Cour de cassation, arret, 1970-12-02, 68-11.427

Résumé de la décision

Arguments pertinents

2. Expertise médicale : Bien que l'expertise ait révélé que l'état de santé de la patiente ne justifiait pas tous les traitements prescrits, cela n'impliquait pas que la caisse devait en supporter les conséquences. La Cour a précisé que "les conclusions du rapport d'expertise ne signifiaient pas que la caisse devait rembourser les dépenses engagées avant toute contestation".

Interprétations et citations légales

2. Code de la sécurité sociale - Article 258 : Cet article impose aux médecins de respecter une "plus stricte économie" dans leurs prescriptions. La Cour a affirmé que c'est au médecin de déterminer ce qui est économiquement justifiable tout en maintenant l'efficacité du traitement.

3. Décret du 29 décembre 1945 : Ce décret a établi un système de contrôle médical qui inclut l'appréciation par le médecin de l'état de santé du malade. La Cour a noté que ce contrôle vise à prévenir les abus en matière de soins, mais ne décharge pas la caisse de ses obligations de remboursement lorsque les prescriptions sont jugées nécessaires par le médecin.

4. Décret du 7 janvier 1959 - Article 7 : La Cour a rappelé que l'avis de l'expert, qui était "net, précis, formel et dépourvu de toute ambiguïté", s'imposait aux parties, mais cela ne modifiait pas la responsabilité de la caisse de remboursement des frais engagés avant toute contestation.

En conclusion, la décision de la Cour de cassation a été fondée sur l'interprétation des responsabilités respectives du médecin et de l'organisme d'assurance, en soulignant que la prise en charge des frais médicaux est conditionnée par la nécessité médicale telle qu'évaluée par le médecin traitant.

SUR LE MOYEN UNIQUE : ATTENDU QU'IL EST FAIT GRIEF A L'ARRET ATTAQUE D'AVOIR ACCORDE A X..., ASSURE SOCIAL, LE REMBOURSEMENT DES PRODUITS PHARMACEUTIQUES PRESCRITS A SON EPOUSE PAR SON MEDECIN TRAITANT, DU 10 AVRIL 1963 AU 17 JUILLET DE LA MEME ANNEE MALGRE UNE EXPERTISE MEDICALE DILIGENTEE DANS LES CONDITIONS PREVUES PAR LE DECRET DU 7 JANVIER 1959 DONT LES CONCLUSIONS S'IMPOSAIENT DONC AUX PARTIES ET QUI EN AVAIT FAIT RESSORTIR LE CARACTERE ABUSIF, ALORS QUE DE L'ARTICLE 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE IL RESULTE QUE LES ORGANISMES D'ASSURANCES MALADIE N'ONT PAS A PRENDRE EN CHARGE LES FRAIS AFFERENTS A L'ACQUISITION DE PRODUITS PHARMACEUTIQUES LORSQUE CEUX-CI NE PEUVENT ETRE CONSIDERES COMME NECESSAIRES AU RETABLISSEMENT DE L'ETAT DE SANTE DU MALADE;\n\n\n\n QUE L'ARTICLE 258 DU MEME CODE DISPOSE FORMELLEMENT QUE LES MEDECINS SONT TENUS, DANS TOUTES LEURS PRESCRIPTIONS, D'OBSERVER DANS LE CADRE DE LA LEGISLATION ET DE LA REGLEMENTATION EN VIGUEUR, LA PLUS STRICTE ECONOMIE COMPATIBLE AVEC L'EFFICACITE DU TRAITEMENT;\n\n\n\n QUE L'ARTICLE 16 DU DECRET DU 29 DECEMBRE 1945 MODIFIE, A INSTITUE UN SYSTEME DE CONTROLE MEDICAL PORTANT NOTAMMENT SUR L'APPRECIATION FAITE PAR LE MEDECIN TRAITANT DE L'ETAT DE SANTE DU MALADE ET LA CONSTATATION EVENTUELLE DES ABUS EN MATIERE DE SOINS;\n\n\n\n QU'ENFIN, L'AVIS DE L'EXPERT, NET, PRECIS, FORMEL ET DEPOURVU DE TOUTE AMBIGUITE, S'IMPOSAIT AUX PARTIES COMME AUX JURIDICTIONS INTERESSEES, CONFORMEMENT AUX DISPOSITIONS DE L'ARTICLE 7 DU DECRET DU 7 JANVIER 1959;\n\n\n\n MAIS ATTENDU QUE LA COUR D'APPEL A CONSTATE QUE DAME X... ETAIT GRAVEMENT MALADE, QU'ELLE A RELEVE A BON DROIT QUE LES TEXTES INVOQUES PAR LE POURVOI NE PEUVENT ENGAGER QUE LA RESPONSABILITE DU MEDECIN TRAITANT, SEUL JUGE DU CARACTERE NECESSAIRE AU RETABLISSEMENT DE L'ETAT DE SANTE DU MALADE DES PRODUITS PHARMACEUTIQUES QUI SONT PRESCRITS PAR LUI ET DONT AUCUNE DISPOSITION LEGISLATIVE OU REGLEMENTAIRE N'IMPOSE LA PRISE EN CHARGE PREALABLE PAR LA CAISSE;\n\n\n\n QUE C'EST AU MEDECIN SELON SA CONSCIENCE PROFESSIONNELLE QU'IL INCOMBE DE RESPECTER L'OBLIGATION A LA PLUS STRICTE ECONOMIE COMPATIBLE AVEC L'EFFICACITE DU TRAITEMENT;\n\n\n\n ATTENDU, D'AUTRE PART, QUE LES CONCLUSIONS DU RAPPORT D'EXPERTISE TECHNIQUE EN DATE DU 14 DECEMBRE 1963, DISPOSANT QUE L'ETAT DU MALADE NE JUSTIFIAIT PAS DES TRAITEMENTS AUSSI IMPORTANTS QUE CEUX QUI AVAIENT ETE ORDONNES ET QU'UNE PARTIE SEULEMENT DE CES PRESCRIPTIONS POUVAIT ETRE RETENUE SI ELLES S'IMPOSAIENT AUX TRIBUNAUX SUR LE PLAN MEDICAL N'IMPLIQUAIENT EN RIEN QUE LA CAISSE DUT EN FAIRE SUPPORTER A L'ASSURE SOCIAL LES CONSEQUENCES, EN REFUSANT A CELUI-CI LE REMBOURSEMENT DE DEPENSES QU'IL AVAIT EFFECTUEES ANTERIEUREMENT A TOUTE CONTESTATION;\n\n\n\n D'OU IL SUIT QUE LE MOYEN N'EST PAS FONDE;\n\n\n\nPAR CES MOTIFS : REJETTE LE POURVOI FORME CONTRE L'ARRET RENDU, LE 31 JANVIER 1968, PAR LA COUR D'APPEL DE PARIS