TRIBUNAL
JUDICIAIRE
DE PARIS [1]
[1] 3 Expéditions exécutoires délivrées aux parties en LRAR le :
2 Expéditions délivrées aux avocats en LS le :
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PS ctx protection soc 3
N° RG 22/02745 - N° Portalis 352J-W-B7G-CYGTG
N° MINUTE :
Requête du :
23 Juin 2022
JUGEMENT
rendu le 05 Juin 2024
DEMANDERESSE
S.N.C. [6]
[Adresse 1]
[Localité 2]
Représentée par Maître Matthieu BLAESI, avocat au barreau de PARIS, avocat plaidant
DÉFENDERESSES
ASSURANCE MALADIE DE PARIS DIRECTION CONTENTIEUX ET LUTTE CONTRE LA FRAUDE
POLE CONTENTIEUX GENERAL
[Adresse 5]
[Localité 3]
Représentée par Maître Florence KATO de la SELARL KATO & LEFEBVRE ASSOCIES, avocats au barreau de PARIS, avocats plaidant
CPAM DU DES HAUTS DE SEINE
CONTENTIEUX GENERAL ET TECHNIQUE
Z L’ATTENTION DE M.[L] [K]
[Localité 4]
Représentée par Maître Florence KATO de la SELARL KATO & LEFEBVRE ASSOCIES, avocats au barreau de PARIS, avocats plaidant
Décision du 05 Juin 2024
PS ctx protection soc 3
N° RG 22/02745 - N° Portalis 352J-W-B7G-CYGTG
COMPOSITION DU TRIBUNAL
Mathilde SEZER, Juge
Diven CASARINI, Assesseur
Dominique SEMERIA, Assesseur
assistés de Marie LEFEVRE, Greffière
DEBATS
A l’audience du 24 Avril 2024 tenue en audience publique, avis a été donné aux parties que le jugement serait rendu par mise à disposition au greffe le 05 Juin 2024.
JUGEMENT
Rendu par mise à disposition au greffe
Contradictoire
en premier ressort
EXPOSE DU LITIGE
Suite au contrôle de l’activité de la pharmacie homéopathique de l’Europe sur la période du 15 octobre 2011 au 29 juin 2013, la caisse primaire d’assurance maladie de Paris a notifié à ses titulaires, par courrier recommandé en date du 8 juin 2015, un indu d’un montant total de 24 326, 65 euros au préjudice des caisses primaires d’assurance maladie de Paris (75), des Yvelines (78), de l’Essonne (91), des Hauts-de-Seine (92), du Val-de Marne (94) et du Val d’Oise (95).
S’agissant de la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine (la caisse), la [6] (la pharmacie) a contesté l’indu notifié, d’un montant de 7 116, 88 euros, devant la commission de recours amiable qui, par décision du 25 mai 2016, a confirmé l’indu, pour un montant réduit de 7 081, 14 euros.
La pharmacie a contesté cette décision devant le tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts-de-Seine qui s’est déclaré territorialement incompétent au profit du tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris qui a enregistré l’affaire sous le numéro RG 18/04241.
En application des lois n° 2016-1547 du 18 novembre 2016 et n° 2019-222 du 23 mars 2019, le contentieux relevant initialement du tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris a été transféré au tribunal de grande instance de Paris, devenu le 1er janvier 2020 tribunal judiciaire, spécialement désigné aux termes de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire.
Après plusieurs renvois, le retrait de l’affaire du rôle de la juridiction a été ordonné à l’audience du 24 septembre 2021.
Par conclusions adressées au greffe par courrier recommandé en date du 23 juin 2022, la pharmacie a sollicité le réenrôlement de l’affaire qui a été enregistrée sous le nouveau numéro RG 22/02745.
Les parties ont été convoquées à l’audience du 2 juin 2023, annulée et remplacée par l’audience du 18 octobre 2023 à laquelle l’affaire a été renvoyée à l’audience du 24 avril 2024 pour convocation de la caisse des Hauts-de-Seine en lieu et place de la caisse de Paris.
Les parties ont toutes deux comparu, représentées par leurs conseils qui ont oralement soutenu leurs conclusions auxquelles il est renvoyé pour un plus ample exposé des moyens développés conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile.
