ARRET
N° 897
[O]
C/
CPAM DES FLANDRES
COUR D'APPEL D'AMIENS
2EME PROTECTION SOCIALE
ARRET DU 10 NOVEMBRE 2022
N° RG 21/02377 - N° Portalis DBV4-V-B7F-IC2O - N° registre 1ère instance : 19/03683
JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE EN DATE DU 24 mars 2021
PARTIES EN CAUSE :
APPELANT
Monsieur [M] [O]
[Adresse 3]
[Localité 1]
Représenté et plaidant par Me Nathalie PELLETIER de la SCP JOLY - PELLETIER, avocat au barreau de DUNKERQUE
ET :
INTIMEE
La CPAM DES FLANDRES agissant poursuites et diligences de son représentant légal pour ce domicilié en cette qualité audit siège
[Adresse 4]
[Adresse 4]
[Localité 2]
Représentée et plaidant par Mme [V] [F], dûment mandatée
DEBATS :
A l'audience publique du 19 Mai 2022 devant Mme Elisabeth WABLE, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 10 Novembre 2022.
GREFFIER LORS DES DEBATS : Mme Blanche THARAUD
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :
Mme Elisabeth WABLE en a rendu compte à la Cour composée en outre de :
Mme Elisabeth WABLE, Président,
Mme Graziella HAUDUIN, Président,
et Monsieur Renaud DELOFFRE, Conseiller,
qui en ont délibéré conformément à la loi.
PRONONCE :
Le 10 Novembre 2022, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Elisabeth WABLE, Président a signé la minute avec Mme Mélanie MAUCLERE, Greffier placé.
DECISION
Vu le jugement rendu le 24 mars 2021 par lequel le Pôle social du tribunal judiciaire de Lille, statuant dans le litige opposant M. [M] [O] à la caisse primaire d'assurance maladie des Flandres (ci-après la CPAM), a':
- débouté M. [M] [O] de son recours contre la décision de rejet de la commission de recours amiable confirmant le refus de prise en charge de ses soins programmés en Belgique,
- condamné M. [O] aux entiers dépens.
Vu la notification du jugement à M. [M] [O] le 13 avril 2021 et l'appel relevé par celui-ci le 29 avril 2021.
Vu les conclusions visées par le greffe le 19 mai 2022 , soutenues oralement lors de l'audience, par lesquelles M. [O] prie la cour de':
- infirmer le jugement entrepris,
- statuer à nouveau et accueillir son recours,
- débouter la CPAM des Flandres de toutes ses demandes, fins et conclusions,
- dire que les soins administrés en Belgique seront intégralement pris en charge par la CPAM des Flandres, soit la somme de 8947,65 euros,
Subsidiairement :
- ordonner une nouvelle expertise médicale pour dire si un traitement identique ou de même degré d'efficacité est disponible en France,
En tout état de cause,
- condamner la CPAM des Flandres au paiement de la somme de 2000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'en tous les dépens de première instance et d'appel,
Vu les conclusions visées par le greffe le 19 mai 2022, soutenues oralement lors de l'audience, par lesquelles la CPAM des Flandres prie la cour de':
- confirmer le jugement entrepris,
- confirmer la décision de refus de prise en charge des soins programmés en Belgique,
- rejeter toutes les demandes de M. [O],
- condamner M. [O] aux entiers dépens dont les frais d'expertise si un expert devait être désigné.
SUR CE, LA COUR,
Monsieur [M] [O] a formé en date du 26 avril 2018 auprès de la CPAM des Flandres une demande d'accord préalable concernant des soins programmés en Belgique pour une prostatectomie rétropubienne avec hospitalisation du 22 au 28 mai 2018, pour un montant total de 8947,65 euros.
Le médecin conseil de la caisse primaire a émis un avis défavorable à la prise en charge de ces frais au motif qu'un traitement identique ou de même degré d'efficacité était disponible en France dans un délai opportun.
Par courrier en date du 16 mai 2018, la CPAM des Flandres a dans ces circonstances notifié à M. [O] un refus de prise en charge des soins et frais en cause.
Contestant cette décision, M. [O] a sollicité une expertise médicale technique en vertu de l'article L 141-1 du code de la sécurité sociale, laquelle a été effectuée par le docteur [L] [J] le 12 décembre 2018.
Au terme de son rapport, l'expert désigné a indiqué que les soins prodigués à l'étranger auraient pu être pratiqués en France, et qu'il existait, pour la pathologie concernée par la demande de soins programmés à l'étranger, un traitement identique ou de même degré d'efficacité en France.
Par courrier en date du 15 mai 2019, la CPAM des Flandres a notifié un refus de prise en charge à M. [O]. s'agissant des soins en cause.
Contestant cette décision, M. [O] a saisi la commission de recours amiable, qui a rejeté sa requête, puis le Pôle social du tribunal judiciaire de Lille, lequel, par jugement dont appel, a également rejeté ses demandes.
M. [O] conclut à l'infirmation du jugement déféré et à titre principal à la prise en charge des soins litigieux.
Il expose qu'après avoir fait l'objet d'un diagnostic de cancer de la prostate, il s'est orienté vers le docteur [S], exerçant à l'époque près de [Localité 7], avec lequel il a tissé une relation de confiance.
