme non autorisée, et débouté la CPAM de la MARNE de sa demande de remboursement d'indu d'un montant de 415,65 € correspondant aux indemnités journalières versées du 10 au 26 décembre 2006 ;

AUX MOTIFS QU'il résulte de l'article L 323-6 du Code de la sécurité sociale que le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire : d'observer les prescriptions du praticien, de respecter les heures de sortie autorisées par le praticien, de s'abstenir de toute activité non autorisée ; qu'en l'espèce, les certificats médicaux établis par le docteur Y... les 29 novembre, 6 et 18 décembre 2006, mentionnent que « l'état de santé de Mademoiselle Laurence X... l'autorise à des horaires libres pendant l'arrêt de travail » ; que Mademoiselle Laurence X... justifie de ce qu'en janvier 2007, elle a été suivie au centre médico-psychologique de REIMS, soit postérieurement à la reprise du travail ; qu'il est constant et non contesté que l'arrêt de travail a été prescrit en raison d'un état dépressif, ce qui justifie la prescription de sorties libres pour éviter le repli sur soi ; que dans ces conditions, la pratique du sport, même si elle n'a pas été expressément autorisée par le médecin traitant, l'a été implicitement par l'emploi de la terminologie « sorties libres », étant précisé que la pratique du sport est reconnue comme une bonne thérapie contre un syndrome dépressif médicalement constaté ;

ALORS, D'UNE PART, QUE l'exercice par l'assuré de toute activité non autorisée au cours d'une période d'arrêt de travail indemnisée, fût-ce pendant les heures de sorties autorisées par le médecin traitant, constitue une infraction à l'article L 323-6 du Code de la sécurité sociale et aux articles 37 et 41 du règlement intérieur des caisses primaires d'assurance maladie annexé à l'arrêté ministériel du 19 juin 1947 justifiant le remboursement, à titre de pénalité, le remboursement de tout ou partie des indemnités journalières versées à cet assuré ; qu'en statuant ainsi, tout en constatant que la pratique du sport dans une telle circonstance n'avait « pas été expressément autorisée par le médecin traitant », le tribunal a violé par fausse application les textes susvisés ;

ALORS, D'AUTRE PART, QU'en se déterminant ainsi, aux motifs que cette activité sportive aurait été « implicitement » autorisée par l'autorisation de « sorties libres » compte tenu des qualités thérapeutiques du sport, le tribunal a statué par des motifs inopérants, et violé derechef les articles L 323-6 du Code de la sécurité sociale, 37 et 41 du règlement intérieur des caisses primaires d'assurance maladie annexé à l'arrêté ministériel du 19 juin 1947.