COUR D'APPEL
DE
VERSAILLES
Code nac : 88T
Ch.protection sociale 4-7
ARRÊT N°
CONTRADICTOIRE
DU 06 JUIN 2024
N° RG 22/01834 - N° Portalis DBV3-V-B7G-VH7R
AFFAIRE :
CAISSE RÉGIONALE D ASSURANCE MALADIE D ILE DE FRANCE
C/
[E] [C]
Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 11 Avril 2022 par le Pole social du TJ de VERSAILLES
N° RG : 21/01198
Copies exécutoires délivrées à :
CRAMIF
Me Guillaume GUERRIEN
Copies certifiées conformes délivrées à :
CRAMIF
[E] [C]
Association tutélaire des Yvelines
le :
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
LE SIX JUIN DEUX MILLE VINGT QUATRE,
La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre :
CAISSE RÉGIONALE D ASSURANCE MALADIE D ILE DE FRANCE
[Adresse 1]
[Localité 3]
représentée par M. [O] [R], en vertu d'un pouvoir spécial
APPELANTE
Madame [E] [C]
[Adresse 6]
[Localité 5]
Ayant pour tuteur l'association tutélaire des Yvelines
[Adresse 2]
[Localité 4]
représentée par Me Guillaume GUERRIEN, avocat au barreau de VERSAILLES, vestiaire : 641
INTIMÉE
Composition de la cour :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 27 Mars 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Laëtitia DARDELET, Conseillère chargée d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente,
Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseillère,
Madame Laëtitia DARDELET, Conseillère,
Greffière, lors des débats : Madame Zoé AJASSE,
EXPOSÉ DU LITIGE
Mme [E] [C] (la requérante), sous tutelle, bénéficie d'une pension d'invalidité de 2ème catégorie depuis le 1er mai 2006, pension versée par la caisse régionale d'assurance maladie d'Ile-de-France (la CRAMIF).
Le 30 juin 2020, la requérante a sollicité le bénéfice de la pension d'invalidité de 3ème catégorie.
Le 19 février 2021, la CRAMIF a entendu maintenir pour la requérante le bénéfice d'une pension de 2ème catégorie et le 26 août 2021, la commission de recours amiable (CRA) a confirmé cette décision.
La requérante a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles, qui, par jugement du 11 avril 2022 a :
- déclaré recevable le recours de la requérante et bien fondé,
- infirmé la décision du 19 février 2021 de la CRAMIF tout comme celle du 26 août 2021 de la CRA,
- attribue à la requérante la pension d'invalidité de 3ème catégorie à compter du 30 juin 2020,
- condamne la CRAMIF au paiement de la somme de 700 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux dépens.
La CRAMIF a relevé appel de cette décision. Les parties ont été convoquées à l'audience du 27 mars 2024.
Par conclusions écrites, déposées à l'audience par le biais de son représentant, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens et celui plus complet des prétentions, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la CRAMIF demande à la cour :
- d'infirmer le jugement déféré ;
- de confirmer la décision du 19 février 2021,
- condamner la requérante à régler les arrérages de 3ème catégorie indûment versés depuis le 30 juin 2020.
Par conclusions écrites, déposées à l'audience par le biais de son conseil auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens et celui plus complet des prétentions, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la requérante demande à la cour de confirmer le jugement entrepris et subsidiairement, d'ordonner une expertise médicale.
Les parties sollicitent leurs condamnations réciproques sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
MOTIFS DE LA DÉCISION
Aux termes de l'article L. 341-1 du code de la sécurité sociale, l'assuré a droit à une pension d'invalidité lorsqu'il présente une invalidité réduisant aux deux tiers sa capacité de travail ou de gain, c'est-à-dire le mettant hors d'état de se procurer un salaire supérieur à une fraction de la rémunération soumise à cotisations et contributions sociales qu'il percevait dans la profession qu'il exerçait avant la date de l'interruption de travail suivie d'invalidité ou la date de la constatation médicale de l'invalidité.
En vue de la détermination du montant de la pension, les invalides sont classés comme suit :
1°) invalides capables d'exercer une activité rémunérée ;
2°) invalides absolument incapables d'exercer une profession quelconque ;
3°) invalides qui, étant absolument incapables d'exercer une profession, sont, en outre, dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.
La CRAMIF fait valoir que l'état de santé de la requérante s'est aggravé après la demande en réévaluation en 3ème catégorie et qu'elle verse essentiellement des documents médicaux postérieurs au 30 juin 2020.