Au terme de ses conclusions n°2, la pharmacie demande au tribunal de :
Déclarer son recours recevable ; Annuler l’indu du 8 juin 2015 ; Déclarer les demandes de la caisse irrecevables et en tout état de cause l’en débouter ;Condamner la caisse à lui verser la somme de 5 000 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.
En défense, la caisse, au terme de ses conclusions en défense, demande au tribunal de :
Débouter la pharmacie de son recours ;Débouter la pharmacie de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile ; A titre reconventionnel, condamner la pharmacie à lui verser la somme de 7081, 14 euros ; Condamner la pharmacie aux dépens ; Ordonner l’exécution provisoire.
La caisse primaire d'assurance maladie de Paris n'a pas déposé d'écritures et ne formule aucune demande. Elle verse en revanche aux débats les pièces communes du contrôle.
L’affaire a été mise en délibéré au 5 juin 2024.
MOTIFS DE LA DECISION
Les pièces de la procédure ne permettent pas de remettre en cause la recevabilité du recours qui ne fait par ailleurs l’objet d’aucune contestation.
La régularité du contrôle d’activité et de la procédure de recouvrement n’est pas contestée.
Sur la charge de la preuve,
La pharmacie soutient en substance que la caisse ne rapporte pas la preuve du bien-fondé de sa créance dès lors qu’elle ne verse aucune prescription ni facture aux débats ni aucune autre pièce si ce n’est le tableau joint à la notification d’indu qui ne saurait suffire.
La caisse réplique que compte tenu du caractère déclaratif du système de remboursement des professionnels et établissements de santé par l’Assurance Maladie, il leur appartient, en cas de contrôle, de justifier du bien-fondé de leur facturation ; que la caisse n’a en effet qu’à justifier des anomalies relevées, qui peuvent être prouvées par tout moyen, y compris par la production d’un tableau dès lors que celui-ci permet au professionnel de comprendre la nature, la cause et le montant de l’indu.
Sur ce,
A titre liminaire, il convient de rappeler que l’analyse de l’activité diligentée par le service médical correspond à un contrôle a posteriori des facturations présentées à l’Assurance Maladie et que, s’agissent d’un système déclaratif, les griefs sont fondés sur des facturations et cotations que le professionnel a lui-même appliqué.
Aux termes de l’article 1315, devenu 1353 du code civil, celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation.
En vertu de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation des actes et frais qu’il énonce, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.
Il résulte de ces deux dispositions qu’il appartient à l’organisme d’assurance maladie de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu fondée sur les dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, au besoin par la production d’un tableau récapitulatif qui doit être suffisamment détaillé.
Il appartient ensuite au professionnel ou l’établissement de santé de discuter des éléments de preuve produits par l’organisme, à charge pour lui d’apporter la preuve contraire.
En l’espèce, il résulte des pièces versées aux débats qu’au cours de la procédure de contrôle, dont la régularité n’est pas remise en cause, le professionnel de santé s’est vu informé des irrégularités relevées par le contrôle opéré par le service médical et a eu la possibilité de formuler des observations.
En outre, la notification d’indu du 8 juin 2015 reprend la liste des irrégularités constatées et le montant global de l’indu. Surtout, lui est joint un tableau récapitulatif détaillé par patient identifiés par des numéros, comportant le numéro de facture, le numéro du prescripteur, la date et la nature de la prescription, la date de délivrance du produit, la cotation renseignée et le libellé du produit délivré, le code LPP, la quantité délivrée, le montant remboursé par la caisse et la date de mandatement, la nature de l’anomalie, les textes applicables et le montant unitaire de l’indu. Le tableau comporte en outre des lignes de facturation n’ayant pas donné lieu à un indu mais qui permettent de comprendre les anomalies relevées.
Étaient également joints un extrait des textes applicables ainsi qu’une « table de concordance » reprenant l’ensemble des patients concernés avec indication de leur numéro de sécurité sociale, leur date de naissance et la caisse primaire d’assurance maladie concernée.
Par ces éléments, la caisse justifie la nature et le montant de l’indu et il appartient au professionnel de rapporter la preuve du respect des règles de facturation et de tarification applicables ce qui nécessite d’étudier les différents griefs contestés les uns après les autres.
Sur les facturations doubles ou multiples,
Ce grief concerne 6 patients pour un indu d’un montant de 175, 70 euros.
