Cour de cassation - 15 février 2018 - 17-14.776

Résumé de la décision

Arguments pertinents

1. Absence de Documents Complémentaires : Le TASS a noté que Mme Y... n'avait pas fourni les documents demandés par la caisse pour compléter son dossier, ce qui était de sa responsabilité (voir jugement du TASS).

2. Communication des Demandes : La caisse avait demandé un certificat médical qui devait être fourni avant l'expiration du délai de 15 jours, et la Cour a observé que même à supposer que Mme Y... n'ait pas reçu cette demande, elle aurait dû être consciente que son dossier était incomplet. La Cour a noté qu'il était "peu vraisemblable" que le médecin n'ait pas informé Mme Y... du courrier reçu.

3. Droit à l'Information : La Cour a conclu que Mme Y... ne pouvait pas reprocher à la CPAM de manquer à son devoir d'information, puisque le courrier envoyé à son médecin avait également été adressé à elle.

Interprétations et citations légales

- Code de la sécurité sociale - Article R 162-52, I, alinéa 3 : Cet article stipule que lorsqu'un acte est soumis à autorisation préalable, le silence de la caisse pendant plus de quinze jours vaut décision d'acceptation. Dans cette affaire, le tribunal a interprété que la demande de renseignements complémentaires interrompait ce délai, ce qui a été critiqué par Mme Y... comme une inversion de la charge de la preuve.

- Code civil - Article 1353 (anciennement 1315) : La Cour a également mis l'accent sur le fait que c'est à l’assurée de prouver que son dossier était complet pour la prise en charge.

- Code de procédure civile - Article 455 : En lien avec le principe général des décisions motivées, la Cour a considéré que le TASS n'avait pas manqué à son obligation de motiver sa décision, contredisant ainsi les accusations de Mme Y... sur des motifs hypothétiques.

La décision affirme ainsi que la démarche de Mme Y... de prétendre à un accord tacite était infondée au vu des manquements dans la soumission de sa demande et des documents justifiant son opération.

CIV. 2

JL

COUR DE CASSATION
______________________

Audience publique du 15 février 2018

Rejet non spécialement motivé

M. X..., conseiller doyen faisant
fonction de président

Décision n° 10109 F

Pourvoi n° N 17-14.776

R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E

_________________________

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
_________________________

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu la décision suivante :

Vu le pourvoi formé par Mme Laurence Y..., domiciliée [...]                                                   ,

contre le jugement rendu le 11 janvier 2017 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Strasbourg, dans le litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Bas-Rhin, dont le siège est [...]                                    ,

défenderesse à la cassation ;

Vu la communication faite au procureur général ;

LA COUR, en l'audience publique du 17 janvier 2018, où étaient présents : M. X..., conseiller doyen faisant fonction de président, M. Z..., conseiller rapporteur, M. Cadiot, conseiller, Mme Szirek, greffier de chambre ;

Vu les observations écrites de la SCP Fabiani, Luc-Thaler et Pinatel, avocat de Mme Y..., de la SCP Foussard et Froger, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie du Bas-Rhin ;

Sur le rapport de M. Z..., conseiller, l'avis de Mme A..., avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Vu l'article 1014 du code de procédure civile ;

Attendu que le moyen de cassation annexé, qui est invoqué à l'encontre de la décision attaquée, n'est manifestement pas de nature à entraîner la cassation ;

Qu'il n'y a donc pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée ;

REJETTE le pourvoi ;

Condamne Mme Y... aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;

Ainsi décidé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du quinze février deux mille dix-huit. MOYEN ANNEXE à la présente décision

Moyen produit par la SCP Fabiani, Luc-Thaler et Pinatel, avocat aux Conseils, pour Mme Y...

Il est fait grief au jugement attaqué d'avoir débouté Mme Y... de sa demande d'annulation de la décision implicite de rejet du 24 mai 2015 et de la décision de la CPAM de refus de prise en charge du 10 avril 2015 ; de condamnation de la CPAM à prendre en charge les frais de l'opération médicale du 9 janvier 2015 ; et de l'avoir déboutée de sa demande subsidiaire tendant à voir juger qu'est responsable la CPAM du Bas-Rhin des dommages subis par Mme Y... ; et en conséquence de condamnation de celle-ci à lui verser 1 858,58 € à titre de dommages et intérêts ;

aux motifs que Mme Y... bénéficiait d'une prise en charge à 100 % au titre d'une affection de longue durée pour syndrome identitaire ; que le 9 janvier 2015, elle a subi une opération de mammoplastie bilatérale dont le remboursement lui a été refusé à défaut d'entente préalable ; qu'elle soutient que la demande d'entente préalable adressée le 2 décembre 2014 par le chirurgien n'ayant pas fait l'objet d'une décision de la caisse, elle peut se prévaloir d'un accord implicite et qu'elle n'a pas reçu le courrier lui demandant des documents complémentaires ; qu'elle produit des protocoles de soins qui sont totalement illisibles et qui ne permettent pas de vérifier quelles opérations étaient visées dans celui-ci ; qu'en tout état de cause, elle ne conteste pas que la mammoplastie était soumise à entente préalable ; que la CPAM du Bas-Rhin justifie du courrier daté du 23 décembre 2014 du service médical demandant à Mme Y... d'adresser un certificat médical cosigné par l'endocrinologue, le chirurgien et le psychiatre qui atteste la suivre depuis au moins deux ans ; que cette lettre a été complétée par le courrier de la caisse du 23 décembre 2014 informant que le médecin ne pouvait pas se prononcer, car il était en attente de renseignements complémentaires ; qu'à supposer même que Mme Y... n'ait pas reçu le courrier du service médical, elle ne pouvait ignorer que le dossier n'était pas complet, car copie du courrier de la caisse a été adressée au Dr B... ; qu'il est peu vraisemblable que ce médecin ne l'a pas informée de la teneur de celui-ci et il appartenait à Mme Y... de contacter la caisse si elle n'avait pas reçu la lettre du service médical ; qu'elle ne peut se prévaloir d'un accord tacite, car la demande de certificat médical a été faite avant l'expiration du délai de 15 jours ; qu'elle ne peut reprocher à la caisse d'avoir manqué à son devoir d'information, car la demande du service médical a été complétée par le courrier de la caisse dont le chirurgien avait été destinataire en copie ; que son licenciement n'est pas la conséquence du refus de prise en charge de l'opération, elle indique elle-même qu'elle a été victime des sarcasmes et provocations de ses collègues à la suite de son changement d'identité ; que dès lors son recours est mal fondé ;

1. alors d'une part que, lorsqu'en application de l'article R 162-52, I, alinéa 3, du code de la sécurité sociale, le remboursement d'un acte est soumis à l'accord préalable de la caisse primaire d'assurance-maladie, le silence gardé pendant plus de quinze jours par cet organisme sur la demande de prise en charge vaut décision d'acceptation ; qu'en jugeant que la caisse avait interrompu ce délai par une demande de certificat complémentaire, que l'assurée contestait avoir reçue, le tribunal des affaires de sécurité sociale a inversé la charge de la preuve et violé l'article 1315, devenu 1353, du code civil, ensemble l'article 9 du code de procédure civile et les dispositions susvisées ;

2. alors d'autre part que les décisions qui ne sont pas motivées sont déclarées nulles, et que des motifs hypothétiques constituent un défaut de motifs ; qu'en jugeant que le chirurgien avait reçu une copie du courrier adressé par la caisse à l'assurée et qu'il était « peu vraisemblable que ce médecin ne l'a pas informée de la teneur de celui-ci », le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'article 455 du code de procédure civile.