COUR D'APPEL
d'ANGERS
Chambre Sociale
ARRÊT N°
Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 19/00604 - N° Portalis DBVP-V-B7D-ETDV.
Jugement Au fond, origine Tribunal de Grande Instance de POLE SOCIAL ANGERS, décision attaquée en date du 26 Septembre 2019, enregistrée sous le n° 18/00626
ARRÊT DU 17 Novembre 2022
APPELANTE :
LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE de MAINE ET LOIRE
[Adresse 2]
[Localité 4]
représentée par Monsieur [X], muni d'un pouvoir
INTIMEE :
Etablissement [6]
[Adresse 1]
[Adresse 1]
[Localité 3]
représentée par Me GAUTRIAUD, avocat substituant Maitre Xavier BADIN de la SELARL CABINET D'AVOCATS CORMIER - BADIN, avocat au barreau de PARIS
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 12 Septembre 2022 à 9 H 00, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame DELAUBIER, conseiller chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Président : Madame Estelle GENET
Conseiller : Mme Marie-Christine DELAUBIER
Conseiller : M. Yoann WOLFF
Greffier lors des débats : Madame Viviane BODIN
ARRÊT :
prononcé le 17 Novembre 2022, contradictoire et mis à disposition au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
Signé par Madame DELAUBIER, conseiller pour le président empêché, et par Madame Viviane BODIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
FAITS ET PROCÉDURE
La Clinique [7], prise en son établissement d'hospitalisation à domicile (HAD) de [Localité 8], a fait l'objet d'un contrôle du respect des règles de facturation des prestations et soins à l'issue duquel, la caisse primaire d'assurance maladie de Maine-et-Loire (la caisse) l'a informée par courrier daté du 24 octobre 2017 de la découverte d'anomalies dans sa facturation pour la période du 1er janvier au 31 décembre 2016.
Après étude des observations de l'établissement adressées le 5 décembre 2017, la caisse a notifié par courrier du 18 décembre 2017, un indu d'un montant de 47 770, 79 euros pour l'année 2016.
En sa séance du 28 septembre 2018, la commission de recours amiable de la caisse a rejeté la contestation de cet indu formée par la Clinique [7], laquelle a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Maine-et-Loire par courrier recommandé du 25 octobre 2018.
Par jugement du 26 septembre 2019, le tribunal de grande instance d'Angers (pôle social) devenu compétent, a :
- infirmé la décision de la commission de recours amiable de la caisse en date du 28 septembre 2018 ;
- annulé la notification d'indu délivrée par la caisse à la Clinique [7] prise en son établissement d'hospitalisation à domicile de [Localité 8] ;
- débouté la caisse de l'ensemble de ses demandes ;
- condamné la caisse à payer à la Clinique [7], prise en son établissement d'hospitalisation à domicile de [Localité 8] la somme de 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;
- condamné la caisse aux dépens.
Les premiers juges ont considéré que les tableaux réalisés par la caisse à partir des éléments qu'elle avait en sa possession ainsi que des attestations de son agent comptable, n'étaient pas suffisants pour lui permettre de confirmer avec certitude le caractère indu de l'ensemble des sommes réclamées ce, alors qu'il lui appartenait de produire les prescriptions médicales correspondant à ces indus ainsi que les preuves des paiements opérés en règlement des produits fournis ou des actes dispensés par les professionnels de santé libéraux.
Par courrier recommandé du 27 novembre 2019, la caisse a relevé appel de cette décision qui lui avait été notifiée par lettre recommandée dont l'accusé de réception mentionnait le seul cachet de la caisse avec la date du 25 octobre 2019.
Ce dossier a été convoqué initialement à l'audience du conseiller rapporteur du 11 mai 2021.
L'affaire a été renvoyée à plusieurs reprises et pour la dernière fois à l'audience du 12 septembre 2022 lors de laquelle les parties étaient toutes présentes ou représentées.
PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES
La caisse primaire d'assurance maladie de Maine-et-Loire, aux termes de ses dernières conclusions déposées au greffe le 17 août 2022, soutenues oralement à l'audience, ici expressément visées et auxquelles il convient de se référer, demande à la cour d'infirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions et, statuant à nouveau, de:
- dire et juger que la Clinique [7] est redevable d'une somme de 47770,79 euros au titre du contrôle effectué portant sur la prise en charge des patients hospitalisés à la Clinique [7] pour la période du 1er janvier jusqu'au 31 décembre 2016 ;
- condamner, au titre de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la Clinique [7] au paiement de la somme de 47 770, 79 euros.