La pharmacie fait valoir qu’il s’agit uniquement de doubles règlements d’une même facture, recyclée après un rejet par la caisse d’une première facture. Elle précise que dans ce cas la facture recyclée annule et remplace la facture rejetée avec mention du recyclage sur la facture elle-même de sorte qu’il ne peut s’agir d’une double facturation à proprement parler.
Elle ajoute que si les règles de transmission des feuilles de soins sont claires s’agissant des obligations des pharmacies, tel n’est pas le cas des règles applicables aux caisses primaires d’assurance maladie pour lesquels les règles et les délais de rejet des factures ne sont pas précisés de sorte que des pratiques différentes existent entre les caisses ; que de la même manière, il n’existe pas de traçabilité informatique de la récupération des indus de sorte qu’elle ne peut vérifier la réalité et la régularité de ceux-ci, le motif d’un rejet n’étant plus accessible passé un délai de 6 mois et l’historique de son compte Ameli limité à 18 mois.
Elle reconnaît la réalité des indus qui concernent les patients n° 67, 90, 93 et 111 et indique avoir dors-et-déjà procédé au remboursement des sommes correspondantes.
Elle fait valoir que s’agissant des patients 56 et 82, les règlements ont été réalisés par la caisse par erreur sur la base de factures préalablement rejetées et recyclées après correction.
Elle fait valoir qu’il appartient en tout état de cause à la caisse d’apporter la preuve du double versement.
Elle conclut qu’en tout état de cause, il convient de constater toute absence d’intention frauduleuse de sa part.
Sur ce,
Les articles L. 161-33, R. 161-42 et. R. 161-47 du code de la sécurité sociale fixent les conditions de transmission des feuilles de soins à l’Assurance maladie.
Les parties s’accordent sur le fait qu’une prestation ne pouvant être facturée qu’à une reprise, une facture ne peut à nouveau être présentée à la facturation qu’à condition d’avoir fait l’objet d’un refus définitif de paiement par la caisse.
En l’espèce, la pharmacie reconnaît le bien-fondé de l’indu correspondant aux patients 67, 90, 93 et 111 et indique avoir procédé à son remboursement.
S’agissant des patients 56 et 82, le tableau récapitulatif produit par la caisse fait apparaître :
Pour le patient 82 : que la délivrance, le 10 avril 2013, de Prednisolone Zentiva, de Cefpodoxime Isomed et de Doliprane a fait l’objet d’un remboursement le 15 avril 2013 sur la base d’une facture n° 79036, puis à nouveau le 24 avril 2023 sur la base d’une facture n°796817 ; la caisse de Paris produit les images décomptes de ces deux versements ;Pour le patient 56 : que la délivrance le 13 août 2012 de Biocalyptol, Nureflex et d’Amoxicilline a fait l’objet d’un premier remboursement le 22 août 2021 sur la base d’une facture n° 653827 puis le 31 août 2012 sur la base d’une facture n° 651440 ;
La caisse justifie ainsi du non-respect des règles de facturation et du double paiement des factures.
Contrairement à ce qu’elle indique, la pharmacie a vraisemblablement pu accéder à ces factures puisqu’elle est en mesure d’affirmer qu’il s’agit de factures « recyclées » après un premier rejet de la caisse.
Or, faute pour elle de justifier du refus définitif de la caisse de procéder au paiement de la première facture présentée, elle ne pouvait en adresser une nouvelle à la caisse.
Les éléments figurant au tableau détaillé permettant d’établir le double versement et la pharmacie n’apportant aucun élément de preuve contraire, l’indu notifié est justifié et sera confirmé pour son entier montant.
Sur les facturations de produits de santé en quantité supérieure à la quantité prescrite,
Ce grief concerne 2 patients pour un indu d’un montant de 21, 20 euros.
Il découle des articles R. 163-2 et R. 165-1 du code de la sécurité sociale que les médicaments et produits de santé sont remboursés par l’Assurance maladie sur prescription médicale dans la limite de la posologie et de la durée du traitement prescrites.
L’article L. 5125-23-1 du code de la santé publique prévoit que « Dans le cadre d'un traitement chronique, à titre exceptionnel et sous réserve d'informer le médecin prescripteur, lorsque la durée de validité d'une ordonnance renouvelable est expirée et afin d'éviter toute interruption de traitement préjudiciable à la santé du patient, le pharmacien peut dispenser, dans le cadre de la posologie initialement prévue, les médicaments et dispositifs médicaux nécessaires à la poursuite du traitement dans la limite de trois mois, par délivrance d'un mois. Le médecin prescripteur en est informé par des moyens de communication sécurisés. Les catégories de médicaments et de dispositifs médicaux exclues du champ d'application du présent alinéa sont fixées par un arrêté du ministre chargé de la santé sur proposition de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé. »
S’agissant du premier patient, la pharmacie argue de ce que « les délivrances sont parfaitement contrôlées » ce qui ne saurait justifier la délivrance de produits en quantité supérieure à la quantité prescrite ce qui n’est pas contesté.
