Cour de cassation, arret, 2001-03-01, 99-15.460

Résumé de la décision

Arguments pertinents

2. Absence de volonté de méconnaître le règlement : La Cour a noté que M. X... n'avait pas cherché à se soustraire au contrôle de la CPAM, ce qui a été un élément déterminant pour justifier la décision du tribunal. La CPAM n'a pas réussi à prouver que l'assuré avait agi de manière intentionnelle contre les règles établies.

3. Rejet des arguments de la CPAM : La Cour a rejeté les trois branches du moyen unique de la CPAM, affirmant que les juges du fond avaient correctement interprété et appliqué les articles 104 et 105 du règlement intérieur des caisses primaires d'assurance maladie.

Interprétations et citations légales

- Interprétation des circonstances : La Cour a précisé que pour qu'il y ait infraction, il fallait prouver une intention délibérée de la part de M. X... de violer le règlement. En l'absence de telles preuves, le tribunal a légitimement conclu à l'absence de méconnaissance volontaire.

- Citation pertinente : La Cour a affirmé que "le tribunal des affaires de sécurité sociale a pu en déduire, justifiant légalement sa décision, que l'assuré n'avait pas cherché à se soustraire au contrôle de la Caisse ni volontairement enfreint le règlement intérieur." Cette citation souligne l'importance de l'intention dans l'application des règles et des pénalités.

En conclusion, la décision de la Cour de cassation met en lumière l'importance de l'intention dans l'application des règlements internes des caisses d'assurance maladie et confirme que les juges du fond ont le pouvoir d'apprécier les faits et les preuves présentées.

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS\n\n\n LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :\n\n\n Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Haute-Garonne, dont le siège est ...,\n\n\n en cassation d'un jugement rendu le 24 mars 1999 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Toulouse, au profit de M. Mohamed X..., demeurant ..., appartement 28, 31400 Toulouse,\n\n\n défendeur à la cassation ;\n\n\n En présence :\n\n\n - du directeur régional des affaires sanitaires et sociales de la région Midi-Pyrénées, domicilié ... ;\n\n\n La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;\n\n\n LA COUR, en l'audience publique du 11 janvier 2001, où étaient présents : M. Gélineau-Larrivet, président, Mme Ramoff, conseiller rapporteur, MM. Gougé, Ollier, Thavaud, Dupuis, Mme Duvernier, M. Duffau, conseillers, M. Petit, Mme Guilguet-Pauthe, M. Leblanc, conseillers référendaires, Mme Barrairon, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;\n\n\n Sur le rapport de Mme Ramoff, conseiller, les observations de Me Foussard, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Haute-Garonne, les conclusions de Mme Barrairon, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;\n\n\n Sur le moyen unique, pris en ses trois branches :\n\n\n Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie a supprimé une partie des indemnités journalières versées à M. X..., en arrêt de travail du 21 au 31 juillet 1997, après qu'un contrôle ait révélé son absence de son domicile le 31 juillet à 15 heures 40, alors que le règlement intérieur des Caisses n'autorise les sorties que de 10 heures à 12 heures et de 16 heures à 18 heures ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale (Toulouse, 24 mars 1999) a accueilli le recours de l'intéressé ;\n\n\n Attendu que la Caisse fait grief au jugement d'avoir statué ainsi, alors, selon le moyen :\n\n\n 1 / que l'assuré est assujetti, en ce qui concerne les sorties, aux dispositions du règlement intérieur des caisses primaires d'assurance maladie, et notamment à son article 104 ; que si le médecin traitant peut prescrire des autorisations de sortie, c'est dans les limites du règlement intérieur qui s'applique à l'assuré ; qu'au reste, l'article 105 prévoit l'application de pénalités, non seulement lorsque l'assuré enfreint les prescriptions du médecin traitant, mais également lorsqu'il enfreint les dispositions du règlement intérieur ; qu'en excluant les pénalités, alors même que les dispositions du règlement intérieur avaient été méconnues, les juges du fond ont violé les articles 104 et 105 du règlement intérieur des caisses primaires d'assurance maladie ;\n\n\n 2 / qu'il y a une méconnaissance volontaire des dispositions du règlement intérieur, quant aux horaires de sortie, dès lors que l'assuré a pris l'initiative, sans y être contraint par un événement extérieur, de quitter son domicile dans une tranche horaire au cours de laquelle les sorties sont prohibées ; qu'en s'abstenant de relever l'existence de circonstances qui auraient contraint M. X... à quitter son domicile en dehors des horaires autorisés, les juges du fond ont privé leur décision de base légale au regard des articles 104 et 105 du règlement intérieur des caisses primaires d'assurance maladie ;\n\n\n 3 / que si la circonstance que le médecin traitant s'est affranchi des règles résultant du règlement intérieur peut le cas échéant justifier une demande indemnitaire du patient à l'encontre du médecin, dans le cadre d'une action en responsabilité, elle ne peut en aucune façon justifier l'exclusion des pénalités ; qu'à cet égard encore, les juges du fond ont statué en violation des articles 104 et 105 du règlement intérieur des caisses primaires d'assurance maladie ;\n\n\n Mais attendu qu'appréciant souverainement les éléments de fait et de preuve qui lui étaient soumis, en particulier la prescription du médecin traitant, le tribunal des affaires de sécurité sociale a pu en déduire, justifiant légalement sa décision, que l'assuré n'avait pas cherché à se soustraire au contrôle de la Caisse ni volontairement enfreint le règlement intérieur ; que le moyen n'est fondé en aucune de ses branches ;\n\n\n PAR CES MOTIFS :\n\n\n REJETTE le pourvoi ;\n\n\n Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Haute-Garonne aux dépens ;\n\n\n Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Haute-Garonne ;\n\n\n Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du premier mars deux mille un.