TRIBUNAL JUDICIAIRE
de MEAUX
Pôle Social
Date : 08 Juillet 2024
Affaire :N° RG 21/00609 - N° Portalis DB2Y-W-B7F-CCOIS
N° de minute : 24/505
RECOURS N° :
Le
Notification :
Le
A
1 FE à Me CHOLEY
1 CCC à la CPAM
JUGEMENT RENDU LE HUIT JUILLET DEUX MILLE VINGT QUATRE
PARTIES EN CAUSE
DEMANDERESSE
Madame [D] [Y]
[Adresse 1]
[Localité 2]
représentée par Me AARPI CHOLEY ET VIDAL AVOCATS, avocat au barreau de Marseille
DEFENDERESSE
CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE SEINE ET MARNE
[Localité 3]
représentée par son agent audiencier, Madame [H] [O]
COMPOSITION DU TRIBUNAL LORS DE L’AUDIENCE
Présidente : Madame Camille LEVALLOIS, Juge
Assesseur : Monsieur Marc BIERNAT, Assesseur Pôle social
Assesseur : Monsieur Philippe AUSSET, Assesseur pôle social
Greffier : Madame Drella BEAHO, Greffier
DÉBATS
A l'audience publique du 13 Mai 2024
=====================
EXPOSE DU LITIGE
Madame [D] [Y] exerce la profession d’infirmière libérale.
A la suite d’un contrôle portant sur la facturation de Madame [Y] au titre de la période du 1er octobre 2018 au 31 mars 2020, la Caisse a notifié à cette dernière plusieurs indus, résultant du non-respect de la nomenclature générale des actes professionnels et de la prescription médicale.
Par une décision du 19 novembre 2019, la caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-et-Marne (ci-après, la Caisse) a notifié à Madame [D] [Y] un indu de 9 663,10 €, au titre de la période du 1er octobre 2018 au 31 mars 2019.
Par une deuxième décision du 4 novembre 2020, la Caisse a notifié à Madame [D] [Y] un nouvel indu d’un montant de 175,55 €, au titre de la période du 1er avril 2019 au 30 septembre 2019.
Puis, par une troisième décision du 14 novembre 2020, la Caisse a notifié à Madame [D] [Y] un dernier indu d’un montant de 42,85 €, au titre de la période du 1er octobre 2019 au 31 mars 2020.
Madame [D] [Y] a contesté chacune de ces décisions devant la commission de recours amiable.
Lors de sa séance du 17 septembre 2021, la commission de recours amiable a confirmé la décision de la Caisse du 19 novembre 2019 notifiant à Madame [D] [Y] un indu d’un montant de 9 663,10 €, d’une part, et confirmé partiellement les décisions prises par la Caisse les 4 et 14 novembre 2020 en réduisant le montant de l’indu à la somme de 111,85 €, d’autre part.
Par courrier recommandé expédié le 22 novembre 2021, Madame [D] [Y] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Meaux de ce litige, l’affaire ayant été enrôlée sous le numéro de RG 21/00609.
L’affaire a été appelée à l’audience du 28 février 2022, puis renvoyée à celle du 3 octobre 2022, puis à celle du 13 mars 2023, puis, de nouveau, à celle du 10 juillet 2023 et celle du 18 décembre 2023, avant d’être retenue à l’audience du 13 mai 2024.
Parallèlement, par courrier recommandé du 21 décembre 2021, la Caisse a mis en demeure Madame [D] [Y] de régler l’indu de 9 663,10 €, notifié le 19 novembre 2019.
Par lettre datée du 21 février 2022, Madame [D] [Y] a contesté cette mise en demeure auprès de la commission de recours amiable.
Puis, par courrier recommandé du 20 avril 2022, Madame [D] [Y] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Meaux de ce litige, suite au rejet implicite de son recours par la commission de recours amiable, cette affaire ayant été enrôlée sous le numéro RG 22/00274.
Cette seconde affaire a été appelée à l’audience du 3 octobre 2022, et renvoyée à celle du 13 mars 2023, puis à celle du 10 juillet 2023, puis de nouveau à celle du 18 décembre 2023, avant d’être retenue à l’audience du 13 mai 2024.
A l’audience du 13 mai 2024, les deux affaires enrôlées sous les numéros RG 21/00609 et RG 22/00274 ont été jointes sous le numéro le plus ancien, soit le numéro RG 21/00609.