L’indu est donc justifié.
S’agissant du second patient (n° 74), la pharmacie fait valoir que la patiente était dans le déni de sa pathologie de sorte que le suivi de son traitement a été particulièrement difficile rendant nécessaires des délivrances « exceptionnelles », toujours après échange avec le prescripteur.
Cependant, la pharmacie ne produit aucun élément attestant de l’accord du prescripteur. Le tableau des appels aux prescripteurs versé par la pharmacie (pièce 20), ne fait d’ailleurs état d’aucun appel concernant cette patiente les 3 juillet, 6 octobre et 8 novembre 2012 qui correspondent, selon le tableau détaillé joint à la notification d’indu, aux dates des délivrances litigieuses.
L’indu est donc justifié.
Sur les facturations de produits de santé non prescrits ou de renouvellements de produits non prescrits,
Ce grief concerne un patient pour un montant de 389, 02 euros.
Il résulte de la combinaison des dispositions des articles R. 5123-22 du code de la santé publique et R. 163-2 du code de la sécurité sociale, que les médicaments sont remboursés par l’Assurance Maladie dans la limite de la posologie et de la durée du traitement précisés sur la prescription médicale.
Pour contester le bien-fondé de cet indu, la pharmacie fait valoir que la patiente est diabétique et que sur les 18 anomalies relevées, 13 concernent des bandelettes de contrôle glycémique et du coton alors qu’il est régulièrement constaté que les patients, compte tenu du stress induit par le diabète et son traitement difficile, ont tendance à surcontrôler leur glycémie et qu’elle tente d’ailleurs d’éduquer sa clientèle sur ce point. Elle fait en outre valoir que s’agissant d’une maladie chronique, les délivrances avaient de toute façon vocation à faire l’objet d’une nouvelle prescription de sorte qu’il n’existe aucun préjudice pour l’Assurance maladie.
Cependant dès lors qu’il n’est pas contesté que la caisse avait déjà pris en charge le traitement lors de sa délivrance conformé à la prescription, celle-ci et donc la collectivité, n’avait pas à assumer le coût généré par une surconsommation du patient qui, aussi fréquente soit-elle, ne lui est pas imputable.
En outre, dès lors qu’à la date de leur délivrance, les produits n’avait pas fait l’objet d’une prescription, la pharmacie ne pouvait les facturer à l’assurance maladie, celle-ci ne pouvant anticiper une prescription future.
Les moyens invoqués sont donc inopérants et l’indu sera confirmé de chef.
Sur les chevauchements des périodes de délivrances par exécution anticipée d’une nouvelle ordonnance comportant le même traitement ou par renouvellement anticipé d’une même ordonnance,
Ce grief concerne 6 patients pour un montant de 2 022, 97 euros.
L'article R.5132-14 du code de la santé publique énonce que : « Le renouvellement de la délivrance d'un médicament ou d'une préparation relevant de la présente section ne peut avoir lieu qu'après un délai déterminé résultant de la posologie et des quantités précédemment délivrées.
Le renouvellement fait l'objet d'un nouvel enregistrement. Lorsque le renouvellement est effectué par le même dispensateur, l'enregistrement peut consister en la seule indication du numéro afférent à la délivrance précédente.
Sont ajoutées sur l'ordonnance les mêmes indications que celles énumérées à l'article R. 5132-13 ».
Il résulte de ce texte que la délivrance de médicaments renouvelable ne peut se faire qu'en respectant le délai résultant de la posologie et des quantités précédemment délivrées.
L'article R 5132-22 précise en son dernier alinéa que : « Les dispensateurs sont tenus d'exécuter les renouvellements selon les modalités définies à l'article R. 5132-14, sous réserve des dispositions de l'article R. 5121-95 ».
En l’espèce, la caisse a relevé plusieurs chevauchements de délivrance consistant en la délivrance de médicaments sans tenir compte des quantités précédemment délivrées. Le tableau détaillé renseigne sur la date, la nature et la durée de la prescription et la délivrance initial ainsi que les délivrances suivantes anticipées.