Au soutien de son appel, la caisse fait valoir que l'indu notifié correspond aux prestations payées en sus du forfait de séjour et de soins dénommé 'groupe homogène de tarif' (GHT) et normalement incluses dans ce dernier. Elle précise que l'hospitalisation à domicile est un dispositif d'hospitalisation à part entière de sorte que le GHT est un forfait destiné à couvrir la prise en charge globale du patient, sauf exceptions prévues par les textes, et non seulement les prestations médicales en lien avec l'affection ayant motivé le placement en HAD ainsi que le soutient à tort la Clinique [7].
Elle ajoute que ces factures payées en plus par la caisse auraient dû être transmises directement à la structure [6] pour règlement et précise en conséquence réclamer à la clinique uniquement la part du forfait correspondant aux prestations remboursées parallèlement au praticien.
Elle rappelle qu'en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dès lors que la caisse relève des anomalies de facturation justifiant un indu, il incombe à la clinique de justifier du caractère erroné de l'anomalie à l'origine de l'indu.
Elle estime en conséquence qu'en exigeant la production par la caisse des prescriptions médicales ayant fait l'objet d'un remboursement à part en sus du forfait, le tribunal a inversé la charge de la preuve ce, alors que l'instauration d'un médecin coordonnateur au sein du dispositif de la [6] doit justement permettre la vérification des anomalies de facturation.
Ainsi, la caisse affirme que la double facturation dénoncée n'est que la résultante d'une défaillance dans la mission de coordination des soins qui incombe à la clinique devant assurer la prise en charge globale du patient laquelle est d'ordre médical et administrative, de sorte que celle-ci ne peut valablement soutenir que l'indu aurait dû être notifié aux professionnels de santé exécutants à ses lieu et place.
En outre, elle rappelle qu'il revient à l'établissement et au médecin coordonnateur référent de la structure d'informer les professionnels de santé visés par la liste des indus qu'elle rend responsables d'avoir réclamé le paiement directement à la caisse.
Enfin, en réponse au moyen soulevé par la clinique lui reprochant l'absence de contrôle opéré sur sa propre facturation, la caisse fait valoir que le seul contrôle du GHT n'aurait pas permis de détecter le type d'anomalies imputées à la clinique. Elle explique que la campagne de contrôle visant à contrôler les prestations ou actes remboursés en doublon en raison de leur inclusion dans le forfait nécessitait le rapprochement des périodes d'hospitalisation de chaque patient et la présentation et l'analyse des factures auprès de la [5] pendant la même période. Elle précise qu'au demeurant, la Cour de cassation a rejeté ce moyen invoqué par la société [6].
En définitive, la caisse considère que les tableaux qu'elle a versés aux débats condensent suffisamment d'éléments pour permettre à la clinique de vérifier si les prestations en cause sont incluses dans le forfait ou non.
La société à responsabilité limitée à associé unique [6], venant aux droits de la Clinique [7] prise en son établissement [6], aux termes de ses dernières conclusions déposées au greffe le 27 avril 2022, soutenues oralement à l'audience, ici expressément visées et auxquelles il convient de se référer, demande à la cour de confirmer le jugement, de débouter la caisse de l'ensemble de ses demandes et de la condamner à lui payer la somme de 2000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
Au soutien de ses intérêts, la société [6] fait valoir que la mission de coordination assurée par la structure de [6], laquelle est uniquement médicale, n'inclut jamais la coordination des facturations des professionnels de santé libéraux. Elle relève qu'en sa qualité de personne morale de droit privé, elle ne dispose d'aucune prérogative de puissance publique lui permettant d'assurer ce contrôle. Elle ajoute qu'en revanche, ce contrôle de facturation incombe aux organismes gestionnaires d'un régime d'assurance maladie qui devraient refuser le paiement de soins lorsqu'une feuille de soins ne respecte pas les critères réglementaires.