Aux termes de ses conclusions en réplique et récapitulatives notifiées le 18 décembre 2023, auxquelles elle se réfère expressément, Madame [D] [Y], représentée par son conseil, demande au tribunal de :
Juger que les notifications d’indu et la mise en demeure litigieuses ont été établies au terme d’une procédure de contrôle irrégulière ; Juger qu’elles sont insuffisamment motivées ;Juger que les griefs ne sont ni établis ni fondés ;Juger que la Caisse ne rapporte pas la preuve du paiement des sommes dont elle réclame la répétition ;
En conséquence,
Annuler la procédure de contrôle d’activité ;Annuler la procédure de recouvrement ;Annuler la notification d’indu en date du 19 novembre 2019 par laquelle la Caisse lui réclame la répétition de la somme de 9 663,10 € ;Annuler la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable statuant sur la contestation de la notification d’indu de 9 663,10 € ;Annuler la notification d’indu en date du 4 novembre 2019 par laquelle la Caisse lui réclame la répétition de la somme de 175,55 € ;Annuler la notification d’indu en date du 4 novembre 2019 par laquelle la Caisse lui réclame la répétition de la somme de 42,85 € ;
Annuler la décision de la commission de recours amiable en date du 24 septembre 2021 en ce qu’elle a confirmé l’indu de 175,55 € à hauteur de 111,85€ et en ce qu’elle a confirmé l’indu de 42,85 € ; Annuler la mise en demeure de payer en date du 21 décembre 2021 par laquelle la CPAM réclame à Madame [Y] la somme de 9 663,10 € ; Annuler la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable statuant sur la mise en demeure ;Condamner la CPAM à payer à Madame [Y] l’ensemble des sommes irrégulièrement retenues sur les flux tiers payent de Madame [Y] aux fins de compensation des indus et a minima la somme de 3 645,60 € ; Rejeter l’ensemble des demandes, fins et prétentions de la Caisse ;Mettre à la charge de la Caisse la somme de 3 000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile à lui payer, ainsi que les entiers dépens de l’instance.
Au soutien de ses prétentions, Madame [Y] fait valoir que la Caisse a méconnu la Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé, violant ainsi le principe du contradictoire et des droits de la défense. Elle soutient également que la procédure de contrôle est irrégulière dès lors que les agents de la Caisse et du service du contrôle ne justifient pas avoir été agréés et assermentés, conformément à l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale. Elle allègue encore que la Caisse a violé la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés dès lors qu’elle n’apporte pas la preuve d’avoir respecté les prescriptions des délibérations de la CNIL du 22 mars 1988 et du 24 octobre 1989. Elle fait également valoir que les notifications d’indu sont entachées d’irrégularités tirées de l’insuffisance de motivation, au regard de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale et des articles L. 211-5 et L. 211-9 du code des relations entre le public et l’administration. Elle conteste également la régularité de la mise en demeure du 21 décembre 2021 et soulève l’incompétence de son auteur, ainsi que l’insuffisance de sa motivation. Enfin, elle conteste la régularité de la procédure de recouvrement, notamment les compensations de l’indu auxquelles il a été procédé par la Caisse alors même qu’une contestation de l’indu était pendante. Sur le fond, elle soutient que la charge de la preuve de l’indu et de la matérialité des griefs repose sur la Caisse, conformément à l’article 1353 du code civil. A défaut d’apporter des preuves recevables des griefs qu’elle lui oppose, de l’existence des versements qu’elle prétend avoir effectués et du caractère infondé de ceux-ci, Madame [Y] soutient que la Caisse n’est pas fondée à lui réclamer la mise en œuvre d’une quelconque répétition de l’indu.
En défense, aux termes de conclusions notifiées le 4 septembre 2023 auxquelles elle se réfère expressément, la caisse primaire d’assurance maladie de Seine-et-Marne, représentée par son agent-audiencier, demande au tribunal de :
Déclarer le recours de Madame [D] [Y] recevable en la forme ;
Sur le fond,
Débouter Madame [D] [Y] de l’ensemble de ses prétentions, fins et conclusions ;Confirmer le bien fondé de l’indu d’un montant de 9 663,10 euros ;
Reconventionnellement,
Condamner Madame [D] [Y] au paiement de l’indu d’un montant de 9 663,10 euros en deniers ou quittances valables ;Délivrer à la Caisse la copie exécutoire du jugement qui sera rendu ;Dire et juger en premier ressort.