La pharmacie ne conteste pas les chevauchements retenus mais fait valoir que l’historique des délivrances qu’elle produit permet de retenir que des quantités adéquates ont été délivrées sur une période plus longue de sorte qu’aucun préjudice n’a été causé à l’Assurance maladie.
La caisse justifie tout d’abord que ces chevauchements ont entraîné, durant la période de contrôle, la facturation de produits supplémentaires s’agissant du patient n°6 (Six boites de Sifrol au lieu de trois sur la période de mai à juillet 2012).
Ensuite, l’argument tiré de ce que sur une plus longue période, la quantité délivrée correspondrait à celle prescrite est inopérant dès lors que le contrôle de l’activité du professionnel est nécessairement fait sur une période limitée et que le pharmacien ne peut en tout état de cause et même s’agissant de maladie chronique, anticiper une prescription future censée régulariser a posteriori son manquement aux règles de délivrance.
Enfin, les textes du code de la santé publique visés par la caisse ne constituent pas uniquement des obligations déontologiques mais les habilitations légales à exercer la profession et les conditions de son exercice. La validité de l'exercice par le professionnel constitue la base de l'obligation de remboursement de la caisse.
Il n'y a donc pas lieu de qualifier un préjudice dès lors que les conditions de délivrance ne sont pas respectées.
Dès lors, en ne respectant pas les délais de renouvellement liés à l'ordonnance, la pharmacie n’a pas respecté la prescription et agit hors habilitation. L’indu s’en trouve dès lors fondé.
L’indu sera donc confirmé de ce chef.
Sur le non-respect de la procédure exceptionnelle,
Ce grief concerne la patient n° 74 pour un indu de 32, 37 euros.
Pris en application de l’article L. 5125-23-1 du code de la santé publique, l’article R. 5123-2-1 du même code précise que dans le cadre d'un traitement chronique, lorsque la durée de validité d'une ordonnance renouvelable est expirée, le pharmacien dispense les médicaments nécessaires à la poursuite du traitement si les conditions suivantes sont remplies :
1° L'ordonnance comporte la prescription du médicament permettant, en application des dispositions de l'article R. 5123-2, une durée totale de traitement d'au moins trois mois ;
2° Ce médicament ne relève pas d'une des catégories mentionnées dans l'arrêté ministériel prévu à l'article L. 5125-23-1.
Cet article précise que le pharmacien délivre alors le conditionnement commercialisé comportant le plus petit nombre d'unités de prise.
Il informe de la dispensation le médecin prescripteur dès que possible et par tous moyens dont il dispose.
Il ressort du tableau détaillé que la caisse reproche à la pharmacie d’avoir délivré, le 2 août 2012, des médicaments dans le cadre de la procédure dite « exceptionnelle » sans respecter la condition tenant à la plus petite quantité commercialisée ce qui ne fait l’objet d’aucune contestation par la pharmacie.
En outre, il convient de relever que l’historique des appels aux prescripteurs versé par la pharmacie (pièce 20) ne fait état d’aucun appel le 2 août 2012.
Sur le non-respect de la durée de la prescription légale des substances anxiolytiques,
L'article R. 5132-21 du code de la santé publique dispose que : « Une prescription de médicaments relevant des listes I et II ne peut être faite pour une durée de traitement supérieure à douze mois.
Toutefois, pour des motifs de santé publique, pour certains médicaments, substances psychotropes ou susceptibles d'être utilisées pour leur effet psychoactif, cette durée peut être réduite par décision du directeur général de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé après avis des conseils nationaux de l'ordre des médecins et de l'ordre des pharmaciens ».
L'arrêté du 7 octobre 1991 précise la durée de prescription.
Ainsi, l'article 1 limite à quatre semaines la durée de prescription des médicaments contenant les substances à propriétés hypnotiques, ainsi que leurs sels lorsqu'ils peuvent exister, inscrites sur la liste I des substances vénéneuses à des doses et à des concentrations non exonérées et figurant à la première partie de l'annexe du présent arrêté et dont l'indication thérapeutique figurant sur l'autorisation de mise sur le marché est "insomnie".