Concernant la nécessité de l'aide d'une tierce personne, l'organisme souligne l'interprétation stricte que la cour doit en avoir et précise qu'il ressort du questionnaire qui a été soumis au médecin, que seuls trois critères sur onze sont remplis. Selon elle, la requérante doit ne pas pouvoir assurer seule, de 'manière absolue', 'l'ensemble' des actes ordinaires de la vie.
La requérante estime quant à elle, qu'elle ne peut travailler et qu'elle a besoin d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie, notamment se laver, s'habiller seule, s'agissant donc d'une aide totale, et que ces mêmes actes ne peuvent être faits sans stimulation, en tout état de cause. Elle ajoute que ses troubles psychiques constituent un danger pour sa vie et celle d'autrui.
*
Le présent litige porte sur le bénéfice de la pension d'invalidité de 3ème catégorie, et donc sur la question de savoir si la situation de la requérante remplit les critères nécessaires, à la date du 30 juin 2020, soit l''incapacité absolue d'exercer une profession quelconque' ainsi que l''obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.'
Le premier critère n'est pas contesté par les parties. Seul le second l'est.
En l'espèce, sur le plan médical, la requérante, âgée de 54 ans au moment de la requête, souffre de problèmes somatiques et psychiatriques, avec anhédonie (perte de capacité à ressentir le plaisir), aboulie (diminution pathologique de la volonté) et un ralentissement psychomoteur, selon le Dr [K], médecin généraliste et phlébologue (certificat du 12 juin 2020).
La commission médicale de recours amiable, tout comme la CRAMIF, ont estimé que la requérante n'était pas dans la nécessité d'avoir recours à une tierce personne pour les actes ordinaires de la vie, se fondant notamment sur le questionnaire rempli par le médecin traitant de celle-ci, le 21 février 2022. En effet, ils estiment que seules certaines fonctions, au sein des actes ordinaires de la vie, ne peuvent être réalisés par la requérante.
Cela étant, il convient d'analyser toutes les pièces du dossier, contemporaines de la date de la demande de la requérante, ou qui se rapportent à la période de la demande, pour apprécier son niveau de dépendance.
S'agissant de la période recherchée, la requérante verse deux certificats médicaux du Dr [K], du 12 juin 2020 et du Dr [W] du 18 juin 2020, qui font état de ce qu'elle ne peut pas travailler, ce qui n'est pas contesté. Cependant, aucun d'eux n'évoque le recours à l'assistance d'une tierce personne pour l'aider dans les actes ordinaires de la vie.
À la lecture de l'ensemble des pièces, aucun autre document n'établit la dépendance de la requérante, antérieure à la date de la demande.
Il convient, à ce sujet, de souligner que très peu de temps après la demande, la requérante a subi un AVC, en août 2020, événement qui a nécessité pour elle, à partir de ce moment-là, l'aide de tierces personnes à son domicile.
Cependant, à ce stade, la demande devant s'apprécier à la date du 30 juin 2020, il convient de constater que la requérante n'avait pas l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie et donc, de dire qu'elle ne pouvait pas bénéficier de la pension d'invalidité de catégorie 3 à cette date.
De ces éléments, aucun ne justifie à ce stade que soit ordonnée une expertise médicale.
Par conséquent, le jugement sera infirmé dans toutes ses dispositions. La demande de Mme [E] [C] en versement de la pension d'invalidité de 3ème catégorie sera rejetée.
En équité, les demandes des parties sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile seront rejetées.
La requérante, qui succombe, sera condamnée aux dépens de première instance et d'appel.
PAR CES MOTIFS
La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement, par arrêt contradictoire et par mise à disposition au greffe,
INFIRME le jugement en toutes ses dispositions sauf en ce qu'il a déclaré le recours recevable ;
Statuant de nouveau,
Rejette la demande de Mme [E] [C] en versement de la pension d'invalidité de 3ème catégorie ;
Rejette la demande d'expertise médicale ;
En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes de Mme [E] [C] et de la caisse régionale d'assurance maladie d'Ile-de-France ;
Condamne Mme [E] [C] aux dépens en première instance et en appel ;
Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
Signé par Madame Laëtitia DARDELET, conseillère, pour Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente empêchée, et par Madame Juliette DUPONT, Greffière, à laquelle le magistrat signataire a rendu la minute.
La Greffière P/La Présidente empêchée