Il précise qu' ayant appris que ce dernier avait quitté la France pour s'établir en Belgique et n'ayant été adressé à aucun autre chirurgien ayant les mêmes références, il a décidé de se faire opérer par ce médecin en Belgique.
Il produit divers avis médicaux lesquels font état de la pratique et des résultats du docteur [S] dans la réalisation d'une prostatectomie, justifiant selon lui le choix de ce chirurgien.
Il estime que le rapport du docteur [J] est succinct, non documenté et que les affirmations de celui-ci sont contestables.
Il produit un mail du docteur [S], en date du 20 septembre 2021, dans lequel praticien explique que les stages qu'il animait pour faire découvrir sa technique opératoire n'avaient pas pour objectif de former les chirurgiens mais seulement de leur faire découvrir cette technique.
A titre subsidiaire, Monsieur [M] [O] sollicite la mise en oeuvre d'une expertise médicale à l'effet de déterminer si un traitement identique ou de même degré d'efficacité est disponible en France.
La CPAM des Flandres conclut à la confirmation du jugement déféré.
Elle indique que la prostatectomie totale rétropubienne est une opération qui existe en France, que pour s'en convaincre il suffit de se rendre sur le site de l'Association [5] et qu'au surplus, la législation ne prévoit pas que les soins programmés à l'étranger puissent être pris en charge si un spécialiste, établi à l'étranger, utilise une technique ayant de très bons résultats.
Elle souligne que contrairement à ce que prétend Monsieur [M] [O], le site internet de l'hôpital de [Localité 6] montre qu'il pratique la prostatectomie rétropubienne à ciel ouvert selon la technique du docteur [S], de sorte que l'opération dont a bénéficié Monsieur [M] [O] en Belgique aurait pu être effectuée en France avec la technique qu'il souhaitait.
S'agissant de l'expertise médicale sollicitée à titre subsidiaire par M. [O], elle fait valoir qu'aucun argument de celui-ci n'est susceptible de remettre en cause les analyses concordantes du médecin conseil et du médecin expert.
Conformément à l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s'agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent.
Sur la prise en charge de frais et soins dispensés en Belgique à M. [O]':
Aux termes de l'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale, applicable aux soins hospitaliers programmés dans un pays de l'Union européenne': « I. Les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins':
1°) Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit'; ou
2°) Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux (').
II. L'autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :
1°) La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;
2°) Ces soins sont appropriés à l'état de santé du patient ;
3°) Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection.'
L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l'intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l'institution de l'Etat de résidence. En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée.
Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin-conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code. »
En l'espèce, il ressort de l'expertise médicale réalisée par le docteur [J] que': «'toutes les régions françaises ont maintenant des équipes performantes et entraînées capable d'offrir des garanties de résultat identiques à celles mentionnées dans la publication du docteur [S]'» et que «'de nombreuses équipes françaises et chirurgiens exerçant sur le territoire national offrent à ce jour la possibilité d'un traitement chirurgical de cette pathologie dans des conditions techniques et avec des résultats comparables à ceux du Docteur [S], voire même avec des techniques rendant l'intervention moins lourde pour le patient'».
Les avis médicaux et expertises relatifs à la technique du docteur [S] produits par l'appelant, ainsi que le mail du docteur [S] en date du 20 septembre 2021, ne permettent pas de remettre en cause les conclusions claires et argumentées du docteur [J], à savoir l'existence d'un traitement en France dans des conditions identiques et avec des résultats comparables, mais font état seulement de la technicité du docteur [S] et de ses bons résultats.
Or, la particularité d'une technique chirurgicale et ses bons résultats ne peuvent, à eux seuls, justifier d'un remboursement de soins effectués à l'étranger dès lors qu'un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité pouvait être obtenu en France, dans un délai acceptable, ce qui est le cas en l'espèce.
Il ressort à cet égard des pièces versées par la caisse primaire que le centre hospitalier de [Localité 6] pratique en effet la technique de la'«'prostatectomie rétro pubienne à ciel ouvert'» selon la technique du docteur [G] [S].
Il s'ensuit qu'il n'est pas établi qu'un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne pouvait pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel de l'appelant et de l'évolution probable de son affection.
Par voie de conséquence, la cour, par confirmation du jugement déféré, déboutera M. [O] de ses demandes, sans qu'il soit justifié d'ordonner une nouvelle expertise.
Sur l'article 700 du code de procédure civile :
Il ne paraît pas inéquitable que M. [O] garde la charge de ses frais irrépétibles.
Sa demande faite sur ce fondement sera rejetée.
* Sur les dépens :
Conformément à l'article 696 du code de procédure civile, M. [O], partie succombante, sera condamnée aux entiers dépens de l'instance.
PAR CES MOTIFS
LA COUR, statuant par arrêt contradictoire, rendu en audience publique et mis à disposition des parties au greffe,
CONFIRME le jugement entrepris ;
Y AJOUTANT,
DEBOUTE M. [M] [O] de ses demandes contraires ;
CONDAMNE M. [M] [O] aux dépens de l'instance,
REJETTE la demande formulée par M. [M] [O] au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
Le Greffier, Le Président,