L'article 1 bis, limite à deux semaines la prescription des médicaments contenant des substances à propriétés hypnotiques, ainsi que leurs sels lorsqu'ils peuvent exister, inscrites sur la liste I des substances vénéneuses à des doses ou à des concentrations non exonérées et figurant à la troisième partie de l'annexe du présent arrêté et dont l'indication thérapeutique figurant sur l'autorisation de mise sur le marché est insomnie.
L'article 2 énonce ne peuvent être prescrits pour une durée supérieure à douze semaines les médicaments contenant les substances à propriétés anxiolytiques, ainsi que leurs sels lorsqu'ils peuvent exister, inscrites sur la liste I des substances vénéneuses à des doses et à des concentrations non exonérées figurant à la deuxième partie de l'annexe du présent arrêté.
Enfin, l’article 3 de l’arrêté prévoit que lorsqu'un médicament contient une ou plusieurs substances visées simultanément à la première et à la deuxième partie de l'annexe du présent arrêté, il est soumis au régime de prescription visé à l'article 1er du présent arrêté s'il a l'indication insomnie sur son autorisation de mise sur le marché.
Il ressort du tableau détaillé et des écritures de la caisse que ce chef d’indu concerne deux délivrances de Bromazépam, les 7 mai et 1er juin 2013 sur la base d’une prescription du 12 février 2013 alors qu’en application des dispositions précitées, la prescription de Bromazépam n’est possible que pour une période de quatre semaines.
Il convient de préciser que le Bromazépam figure dans la deuxième partie de l’annexe de l'arrêté du 7 octobre 1991 de sorte que sa prescription n’est pas limitée à quatre semaines comme le soutient la caisse mais à douze semaines en application de l’article 2 de ce texte.
L’argumentation de la pharmacie tenant à ce que la prescription initiale (qu’elle ne produit pas) mentionnait « Délivrer 3 mois complet pour départ à l’étranger » est en tout état de cause inopérante dès lors qu’il ne lui est pas reproché une délivrance pour trois mois mais deux prescriptions pour un mois et qu’elle ne saurait invoquer l’éventuelle erreur du médecin prescripteur pour justifier son manquement aux dispositions relatives aux règles de prescription, de délivrance et de facturation, au demeurant d’ordre public.
Par ailleurs, si le tableau d’indu ne mentionne pas la date de la prescription initiale, il apparaît que la prescription du 12 février 2013 était un renouvellement d’ordonnance de sorte que la délivrance effectuée le 7 mai 2013 (facture 806289) et, a fortiori, celle du 1er juin 2013 (facture 821377) ont nécessairement été effectué au-delà de la période maximale règlementaire de prescription.
L’indu est donc justifié et sera maintenu de ce chef.
Sur les facturations en une seule fois supérieure à 28 jours ou 1 mois de traitement,
Ce grief concerne 6 patients pour un montant de 2 544, 20 euros.
L'article R. 160-20-5 du code de la sécurité sociale reprenant l'article R. 5123-2 du code de la santé publique dispose que « L'ordonnance comportant la prescription d'un médicament pour une durée de traitement supérieure à un mois indique, pour permettre la prise en charge de ce médicament, soit le nombre de renouvellements de l'exécution de la prescription par périodes maximales d'un mois ou de trois mois pour les médicaments présentés sous un conditionnement correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois, soit la durée totale de traitement, dans la limite de douze mois. Pour les médicaments contraceptifs, le renouvellement de l'exécution de la prescription peut se faire par périodes maximales de trois mois, quel que soit leur conditionnement.
Pour en permettre la prise en charge, le pharmacien ne peut délivrer en une seule fois une quantité de médicaments correspondant à une durée de traitement supérieure à quatre semaines ou à trente jours selon le conditionnement. Toutefois, les médicaments présentés sous un conditionnement correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois peuvent être délivrés pour cette durée dans la limite de trois mois. En outre, quel que soit leur conditionnement, les médicaments contraceptifs peuvent être délivrés pour une durée de douze semaines ».
L'article R 5132-12 du code de la santé publique dispose que : « Il ne peut être délivré en une seule fois une quantité de médicaments correspondant à une durée de traitement supérieure à quatre semaines ou à un mois de trente jours selon le conditionnement. (…) ».
La circulaire SDAM n° 959/80 du 31 mars 1980, confirmée par la circulaire CNAMTS CIR-38/2003 du 06 mars 2003 a mis en place une procédure dérogatoire à ces règles posées, en faveur des patients conduits à séjourner à l’étranger pendant plus d’un mois, pour motifs professionnels ou personnels, et devant continuer à suivre leur traitement prescrit.