Pour s’opposer aux demandes formulées par Madame [Y], la Caisse réfute toute violation du principe du contradictoire et des droits de la défense en rappelant que la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé est dépourvue de valeur contraignante et en observant que la procédure de contrôle de facturation n’est pas contentieuse et, partant, n’est pas soumise au respect des droits de la défense. Elle ajoute que, s’agissant du contrôle de tarification, l’agrément et l’assermentation des agents de la Caisse n’est pas imposée par l’article L.114-10 du code de la sécurité sociale. Elle soutient encore que la Caisse n’était pas tenue de recourir à la procédure d’avis allégée, ni d’informer le comité paritaire local, s’agissant du contrôle d’un professionnel de santé. Surtout, elle fait valoir que le non-respect allégué de la procédure de contrôle est inopérant, dès lors que la procédure de recouvrement de l’indu obéit aux seules règles de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale. S’agissant de la procédure de recouvrement, la Caisse fait valoir que la notification d’indu est suffisamment motivée en ce qu’elle permet à Madame [Y] de connaitre la nature, la cause et l’étendue de son obligation. Elle précise toutefois que la mise en demeure n’avait pas lieu d’être compte tenu de la procédure pendante devant le tribunal judiciaire, visant à contester la notification d’indu. Sur le bien-fondé, de l’indu, la Caisse rappelle qu’il appartient à Madame [Y] de rapporter la preuve de ce que ses télétransmissions étaient conformes aux règles de facturation. Elle observe que plusieurs manquements ont été relevés, sans être utilement contestés, tels que le non-respect de la procédure de l’entente préalable et le non-respect de l’exigence de prescription des frais de déplacement.
Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal renvoie aux conclusions déposées par les parties, conformément à l'article 455 du code de procédure civile.
Le jugement a été mis en délibéré au 8 juillet 2024 par mise à disposition au greffe.
MOTIFS DE LA DECISION
A titre liminaire, le tribunal rappelle qu’il n’y a pas lieu de statuer sur les demandes de « dire et juger » dès lors que, s’agissant de la simple reprise des moyens de faits et de droit, elles ne constituent pas des prétentions au sens de l’article 4 du code de procédure civile et ne devraient, à ce titre, pas figurer au dispositif des conclusions des parties.
Au surplus, si en application des articles R. 142-8 et R. 142-10-1 du code de la sécurité sociale, la juridiction du contentieux de la sécurité sociale n'est valablement saisie qu'après rejet explicite ou implicite de la réclamation préalable prévue par le premier de ces textes, il lui appartient de se prononcer sur le fond du litige, les moyens soulevés devant elle et tirés d'une irrégularité de la décision de la commission médicale de recours amiable (CMRA) étant inopérants.
Sur la régularité de la procédure de contrôle
Sur la violation du principe du contradictoire et des droits de la défense
Il est de jurisprudence constante qu'en matière d'inobservation des règles de la nomenclature générale des actes professionnels, la procédure de recouvrement de l'indu obéit aux dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale (Soc., 31 mars 2003, pourvoi n°01-21.470).
La charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance maladie, qui prévoit que les moyens déployés par les caisses respectent les principes éthiques tels que le principe de la contradiction et les droits de la défense (article 4-1), et comporte des dispositions relatives au déroulement des opérations de contrôle (article 6-1), précise, en son préambule, qu'elle n'a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels. Elle se trouve ainsi dépourvue de toute portée normative (Cass., 2ème Civ., 16 mars 2023, pourvoi n° 21-11.471).
En l’espèce, pour soutenir que la Caisse a méconnu le principe du contradictoire et les droits de la défense, Madame [Y] se fonde sur les articles 4-1 et 6-1-1 de la charte précitée.
En l’absence de toute valeur normative de cette charte, il y a lieu de rejeter ce moyen.
Sur le défaut de compétence des agents de la Caisse
L'obligation d'agrément et d'assermentation prescrite par l'article L.114-10, alinéa 1er du code denla sécurité sociale ne concerne les agents qui procèdent, sur le fondement de l'article L.133-4 du même code, au contrôle de l'application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé que lorsqu'ils mettent en œuvre des prérogatives de puissance publique (2e Civ., 16 mars 2023, n° 21-11.471).
En l’espèce, il n'est ni justifié ni même allégué que le contrôle ait nécessité la mise en œuvre de prérogatives de puissance publique, le contrôle en cause étant un simple contrôle administratif sur pièces.
Dès lors, il pouvait être effectué par les agents de la caisse sans que ces derniers aient à justifier d'un agrément et d'une assermentation dans les conditions prévues par l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale.
Aucune irrégularité de ce chef n'est donc établie, le moyen sera rejeté.
Sur la régularité de la procédure de recouvrement
L'article L.133-4 du code de la sécurité sociale dispose qu'en cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation d'actes, de prestations et de produits ainsi que des frais de transport, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel de santé ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.
L'action en recouvrement s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.
En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.
Sur la compétence de l’auteur de la mise en demeure au titre de l’indu notifié le 19 novembre 2019
En application de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, le rejet des observations de l'intéressé et la mise en demeure de payer doivent être signés par le directeur de la caisse.
L'article D.253-6 du code de la sécurité sociale précise que le directeur de l'organisme peut déléguer sa signature à un agent de l'organisme.
Il est de jurisprudence constante que les juges du fond, doivent lorsque cela leur est demandé, rechercher si le signataire de celle-ci avait régulièrement pouvoir ou délégation de signature pour le faire (2e Civ., 20 septembre 2012, pourvoi n 11-23.609, Bull. 2012, II, n 145 ; 2e Civ., 14 mars 2019, pourvoi n° 18-10.743).