Enfin, elle assure avoir mis en oeuvre tous les moyens dont elle disposait pour rappeler aux professionnels de santé libéraux le mode de facturation spécifique à la prise en charge d'un patient en HAD ce, en collaboration avec la caisse elle-même qu'elle a rencontrée à plusieurs reprises à cette fin et en particulier à l'occasion du contrôle litigieux.
Ainsi, elle considère ne pas avoir failli à sa mission de coordination contrairement à la caisse qui n'a pas assuré sa mission de contrôle des facturations.
Par ailleurs, la société [6] rappelle que l'article R.162-33-1 du code de la sécurité sociale prévoit uniquement la prise en charge des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient, ce qui signifie que seuls les moyens nécessaires au traitement du motif pour lequel le patient est hospitalisé sont financés par le forfait GHT. Elle fait valoir ainsi qu'un patient est toujours adressé vers une structure de HAD pour un motif précis tel que figurant sur la prescription médicale de sorte que l'article précité vise nécessairement le financement des traitements du motif de l'hospitalisation et non une prise en charge globale. Elle en déduit que la caisse doit établir que la facturation en sus reprochée était liée au motif d'hospitalisation pour établir le caractère indu du paiement. Elle ajoute que désormais, en application des décrets n°2021-1954 du 31 décembre 2021 et n°2022-102 du 31 janvier 2022 ayant modifié le régime des autorisations, l'activité de [6] se décline en spécialités confirmant en cela la nécessité de spécialiser les soins dispensés aux patients de sorte que le forfait perçu par une structure de HAD n'a vocation qu'à couvrir les dépenses relevant de la spécialité et non l'ensemble des dépenses de santé.
En tout état de cause, la société [6] affirme que le seul constat d'une facturation libérale en parallèle de la perception du forfait GHT, matérialisée par le tableau de la caisse, est insuffisant à caractériser l'indu, ce que devra relever la présente cour dans le cadre de son appréciation souveraine.
Enfin, la société [6] rappelle que l'identification de l'origine du non-respect des règles de facturation ou de tarification constitue la condition d'ouverture de la procédure de recouvrement de sorte que la caisse doit nécessairement identifier la règle de facturation ou de tarification qui n'aurait pas été respectée et donc rapporter la preuve du non-respect allégué.
Elle soutient que la caisse ne démontre pas que la structure HAD est bien à l'origine du non-respect des règles de facturation ou de tarification.
Elle affirme qu'au contraire, les anomalies relevées portent sur la facturation des professionnels de santé libéraux et non la facturation émise par le [6] ainsi qu'en attestent les tableaux excel produits par la caisse qui ne contiennent aucune information réglementaire de facturation des structures HAD exigée par l'arrêté du 23 juillet 2016.
De la même manière, elle constate que la caisse est dans l'incapacité d'indiquer la règle de tarification du forfait GHT que la structure HAD aurait méconnue.
En conséquence, la société [6] estime qu'aucun recouvrement ne peut être fondé sur une prétendue origine du non-respect des règles de facturation ou de tarification.
MOTIFS DE LA DÉCISION
Aux termes de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 et des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8 du même code, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
Il résulte de l'article R. 162-29 du même code dans sa version en vigueur jusqu'au 9 avril 2017 et applicable au présent litige, et dont les dispositions seront reprises dans l'article R.162-33, que les activités exercées sous la forme d'hospitalisation à domicile figurent parmi les activités de soins dont les frais sont pris en charge en tout ou partie par les régimes obligatoires de sécurité sociale sur la base de tarifs nationaux, conformément aux dispositions des articles L. 162-22-6 et L. 162-22-8.
L'article R. 162-32 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au présent litige, dispose que 'les catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 sont les suivantes :
1° Le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient, à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R. 162-32-1.
La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits (...).
L'article R. 162-32-1 du même code, dans sa version en vigueur jusqu'au 1er mars 2017 et applicable au litige, est ainsi rédigé :
'1° Sont exclus de tous les forfaits mentionnés à l'article R. 162-32 et font l'objet d'une prise en charge distincte les frais afférents à la fourniture des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7 ;
2° Sous réserve des dispositions du 4°, sont exclus des forfaits des établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6, à l'exception des établissements mentionnés à l'article 24 de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 :
-les honoraires des praticiens, y compris ceux afférents aux examens de biologie médicale, et, le cas échéant, les rémunérations des personnels qu'ils prennent en charge directement;
-les honoraires des auxiliaires médicaux, à l'exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers.