La circulaire CNAMTS CIR 19/2009 du 19 mars 2019 a rappelé les conditions d’application de cette dérogation :
La prescription doit respecter les durées maximales de prescription fixées par le code la santé publique notamment pour certains médicaments dont les anxiolytiques limités à douze semaines, les hypnotiques à un mois ou les stupéfiants de quatorze à vingt-huit jours ;L’accord du prescripteur et la durée de délivrance autorisée doit figurer sur l’ordonnance ; Cette dernière doit également être accompagnée d’une attestation sur l’honneur établie par l’assuré précisant les renseignements administratifs (nom, prénom, adresse, téléphone, numéro d’immatriculation, nationalité), le lieu de séjour, la date de départ, la durée du séjour et le motif du séjour ;La présentation par l’assuré de l’accord de prise en charge notifié par la caisse.
La circulaire précise que la durée de traitement délivré en une seule fois dans le cadre d’un départ à l’étranger ne peut en tout état de cause excéder six mois.
Le tableau récapitulatif comporte une anomalie correspondant à la délivrance de médicaments pour une durée supérieure à 28 jours ou un mois s’agissant des patients n° 50, 65, 74, 145 sans que la pharmacie ne verse aux débats de pièces de nature à rapporter la preuve que ces délivrances ont été réalisées dans le cadre d’une des exceptions (voyage à l’étranger ou conditionnement du médicaments) précédemment rappelées.
S’agissant du patient n° 107, la caisse reconnaît que la procédure de départ à l’étranger a été respectée mais justifie par le biais de son tableau détaillé qu’elle a réglé une facture n° 635219 correspondant à la délivrance de six boites de 120 comprimés de Kaletra alors que la prescription du 23 mai 2012 mentionnait un départ à l’étranger de 3 mois ce qui ne nécessitait que la délivrance de trois boites de sorte que la délivrance de trois boites supplémentaires a été effectuée en violation des dispositions précitées ce qui n’est pas contesté par la pharmacie.
S’agissant du patient n°151, la pharmacie ne saurait faire valoir qu’elle s’est conformée à la prescription médicale alors que les règles précitées sont d’ordre public et qu’il lui appartient de ne délivrer que la quantité qu’elles autorisent.
L’indu est donc justifié et sera confirmé de ce chef.
Sur les facturations de médicaments prescrits sans précision de la posologie,
Ce grief concerne deux patients pour un montant de 1 705, 86 euros.
En vertu de l’articles R. 5123-1 du code de la santé publique : « L'ordonnance comportant une prescription de médicaments indique, pour permettre la prise en charge de ces médicaments par un organisme d'assurance maladie, pour chacun des médicaments prescrits :
1° La posologie ;
2° Soit la durée du traitement, soit, lorsque la prescription comporte la dénomination du médicament au sens de l'article R. 5121-2, le nombre d'unités de conditionnement.
Toutefois, si l'une ou l'autre des mentions prévues aux 1° et 2° ou les deux font défaut, le médicament peut être pris en charge si le pharmacien dispense le nombre d'unités de conditionnement correspondant aux besoins du patient après avoir recueilli l'accord du prescripteur qu'il mentionne expressément sur l'ordonnance. Lorsque le médicament n'est pas soumis aux dispositions de l'article R. 5132-3, il peut être pris en charge sans l'accord du prescripteur si le pharmacien délivre soit le nombre d'unités de conditionnement qui figure sur l'ordonnance sous réserve de délivrer le conditionnement commercialisé comportant le plus petit nombre d'unités de prise, soit, si le nombre d'unités de conditionnement ne figure pas sur l'ordonnance, le conditionnement comportant le plus petit nombre d'unités de prise, parmi les conditionnements commercialisés. »
Il résulte du tableau détaillé que l’indu correspondant :
A la délivrance le 2 août 2012 au patient n° 126 de quatre tubes d’Eclaran 10 sous forme de crème alors que l’ordonnance du 2 août 2012 se borne à indiquer « quatre tubes » ;A la délivrance le 22 novembre 2012 au patient n° 163 de quatre ampoules de Dacapeptyl LP et de quatre ampoules de Puregon sur la base d’une prescription du 22 novembre 2012 mentionnant « Dacapeptyl LP 3MG 4 ampoules » et « Puregon 900UI sol inj 4 amp ».