En l’espèce, la Caisse ne justifie d'une délégation de pouvoir antérieure à la mise en demeure du 21 décembre 2021 au profit du signataire de cet acte, dont le nom n’apparait d’ailleurs pas sur le courrier.
Il en résulte que la mise en demeure n'émane pas du directeur de la caisse et est signée par un agent non identifié, de sorte qu’est caractérisé un défaut de pouvoir de l'auteur de la mise en demeure, en affectant la validité.
Il convient, en conséquence, d’annuler la mise en demeure du 21 décembre 2021, sans qu’il soit nécessaire de statuer sur les autres moyens invoqués à l’appui de l’irrégularité de ce même acte.
Sur la régularité des retenues opérées au titre de l’indu notifié le 19 novembre 2019
L'organisme d'assurance maladie ne peut engager la procédure de recouvrement de l'indu précédemment notifié au professionnel en application de l'article L.133-4 du code de sécurité sociale qu'après avoir adressé à ce dernier la mise en demeure prévue par ce texte (2e Civ., 9 mars 2017, pourvoi n° 16-12.209, Bull. 2017, II, n° 53).
En l'espèce, il résulte des pièces produites aux débats qu'à la suite de la notification par la caisse d'un indu du 19 novembre 2019, l'intéressée l'a contesté en saisissant la commission de recours amiable par courrier du 24 décembre 2019, et saisi le pôle social du tribunal judiciaire le 22 novembre 2021.
Parallèlement, la Caisse a mis en demeure Madame [Y] d’avoir à régler l’indu notifié par courrier du 19 novembre 2019 aux termes d’un courrier du 21 décembre 2021, étant rappelé qu’il a été jugé que cette mise en demeure doit être annulée pour défaut de compétence de son signataire. La Caisse a ensuite procédé à des retenues sur des prestations dues à Madame [Y] à compter du 31 décembre 2021.
Il s'ensuit que, dès lors qu'il a été procédé au recouvrement de sommes sur le fondement de la notification de l'indu du 19 novembre 2019, qui avait été expressément contesté, ce dont la caisse avait connaissance, au moyen de récupérations sur les versements dues à Madame [Y] sans qu'il ne lui soit valablement notifié au préalable une mise en demeure, l'action en recouvrement initiée par la Caisse est irrégulière et interdit à cette dernière de solliciter sur le fondement de cette même notification le paiement de sommes au titre de l'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation.
Il convient dans ces conditions de déclarer irrégulière l'action en recouvrement initiée par la Caisse par l'établissement de la notification d’indu du 19 novembre 2019.
En conséquence de ce qui précède, il convient de dire sans objet la question du bien-fondé de l’indu, de débouter la Caisse de sa demande reconventionnelle en paiement et de condamner cette dernière à rembourser à Madame [Y] la somme de 3 645,60 euros retenue sur les prestations qui lui étaient dues entre le 21 décembre 2021 et le 7 février 2022.
Sur les dépens
Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge de l’autre partie.
En l’espèce, la caisse primaire d’assurance maladie de Seine-et-Marne sera condamnée aux dépens.
Sur les frais irrépétibles
Aux termes de l’article 700 du code de procédure civile, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer à l’autre partie la somme qu’il détermine au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Le juge tient compte de l’équité ou de la situation économique de la partie condamnée.
En l’espèce, l’équité commande de ne pas faire application de la disposition précitée.
PAR CES MOTIFS
Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort :
Dit régulière la procédure de contrôle diligentée par la caisse primaire d’assurance maladie de Seine-et-Marne à l’encontre de Madame [D] [Y] ;
Annule la mise en demeure du 21 décembre 2022 émise par la caisse primaire d’assurance maladie de Seine-et-Marne ;
Déclare irrégulière l'action en recouvrement de la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-et-Marne initiée par la notification d’indu du 19 novembre 2019 ;
Condamne la caisse primaire d’assurance maladie de Seine-et-Marne à payer à Madame [Y] les sommes indument prélevées sur les flux tiers payant entre le 31 décembre 2021 et le 7 février 2022, soit la somme de 3 645,60 euros ;
Déboute la caisse primaire d’assurance maladie de Seine-et-Marne de sa demande reconventionnelle en paiement à l’encontre de Madame [D] [Y] ;
Déboute Madame [Y] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;
Déboute la caisse primaire d’assurance maladie de Seine-et-Marne de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;
Condamne la caisse primaire d’assurance maladie de Seine-et-Marne aux entiers dépens ;
Rappelle que le délai d’appel est d’un mois à compter de la notification du présent jugement aux parties.
Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 8 juillet 2024, et signé par la présidente et la greffière.
LA GREFFIERE LA PRÉSIDENTE
Drella BEAHO Camille LEVALLOIS