3° Sont exclus des forfaits mentionnés aux 2°, 4°, 5° et 6° de l'article R. 162-32 des établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 les frais afférents aux consultations et aux actes réalisés dans ces établissements.
4° Sont exclus des forfaits mentionnés au 1° de l'article R. 162-32 couvrant l'activité d'hospitalisation à domicile et font l'objet d'une prise en charge distincte les honoraires des praticiens à l'exception :
a) De ceux afférents aux examens de biologie médicale ;
b) Pour les établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6, de ceux du praticien désigné par le patient pour assurer de façon continue sa prise en charge à domicile'.
Il résulte de l'ensemble de ces dispositions que le forfait «groupe homogène de tarif» versé à un établissement d'hospitalisation à domicile en application de l'article R. 162-32, 1°, couvre l'ensemble des actes, prestations et produits dont a bénéficié le patient durant la période d'hospitalisation à domicile, à l'exception des frais et honoraires limitativement énumérés à l'article R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, lesquels font l'objet d'une prise en charge distincte. Ainsi, contrairement à ce qu'affirme la société [6], cette prise en charge ne saurait couvrir uniquement ce qui est en lien avec le motif de l'hospitalisation (en ce sens : 2e Civ., 27 janvier 2022, pourvoi n° 20-18.065).
Il s'en suit que la caisse n'a pas à établir que la facturation libérale en sus du versement du forfait était liée au motif d'hospitalisation à domicile du patient pour procéder au recouvrement de l'indu.
Les décrets n°2021-1954 du 31 décembre 2021 et n°2022-102 du 31 janvier 2022 ayant modifié le régime des autorisations d'activité de HAD et prévu ainsi une autorisation particulière selon la ou les spécialités assurées par les HAD (généraliste, soins de réadaptation, gynécologie-obstétrique et pédiatrique), tels qu'invoqués par la société [6], ne s'appliquaient pas à la période concernée par le présent litige. Surtout, ces textes ne viennent nullement remettre en cause le principe selon lequel les forfaits perçus par les structures ont vocation à couvrir l'ensemble des dépenses de santé engagées pour un patient sauf exceptions prévues par les textes précités ce, nonobstant le motif ayant justifié l'hospitalisation à domicile et relevant de la spécialité pour laquelle une structure HAD aura obtenu l'autorisation préalable nécessaire de l'agence régionale de santé.
Par ailleurs, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale précité, lorsqu'une caisse justifie avoir rémunéré des prestations pour des dispositifs médicaux utilisés par des patients durant leur hospitalisation à domicile et que le coût de ces prestations a été parallèlement intégré dans le forfait payé à l'établissement au titre des soins qu'elle prodiguait, l'organisme social, qui a financièrement pris en charge les mêmes prestations à deux reprises, est fondé à en solliciter le remboursement à la structure d'hospitalisation à domicile (2e Civ., 9 juillet 2015, pourvoi n°14-21.704). Dès lors, la société [6] ne peut valablement invoquer l'absence de fondement légal du recouvrement opéré par la caisse.
Au surplus, il résulte des articles D. 6124-306 al1er et D. 6124-308 du code de la santé publique, dans leur rédaction applicable au litige, qu'incombe à l'établissement d'hospitalisation à domicile une mission de coordination des soins fournis aux patients pris en charge par celui-ci.
Or, la prise en charge globale du patient par l'organisme d'hospitalisation à domicile, implique de sa part la gestion du malade pendant le temps où il lui est confié de sorte qu'il lui appartient aussi de veiller à l'absence de doubles facturations (en ce sens : 2e Civ., 3 juin 2021, pourvoi n° 19-25.055).
Ainsi, dès lors que les produits et prestations litigieux ont été prescrits dans le cadre de l'hospitalisation à domicile réalisée par la Clinique [7], organisée et contrôlée par son médecin coordonnateur, le non-respect des règles de facturation visé lui est imputable en application de l'article L. 133-4 sus-visé et ce, nonobstant l'information complète et circonstanciée donnée aux médecins prescripteurs concernés.