Pour le patient n°126 l'ordonnance produite par la caisse fait néanmoins apparâitre la mention "sur avis du médecin" apposée par la pharmacie et la caisse ne démontre pas avoir dans un premier temps été destinataire d'une ordonnance ne portant pas cette mention comme elle l'affirme.
La délivrance est donc conforme pour la somme de 3, 68 euros.
Concernant le patient n° 163, l'ordonnance produite du 22 novembre 2012 ne porte en revanche aucune mention et l’appel du 22 novembre 2012 mentionné sur le cahier d’appel aux prescripteurs (pièce 20 de la pharmacie) est relatif à un traitement par amoxicilline, sans rapport avec la prescription litigieuse.
L'indu est donc justifié sauf pour la somme de 3, 68 euros qui sera déduite du montant de l'indu.
Sur le non-respect des conditions de prise en charge prévues à la LPP ou renouvellement non échu,
Ce grief concerne les patients 20, 47 et 134 pour un montant total de 219, 66 euros.
Il ressort du tableau d’indu que l’ensemble des anomalies correspond à la délivrance set d’autosurveillance de glycémie inscrit sous le code LPP 1198033.
Pour ce type d’appareil, la LPP prévoit une prise en charge pour une attribution tous les quatre ans chez l’adulte alors que le tableau d’indu fait apparaître la prise en charge de deux appareils délivrés :
Le 22 mars 2012 et le 3 octobre 2012 s’agissant du patient 47 ;Le 26 mars 2012 et le 12 avril 2013 s’agissant du patient 134.
L’argumentation développée par la pharmacie, tenant aux difficultés rencontrées par les patients dans la prise en charge de leur diabète et son souhait de garantir la continuité de leur traitement, aussi louable soit-elle, ne saurait justifier la facturation à l’Assurance Maladie d’un nouvel appareil hors les conditions fixées par LPP alors que celle-ci a déjà pris en charge la délivrance du matériel prescrit de manière conforme.
En outre, s’agissant du patient n° 20 l’indu est justifié par l’absence de présentation de la prescription médicale que la pharmacie ne verse pas aux débats.
L’indu est donc justifié et sera confirmé de ce chef.
Il résulte de tout ce qui précède que l’indu notifié le 8 juin 2015 est justifié pour un montant de 7081, 14 - 3, 68 = 7 077, 46 euros.
La pharmacie sera donc condamnée à verser la somme de 7 077, 46 euros à la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine.
Par cette seule réduction du montant de l’indu, même minime, la caisse est « partie perdante » à l’instance au sens de l’article 696 du code de procédure civile et sera donc condamnée aux dépens.
En revanche, compte tenu de la situation respective des parties, il n’y a pas lieu à condamnation sur le fondement de l’article 700. La pharmacie sera donc déboutée de sa demande à ce titre.
Compte tenu de l’ancienneté du litige, il y a lieu d’ordonner l’exécution provisoire.
PAR CES MOTIFS
Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant par décision contradictoire, rendue en premier ressort et mise à disposition au greffe,
DECLARE le recours de la [6] recevable ;
CONDAMNE la [6] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine, la somme de 7 077, 46 euros ;
CONDAME la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine au paiement des dépens de l’instance ;
DEBOUTE la [6] de sa demande au titre des frais irrépétibles ;
ORDONNE l’exécution provisoire ;
Fait et jugé à Paris le 5 juin 2024.
La GreffièreLa Présidente
N° RG 22/02745 - N° Portalis 352J-W-B7G-CYGTG
EXPÉDITION exécutoire dans l’affaire :
Demandeur : S.N.C. [6]
Défendeur : ASSURANCE MALADIE DE PARIS DIRECTION CONTENTIEUX ET LUTTE CONTRE LA FRAUDE
CPAM DU DES HAUTS DE SEINE
EN CONSÉQUENCE, LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE mande et ordonne :
A tous les huissiers de justice, sur ce requis, de mettre ladite décision à exécution,
Aux procureurs généraux et aux procureurs de la République près les tribunaux judiciaires d`y tenir la main,
A tous commandants et officiers de la force publique de prêter main forte lorsqu`ils en seront légalement requis.
En foi de quoi la présente a été signée et délivrée par nous, Directeur de greffe soussigné au greffe du Tribunal judiciaire de Paris.
P/Le Directeur de Greffe
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