Il reste que la caisse, à qui revient la charge d'établir la nature et le montant de l'indu et qui réclame le remboursement d'un indu au motif qu'elle a déjà payé un forfait doit pouvoir apporter des éléments précis de nature à établir que les frais ou prestations litigieux sont bien inclus dans les forfaits et n'auraient pas dû faire l'objet d'une prise en charge distincte.
En effet, la structure d'hospitalisation à domicile doit être en mesure de connaître la nature exacte des frais ou prestations dont le remboursement lui était réclamé afin de pouvoir, le cas échéant, en contester le bien fondé en apportant des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle (2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698; 2e Civ., 12 mars 2020, pourvoi n° 19-10.817).
En l'espèce, les actes et prestations que la caisse considère avoir indûment pris en charge au cours de la période litigieuse, soit du 1er janvier au 31 décembre 2016, sont regroupés dans sept tableaux dont les intitulés sont les suivants :
- actes infirmiers ;
- LPP (médicaments et dispositifs médicaux inscrits sur la Liste des Produits et Prestations non répertoriés parmi les arrêtés pris en application de l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale ) ;
- actes d'orthophonie ;
- acte d'orthoptie ;
- actes de kinésithérapie ;
- actes de pharmacie ;
- actes de laboratoire.
a ) Actes infirmiers :
Le tableau présenté par la caisse comporte le nom, le prénom et le numéro de sécurité sociale des patients, les dates de début et de fin du séjour en hospitalisation à domicile, la date des soins infirmiers, la quantité d'actes, la nature des actes (qui correspond à la codification des actes infirmiers : AMI pour acte médico-infirmier par exemple), le nombre d'actes, la base de remboursement, le taux de remboursement, le montant remboursé correspondant au montant de l'anomalie et à l'indu réclamé, le nom de l'établissement médical ou de l'infirmier exécutant, son prénom le cas échéant, la date de prescription, le numéro, le nom et le cas échéant le prénom du prescripteur et la date de mandatement.
Le montant total des indus mentionnés sur ce document s'élève à 1162,10 euros.
La société [6] invoque le caractère insuffisamment précis des informations reprises dans la colonne 'nature des prestations' lesquelles, selon la nomenclature des soins infirmiers, correspondent à de multiples actes de soins différents, en notant que certains actes sont exécutés une même journée pour un même patient. Néanmoins, elle ne rapporte pas suffisamment la preuve de la nécessité de détailler à ce point les actes infirmiers délivrés au-delà de leur seule codification, s'agissant en tout état de cause de soins devant être pris en charge dans le cadre du forfait. En effet, il sera rappelé qu'aux termes de l'article R162-32-1 du code de la sécurité sociale précité, les soins infirmiers ne font pas partie des honoraires des auxiliaires médicaux exclus du forfait de sorte que la codification reprise dans le tableau était suffisante pour permettre à la société [6] de procéder aux vérifications utiles ce, sans que la délivrance d'informations encore plus détaillées sur le soin infirmier précisément délivré ne soit nécessaire.
Au contraire, il doit être constaté que ce tableau comporte des indications suffisamment précises et circonstanciées en particulier quant aux prescriptions médicales pour permettre à la société [6] de déterminer la nature des soins infirmiers, de vérifier si ceux-ci ont été effectués dans le cadre de l'hospitalisation à domicile ou sur la prescription d'un praticien extérieur à la structure, s'ils étaient de nature à être inclus ou non dans le forfait, ou même encore, si la clinique n'avait pas déjà payé les professionnels de santé ayant exécuté les prestations litigieuses.
En conséquence, la caisse justifie de la nature et du montant de l'indu réclamé pour un montant de 1162,10 euros au titre des soins infirmiers inclus au forfait et ayant fait l'objet d'une double facturation en 2016.
b) Produits et prestations :
Le tableau présenté par la caisse comporte pour chaque produit ou prestation : le nom, le prénom et le numéro de sécurité sociale des patients, les dates de début et de fin du séjour en hospitalisation à domicile, le nom du prestataire, le code de la prestation et son libellé, les dates de début et de fin d'exécution des prestations, la quantité délivrée, le montant remboursé (en précisant la base de remboursement, le taux de remboursement, le montant remboursé correspondant au montant de l'anomalie), le numéro de l'exécutant de la prestation indue, la date de prescription, les numéro, nom et prénom du prescripteur et la date de mandatement. Le montant total des indus mentionnés sur ce document s'élève à 17 884, 49 euros.
Dès lors, ce tableau qui comporte la désignation des produits et prestations ainsi que la date de prescription et le nom du prescripteur, permet à la structure d'hospitalisation à domicile de vérifier au cas par cas si les produits ou prestations visés précisément identifiés, prescrits et délivrés à des dates précises à un patient nommé et désigné l'ont été ou non pour les besoins de la prise en charge de ce patient dans le cadre de l'hospitalisation à domicile, et en tout état de cause, s'ils étaient exclus ou non du forfait ou même encore, si la clinique n'a pas déjà payé les professionnels de santé ayant exécuté les prestations litigieuses.
La caisse présente ainsi des éléments précis qui permettent à la société [6] de connaître la nature exacte de l'indu réclamé et qui la mettent en mesure de pouvoir contredire utilement le bien fondé de la position de la caisse.
La société [6] n'apporte aucun élément sérieux permettant de contredire ceux présentés par la caisse à l'exception des moyens et arguments d'ordre général déjà examinés et auxquels il a été répondu précédemment.
En conséquence, il convient de considérer que la caisse justifie de la nature et du montant de l'indu réclamé à l'encontre de la société [6] pour un montant de 17 884, 49 euros au titre des produits et prestations inclus au forfait et ayant fait l'objet d'une double facturation en 2016.
c 1) Actes d'orthophonie :
Le tableau présenté par la caisse comporte le nom, le prénom et le numéro de sécurité sociale des patients, les dates de début et de fin du séjour en hospitalisation à domicile, la date des prestations d'orthophonie, la quantité et la nature des actes (qui correspond à la codification des actes d'orthophonie : AMO), le libellé du code de la prestation, la base de remboursement, le taux de remboursement, le montant remboursé, le nom, prénom et numéro de l'orthophoniste exécutant de la prestation indue, la date de prescription, les numéro, nom et prénom le cas échéant du prescripteur et la date de mandatement.
Le montant total des indus mentionnés sur ce document s'élève à 334,40 euros.
Ce tableau qui comporte les indications relatives aux prescriptions médicales et les autres informations qui y sont reprises sont suffisants pour permettre à la société [6] de déterminer la nature exacte des soins d'orthophonie, de vérifier si ceux-ci ont été effectués dans le cadre de l'hospitalisation à domicile ou sur la prescription d'un praticien extérieur à la structure, s'ils étaient ou non de nature à être inclus au forfait ou même encore, si la clinique n'a pas déjà payé les professionnels de santé ayant exécuté les prestations litigieuses.
La caisse présente ainsi des éléments précis qui permettent à la société [6] de connaître la nature exacte de l'indu réclamé et qui la mettent en mesure de pouvoir contredire utilement le bien fondé de la position de la caisse.
La société [6] n'apporte aucun élément sérieux permettant de contredire ceux présentés par la caisse à l'exception des moyens et arguments d'ordre général déjà examinés et auxquels il a été répondu précédemment.
En conséquence, la caisse justifie de la nature et du montant de l'indu réclamé pour un montant de 334,40 euros au titre des actes d'orthophonie inclus au forfait et ayant fait l'objet d'une double facturation en 2016.
c2) Acte d'orthoptie :
Le tableau présenté par la caisse comporte le nom, le prénom et le numéro de sécurité sociale du patient, les dates de début et de fin du séjour en hospitalisation à domicile, la date de la prestation d'orthophonie, la quantité et la nature des actes (qui correspond à la codification des actes d'orthophonie : AMY), le libellé du code de la prestation, le coefficient, la base de remboursement, le taux de remboursement, le montant remboursé, le nom, prénom et numéro de l'orthoptiste exécutant de la prestation indue, la date de prescription, les numéro, nom et prénom le cas échéant du prescripteur et la date de mandatement.
Le montant de l'indu mentionné sur ce document s'élève à 26,78 euros.
Ce tableau qui comporte les indications relatives aux prescriptions médicales et les autres informations qui y sont reprises permettent à la société [6] de déterminer la nature exacte du soin d'orthoptie, de vérifier si celui-ci a été effectué dans le cadre de l'hospitalisation à domicile ou sur la prescription d'un praticien extérieur à la structure, s'il était ou non de nature à être inclus au forfait, ou même encore si la clinique n'a pas déjà payé le professionnel de santé ayant exécuté la prestation litigieuse.
La caisse présente ainsi des éléments précis qui permettent à la société [6] de connaître la nature exacte de l'indu réclamé et qui la mettent en mesure de pouvoir contredire utilement le bien fondé de la position de la caisse.
La société [6] n'apporte aucun élément sérieux permettant de contredire ceux présentés par la caisse à l'exception des moyens et arguments d'ordre général déjà examinés et auxquels il a été répondu précédemment.
En conséquence, la caisse justifie de la nature et du montant de l'indu réclamé pour un montant de 26,78 euros au titre d'un acte d'orthoptie inclus au forfait et ayant fait l'objet d'une double facturation en 2016.
d) Actes de kinésithérapie :
Le tableau présenté par la caisse comporte le nom, le prénom et le numéro de sécurité sociale des patients, les dates de début et de fin du séjour, la date des soins de kinésithérapie, la quantité d'actes, la nature des actes (qui correspond à la codification des actes de kinésithérapie : AMS, AMK etc), la base de remboursement, le taux de remboursement, le montant remboursé, le nom du kinésithérapeute, les dates de prescription, numéro, nom et prénom le cas échéant du prescripteur, la date de mandatement, le montant de l'indu correspondant à chaque acte, étant précisé que le montant total des indus mentionnés sur ce tableau s'élève à 10 530,29 euros.
Ce tableau comporte l'ensemble des informations suffisantes, en particulier s'agissant des prescriptions médicales, pour permettre à la société [6] de déterminer la nature exacte des soins de kinésithérapie et de vérifier si ceux-ci ont été effectués dans le cadre de l'hospitalisation à domicile ou sur la prescription d'un praticien extérieur à la structure, et s'ils sont compris ou non dans le forfait GHT. Ainsi, l'identification des médecins prescripteurs permet de contrôler le lien entre la prise en charge dans le cadre de l'hospitalisation à domicile et les interventions des personnels paramédicaux (masseurs, infirmiers, orthophonistes).
La société [6] n'apporte aucun élément sérieux permettant de contredire ceux présentés par la caisse à l'exception des moyens et arguments d'ordre général déjà examinés et auxquels il a été répondu précédemment.
En conséquence, la caisse justifie de la nature et du montant de l'indu réclamé pour un montant de 10 530, 29 euros au titre des actes 'kinésithérapie'inclus au forfait et ayant fait l'objet d'une double facturation en 2016.
e ) Pharmacie :
Le tableau présenté par la caisse comporte le nom, prénom et le numéro de sécurité sociale des patients, les dates de début et de fin du séjour en hospitalisation à domicile, la date de prescription, le nom exact du médicament avec le dosage et la quantité par boîte, la date de délivrance, la date de mandatement, le prix unitaire, la dépense, le taux de remboursement, le montant remboursé et le montant de l'indu correspondant à chaque médicament, le nom, prénom et numéro du prescripteur, étant précisé que le montant total des indus mentionnés sur ce tableau s'élève à 12 254, 31 euros.
Dès lors que ce tableau comporte la désignation exacte des médicaments ainsi que la date de prescription de chacun d'eux, il permet à la structure d'hospitalisation à domicile de vérifier au cas par cas si ces médicaments étaient ou non en lien avec le traitement médical prescrit au patient dans le cadre de sa prise en charge. En l'occurrence, même si les prescriptions médicales ne sont pas produites, il est néanmoins aisé pour la société [6], en se référant au tableau, de vérifier si tel médicament précisément identifié, prescrit et délivré à des dates précises à un patient nommément désigné, l'a été ou non pour les besoins de la prise en charge de ce patient dans le cadre de l'hospitalisation à domicile et s'il était inclus ou non dans le forfait.
La caisse présente ainsi des éléments précis qui permettent à la société [6] de connaître la nature exacte de l'indu réclamé et qui la mettent en mesure de pouvoir contredire utilement le bien fondé de la position de la caisse.
La société [6] n'apporte aucun élément sérieux permettant de contredire ceux présentés par la caisse à l'exception des moyens et arguments d'ordre général déjà examinés et auxquels il a été répondu précédemment.
En conséquence, la caisse justifie de la nature et du montant de l'indu réclamé pour un montant de 12 254,31 euros au titre des actes 'pharmacie' inclus au forfait et ayant fait l'objet d'une double facturation en 2016.
f) Actes de biologie :
Le tableau présenté par la caisse comporte le nom et le numéro de sécurité sociale des patients, les dates de début et de fin du séjour, la date et la quantité des actes, la nature et le code des actes, le libellé du code avec indication de l'examen réalisé, la base de remboursement, le taux de remboursement, le montant remboursé, le numéro et nom du laboratoire, la date de la prescription, le numéro, le nom et le cas échéant le prénom du prescripteur et la date de mandatement.
Le montant total des indus mentionnés sur ce document s'élève à 5 578,42 euros.
Ce tableau comporte des informations suffisantes en particulier quant aux prescriptions médicales pour permettre à la clinique de déterminer la nature exacte des actes de laboratoire, et de vérifier si ceux-ci ont été exécutés dans le cadre de l'hospitalisation à domicile ou sur prescription d'un praticien extérieur à la structure et s'ils étaient de nature à être inclus ou exclus du forfait.
La caisse présente ainsi des éléments précis qui permettent à la société [6] de connaître la nature exacte de l'indu réclamé et qui la mettent en mesure de pouvoir contredire utilement le bien fondé de la position de la caisse.
La société [6] n'apporte aucun élément sérieux permettant de contredire ceux présentés par la caisse à l'exception des moyens et arguments d'ordre général déjà examinés et auxquels il a été répondu précédemment.
Dès lors, la caisse justifie de la nature et du montant de l'indu réclamé pour un montant de 5 578, 42 euros au titre des actes de laboratoire inclus au forfait et ayant fait l'objet d'une double facturation en 2016.
Plus généralement, la société [6] n'apporte à ce jour aucun élément pertinent permettant de contredire ceux présentés par la caisse, laquelle démontre ainsi avoir pris en charge des produits et prestations réalisés dans le cadre de l'hospitalisation à domicile et non exclus des forfaits versés à l'établissement de soins, ce qui rend indue la part du forfait correspondant aux dits produits ou prestations déjà payés.
En définitive, le jugement sera infirmé en toutes ses dispositions.
En conséquence, il convient de déclarer la société [6], venant aux droits de la Clinique [7], prise en son établissement d'hospitalisation à domicile ([6]) de [Localité 8], redevable de la somme totale de 47 770,79 euros au titre des produits et prestations inclus au forfait et ayant fait l'objet d'une double facturation en 2016 et de la condamner au paiement de cette somme sur le fondement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.
Sur les frais irrépétibles et les dépens :
Les dispositions relatives aux dépens et à l'application de l'article 700 du code de procédure civile seront infirmées.
La société [6], partie perdante, doit être déboutée de ses demandes au titre de l'article 700 du code de procédure civile et condamnée aux entiers dépens de première instance et de la procédure d'appel.
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PAR CES MOTIFS
La COUR,
Statuant par arrêt contradictoire, prononcé publiquement et par mise à disposition au greffe,
INFIRME le jugement du tribunal de grande instance d'Angers (pôle social) du 26 septembre 2019 en toutes ses dispositions ;
Statuant à nouveau et y ajoutant,
DIT que la société [6], venant aux droits de la Clinique [7], prise en son établissement d'hospitalisation à domicile '[6], est redevable de la somme de 47 770, 79 euros au titre de la notification d'indu faite le 18 décembre 2017 correspondant à des remboursements effectués pour le compte de patients hospitalisés à domicile, pour la période du 1er janvier 2016 au 31 décembre 2016 ;
CONDAMNE en conséquence la société [6], venant aux droits de la Clinique [7], prise en son établissement d'hospitalisation à domicile '[6], à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de Maine-et-Loire la somme de 47 770, 79 euros ;
DÉBOUTE la société [6], venant aux droits de la Clinique [7], prise en son établissement d'hospitalisation à domicile '[6], de ses demandes au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
CONDAMNE la société [6], venant aux droits de la Clinique [7], prise en son établissement d'hospitalisation à domicile '[6] aux entiers dépens de première instance et de la procédure d'appel.
LE GREFFIER, P/ LE PRÉSIDENT empêché,
Viviane BODIN M-C. DELAUBIER